PENGELOLAAN CYTOMEGALO VIRUS (CMV)

Soebagyo Loehoeri
Bagian/ SMF llmu Penyaftit Datarn, Fakultas Kedokteran UGM/RSUP Dr. Sardjito
yooyakarta

At strak
Virus Cytomegalo adalah salah satu anggota dari herpes virinae beta. Set yans
terinfeksi virus Cyt.rrnegalo mernbesar lcytomeaalia), memperlihatkan inktusiones
intranuklear. Setelah infeksi, virus tak pernah dapat dieliminasi, dan mungkin menjaga
latensi di banyak,aringan hospes. Virus Cytomegalo 1CN,4V) terdapat di seluruh penjuru
dunia, lebih lebih di neqara negara yang sedang berkembang dan di daerah denqan kondisi
sosial ekonomi yang rendah. Beberapa penderita yang mendapatkan infeksi CMV setetah
lahir, mengalami gejala sepe.ti suatu sindroma mononucleosis dengan demam
berk€panjangan dan sualu hepatitis ringan. Seseorang terinfeksi, virus tetap hidup, tetapr
umLrmnya dalam keaclaan "dormant" di dalam tubuh penderita.
CMV harus dicurigai bila seseorang penderital
mempunyai gejala infeks' mononukleosis tetapi punya hasil tes negatif unruk
mononukleosis dan virus Epstein Barr, atau
memperlhatkan tanda hepalitis, tetapi tes yanq neqatif untuk hepatitis A, B
dan C
nilai kadar antrbodi lgM yanq bermakna
nilai krdar antibodi lgG yang menrngkat empat kali pa.la evaluasr berikutnya,
menunjukk.n adanya i feksi CMV aktlf
kuJtur yang posilif CMV dari rrrin, usapan tenggorok atau sampel iaringan
lnfeksi CMV prevalensinya lebih banyak dalam populasi dengan resiko terinfeksi HIV atau
daya tahan tubuh yang rendah (imunokompromi); hampir mendeteksi 75% pengguna obat
suntikan dan lebih dari 9O% laki laki homoseks yang terinfeksi HIV telah terdeteksi antibodi
lgc dari CMV (Jacks JB., e.a/., 1ga8)..

Khorioretinitis paling sering terjadi pada penderita dengan jumlah CD4 limiosrt
dibawah 5o/nrnl'dan berianggung iawab atas 80 sampai 90o/o peoyakit CMV
pada penderita AIDS (Jacobson MA., el ai., 1988).
EntFrocoliris l-NlV tcrljrdi 5 sampai 10% penderita AIDS dengan iumlah limfosir
CD4 drbawi\ 50 1,m'(Meselman MS., eral., 1985).
Esofagitis srmtomatik yang terdeteksi secara endoskopi yang telah dipastikan
adanya invasi oleh CMV, sanciclovir dan foscarnet sebagai obat pilihan
menunjukkan kenranjuran yang sama (Blansshard C.. ea a/., 1995).
Pneunronitis dengan CMV sebagai penyebab, penderita mengeluh sesak nafas,
.lispnoe dan i)atuk k€ring nonproduktif, toraks foto gambaran infiltrat interstisiel

161
 yanq diflrs. Pengobatan ann CMV s{rsudah nrengeklLrsikan patoqen yang iarn
(Slrepp DN., er a/., 1945).
Sirrlroma neurologis discbabkan oleh Cl,4V p6da Dendeflta AIDS adatah
radikulopaii. rlrtandai .a!a sakit pada Ekstrimitas bawah dan kelemahan,
spastisila!, aretieksi, retensi uin dan hipoeslesiar{Meller RG., cr a/., 1S90).
Ensefalilis slb akul hubunganryB.jeng?n rsolasi CMV darj jarin3an or.k alaU
cairan serehrostirrnl lelah dilaporkan (llawley DA., c.al, 1988t.

Pengobatan Penyak!t cMv

Ganciclovir (Cyt{rveoe, DMPG), suntu nucleosida asiklik anab!1 cJari guanill adalah suat!
i.rhibitor dari replikasi CMV !r vitro (Crurnpacker, 1996). Untuk terapi ;nduksi, 5 nrm/KtsB
pcmberian LV dur knll sihari selarna 2 sampai :l miriggu aliLr 3 .tlh.ri per oral, lenrvata
U:r,! rLlo/r pF ," ,l ,r'\,l, ril ' d,'t Fr!l.l,r.
Foscarnet adalah srrntu nfalo{:l olro{osla1 dcngan oktivilas rn vitro terhadap semua vrrur
h()rpes rranusia sepeni h;tinya HIV (Christ P., Cl'ssold SP-, 1991). Untuk induksi tcrapi 90
nlg/KBB dlberikan se.i.r. LV ijonltnn pomr'3 infus dalam waitu 1 jam den$an NaCl 1 liter
dua kaii sel)ari Lrirtuk 2 sn,,irr:ri :l rriril!l.r. Ie.apr pemeliharaan foscarnei (90 sa 4rai i2{J
nrg/KBB) diberrkan iebih (1rr 2 jiri densan 1 liter NaCl O,3% sekali setrari secara lV
(-,acobson MA , et at ,199/\1.

Kombinasi secara L V Canciclovir dan Foscarvet"

Ter.pi konrbinnsi (5 nrolKBn/hari Ganciclovir dan 90 mtr/KBa/hari tus{rarncr) adalah
superior .lalnnr nrerralha'nt)nt proqrcsivitas retiniras terhadat baik garicr;rovir saja {lO
m!/KBB/lrari .tta! fo:icarnel s?j. (12O mg/KBB/hari).
Cidofovir lVilirr(le) ndal.rh sLratu analog nucleotid dengan suatu waktu p.roh intra:r.iluler
yang berkepnnjrri.Jall dan aktivitas yan.-l poten terhadap suani herDesvlfl,s yang
be.spektrum luas, ternrasuk CMV (De Clercq E., e.a/. 1986) pemherian secara L V., terapi
n(jLrksr 5 mgl(BB sekrl senr nlj!tu untuk 2 min.rgu drikut' t{rrapi perneliharaan dencJan 5
mg/KBS iiap 2 mingg r. Pada hari tiap infus, penderita harus amlril 4 ! probenecid peroral
menurunkan ambilan iJrnjal dari cnjotovir.
Resisrcnsi gnnciclovir seringkali ditandal mutasi dalam gena LJL 97, y:n1q rengkoda
kinase viral yans nrengnktivasi ganciclovir ke monofosfat (Sulvian V., r.a/., 1992). Sebng:ri
hasil, keb;]nyaknn slr:ji CMV yan{l resisten terhadap qanciclovlr tetap srseplibel unlok
untuk kedua los':rrnel .hn,:id.rtovir, yanll tak memerlukan aktivasi viral.

Pendahuluan
Cytomegalo vius (CMV) adalah salah satu anggola dari herpesvirinae beta,
suatu subfarrrili dari h{)rl)csviridae. Herpesvirinae beta bertendensi mempunyai
suatu kelo'llpok hosfres yallg relatif terbatas, lingkaran pertumbLrharr yang pcirjang,
dan penyebaran yanll larr)bat didalam k ltur sel. Sel yang lerinfeksi CMV rnembesar
lcytonegali), rne rperlihatkan inklLrsiones inlranuklear. Setelah infeksi, vir$s tak
pernah dapat dieli'r)inasi, dan mungkin meniaga latensi di banyak jarinqan hospes.
Reaktivasi virLrs pacla penderita imunokompromi berpenga(ih secara berrnakna.
CMV terdapat diseluruh penjunr dunia, lebih lebih lagi di negara negara yang
sedang berkembang dan di daerah dengan konc,isi sosial ekcnorni Vang reirdah.
Kebanyakan orang sclrat yang nrendapatkan CMV setelah Iahir ada beberapa gejala
dan sebagai al(ibatnya nrasa sehatnya tak lama. Bcberapa penderita dcngan
rrrenqalami qeiala seperti suallr s;ndroma mononucleosis dengan demam yanll
berkepanjangan, dan sUalu lrepatitis ringan. Seseorang sekali terinfeksi, vinrs tetap
hidup, ietapi LrJrLrmnva dalam keadaar "donDant" didalam tubuh penderita. .iaranq
<Z

hal ini penyakitnya kambuh kembali kecuali sistem imun penderita tertekan
karena
suatu pengobatan dengan obat atau suatu penyakit. Oleh karena itu. untrik
mayoritas individu yang maha luas, infeksi CMV tidaklah merupakan problem yang

Walaupun denrikian, infeksi CMV adalah nyata nyata penting terhaclap

kelompok yang beresiko tinggi. Kelompok besar yang perlu perhatian: "
1. Resiko infeksi terhadap janin yang masih dalam kanclungan.
2. Resiko infeksi terlladap orang yanE bekerja denqan anak anak.
3. Resiko infeksi terhadap orang dengan ifiunokompromi, maksudnya
resrpren
transplantas, organ, dan penderita yang teranfeksi l{lV.

Permulaan in{eksi, umumnya tanpa geiala, disertai suatu infeksi yang

lama tak
terlihat nyata adanya virrJs yang tinggal di dalam sel tanpa rnenyebabkan_kerusakan
yang dapat terdeleksi atatl sakit secara klinis. Meskipun
{aktor untuk menqonlrol
latensi dan reakrivasi tidaklah diketahui secara sempurna, gangouan
sistem imun
tubuh karena pengobatan atau penyakit dapat menyebabkan reakiiuasi vir.,"
secara

lnfeksi virus CMV mungkin tercurah kedalam cairan tutruh pada seseorang
awal
terinfeksi, dan kebanyakan ditemukan dalam urin, darah, saliva, air mata,
semen
dan air susu dari buah dada. pe'epasan virus mungkin te.jadi secara intermiten,
tanpa suatu gejala yang terdeteksi, dan tanpa menyebabkan gejala. Kontak
dengan
penderita suntber CMV secara dekat dan lama biasanya diperlukan
datam
mendapatkan infeksi.

Transmisi/pencegahan
Cara penularan dari CMV dari seseo.ang ke orang lain tjdak diketahui
sepenuhnya. lnfeksi kelihalannya memerlukan kontak yang dekal dan intim dengan
seseorang yang mengekresikan virus dalam salivanya. urin atau cairan tubuh
Iainnya. lnfeksi CMV dapat ditularkan lewat hubungan sex, dapat juga lewat
air
susu, tranfusi darah dan transplantasi organ. Transmisi dari virus sering kati
dapat
dicegah, karena hal ini sering kali ditularkan lewat cairan tubuh terinf;ksi
kontak
langsung dengan tangan dan kemudian terserap melalui hidung dan
mulut dari
seseorang yang rentan. Oleh karena itu perlu hati hati dan waspada bila menangani
anak'anak termasuk popoknya. Mencuci tangan cukup elektif menghilangkan virus
dari tangan (Cente6 for disease c.ontrol and preventior, March 9, 1995).

Keadaan lnteksi CMV yang Dapat Menimbulkan

Suatu Masalah

Kehamilan
Kejadian infeksi CMV primer pada wanita hamil di Amerj(a Serjkar berkisar t yo
sampai 3olo. Wanita hamil sehat tidaklah pada resiko khusus untuk penyakit inteksi
CMV. Bila terinfeksi CMV kebanyakan wanita tak ada gejala ctan sangatlah jarang
seperti sLlatu penyakit mononukleosis. Hal ini janin yang belum lahir
berkembangnya munqkin pada resjko penVakit CMV kongenital. CMV tetap
merupakan penyebab terpentinq infeksi virus kongenital di Amerika Serikat {dalam
 arti dari kelahira'r). Untuk bnyj yrng terinfeksi ojeh ibu mereka sehclrm
masalah potensial yang ada:
1. lnfel(sj Limum ft tDEkin terjadi pada bayi, dan gejala mungkjn berkisar dari
pembesaran heper yar)g moderat dan lien (dengan ikterik) sampai sakit yang
fatal. Dengan terapi suportit kebanyakan bayi dengan penyakit CMV
biasanya hidup. Meskipun demikian. dara 804/o sampai 9oo/o akan mendapat
kan komplikasi dalarn beberapa tahun perlama hidup termasuk pendengaran
yang hilang, penqlihatan yenq terganqgu, dan berbaqai deraiat retardasi
rnental.
2. Bayi lain 5% sampai l0o/o yang lerinfeksi tetapi tanpa gejala pada kelahtran
nya akan menqikufi pLrnva variasi derajat pendenqarannya dan menlal alau
problem kocrdir13sa

ini nluncul hampir semata-mata berhubungan dengan

BaqaimanapL,n, .esil(o
!4/anita vang sebelumnyr' be!ltm terjnfeksi cN4v dan vang banr tcfinfeksi
pertamakalinya dengan virus selama keharnilan. Bahkan pada kasus ini, dua pertiqa
dari bayi tidak akan ter,n{eksi, dan hanya 1O70 sampai 15% dari sisa sepertiganya
akan mempunyai ilejala pada waktu kelahiran. Ke!ihatannya menjadi resiko
terinfeksi sedikitrrya 6 bulan sebelurn konsepsi. Untuk.kelompok ini, yang membuat
50% sampai 8oo/o wanita remaja, derajat kelahiran baru terinfeksi CMV l9; dan
bayi ini kelihatannya tidak sakil secara bsrmakna atau ada kelainan.
Virus dapat juga ditransmisikan ke bayi sewaklu melahirkan dari kontak dengan
sekresi genital atau kemrrdian lewat air susu ibu, baqaimanapun anfeksi ini
umLrmnva ha5il atau tanpa sakit l(linis pada bayi.

Diagnosis lnfeksi CMV

Kebanyakan;nfeksi dengan CMV ndalah bukan diagnosrs karena vtrus umum
nya menghasilkan sedikit, bila ada, simtom dan. cenderung reakfifast intermiien
tanpa gejala. Bagaintanap n seseoranq yang telah terinfeksi denqan .CMV
berkembang antibodi tcrhadap virus, dan antibodi ini tetap ada dalam lubuh untuk
serrmur hidup dari individu tersebut.
Sejunrlah tes lab(Jratoriurn yang mendeteksi antibodi ini terhadap CMV telah
berl(embang untLrk nleneirtukan bilamana infeksi telah terjadi dan sangal luas
fasilitas laboraloriurn secara komersial didapat_ Tambahan pula, virus dapat dibiak
kan dari sampel urin, llsapan te ggorok, dan sampel jarinEan untuk menentukan
anfeksi aktiv.

CMV harus dicurigai bila seorang penderita:

. Mempunvai gejala infeksa mononukleosis dan virus Epsaelr Barr, atau
. Mernperlihaikan tanda hepatitis, tetapi tes yang negatit unluk hepatitis A,
B dan C.

Sebagai hasil diagnostik terbaik, tes laboratorium untuk antibodi CMV harus di
lakLrkan dengan menggunal(an sepasang sampel serum. Satu sarnpel darah
seharLrsnya dianrbil lerhadap CMV yang dicuriga;, dan satu lainnya diambil dalam 2
minggu- Suatu kultLrr virurs dapal dilakukan setizip waktu penderita yang srnlto
matik.

164
 Tes Serologis
Elisa adalah tes serologis yang umum terbanyak mudah didapat unlLrk
mengukur antibodi terhadap CMV. Hasilnya dapat ditentukan bila inleksi akut,
sebelum inJeksi, atau didapat secara pasit antibodi maternal pada seorang bayi
yang ada. Tes lain ternrasuk beberapa ,'fluorcscence assays,', hemaglLrtinasi
ind,rek
dan, lateks aglutinasi.
Suatu tehnik Elissa untuk spesifik lgM CMV didapat, tetapi mungkin memberikan
hasil 'false-positive ' kecuali langkah telah diambil faktor reumatoid atau
kebanyakan antibodi lgc sebelum sampel serum di tes.
Karena spesifik lgM CMV mungkin dihasilkan dalam kadar yang rendah pada infeksi
CMV reaktivas;, hal ini ada tidaklah sela'u indikasi infeksi primer. Hanya virLts yang
ditemukan dari suatu organ target. seperti paru, memberikan bukti yang tidak
meragukan bahwa alur penyakil disebabkan oleh inteksi CMV yang didapai. Bila tes
serologi deteksi titer tinggi dari lgc atau positiv, hasil ifii tidak secara otomatts
diinterpretasikan bahwa ;nteksi CMV secara aktif ada. Bagaimanapun, bila tes
antibodi sepasang sampel serum menunjukkan suatu kenaikan empat kali pada lgG
antibodi dan suatu kadar antibodi lgM yang bermakna, berartl seta.a 3oolo minimal
nilai lgc, atau virus dikultur dari suatu urin atau usapan tenggorok, penemuan
menunjukkan adanya infeksi CMV aktil yang ada.

Terapi Penyakit Cytomegalo Virus

Virrs Cytomegalo adalah suatu penyebab penyakit oportunistik yang urnumnya
patogen diantara individu dengan daya tahan tubuh yang menurun dalam hal ini the
Human lmmunodeficiency Virus (HlV) dan sering kali hasil dalam "end organ
d/sease' retinitis, colotis dan ense{alitis dan beberapa modal terapi baru untuk
menangani penyakit CMV tersedia banyak terapi yang layak dicermati dan dapat
dimanlaatkan dengan sebaik batknya.
lnfeksi CMV prevalensinya lebih banyak dalam populasi dengan resako ter,nfeksi
HIV; hampir mendekati 75olo pengguna obat suntikan dan lebih dari 9Oo/o laki,taki
homoseks yang rerinfeksi HIV te'ah terdeteksi antibodi tgG dari CMV (Jacks JB., et
a/., 198B). Derajat prevalensi tebih tinggi diantara laki taki homoseks korelasi
dengan resiko yang meningkat akan terinteksi sehubungan sebagai penerima
hubungan seks peranal- Tarnbahan, derajat prevalensi yang tinggi dan antibodi IgM
CMV seropositif yang s dah lama dari laki,laki homoseks, diduga kelompok ini
sering terinfeksi ulang dengan Etrain eksogen CMV yang berbeda {kemungkinan
reinjeksi) (Drew WL., 1984).

Patotisiologi
Penderita dengan AIDS, hilangnya fungsi imun secara progresif, pada penderita
yang utama hilangnVa mecliate sel imunitas, mutai munc!jlnya replikasi CMV secara
aklil; ekresi CMV asinltorrratik didalam urin dapat terdeteksi mendekati 5Oyo
individu vang terinfFksr lltV dcngan suatu jumtah limfosit CD4 kurang dari 1OO
sel/mm" (Maccregor RR., et al-, 1995). Episode viremia dapat luga terjacji sebentar
dan berlalu (Gema G., eaal., 1990). WalaLlpun virem;a secara klinis yang signifikan
tidak jelas, kemungkinan suatu episode hasil penyebaran CMV ke orqan lain
 penernpatan stadium penyakil berikut pada
{misalnya ke reiina), 'lenllan demikian
bukl'
organ terakhir. Pa.la aut('psi, lebih claari 90% penderita AIDS mempunyai
penyebaran inlcksi Clu4V {Rcichert CM , cl a/, 1983)
(ter\gatt "inchtisian bodie'
lnfeksi CMV Rrcrrqh;jsilkan :iel atipikTl yarr!J be:tar
intranLrklear darr intrtrsilolla:nr3. Sr:l ini dLla atau empat
kali sel norFril d'n
gambaran seperti burung hantu
mempunyai nrlkleL's yin{l ekscnirik menrberikan
dcrl'qan
Transrnisi flL,lr-r {lari sPI sGl rllr:n.Jlr.lJriikatl iarin!}an nekrosis sehubungarl
intlamas; valig rror rs|csif il{

Manilesrasi klirlis
Khorioretiniiis
Khoriorctinilin palii,(1 !;eiirrq l{rrin.li pacla penderita iumlah CDa limtosit
ditrawalr
5O/nrm3 darr b(tlangqtrrlti jar^jrb et's B0 sampai 9006
penyakit CMV pada

fuuanrlro frtos l.lacoitr;,,ir tulA-, ea a/. 19BB)

Retinitis CMV dapat rrrLrncrjl seba!lai
laltun
pener,lu trertarlrn kiii;rr-c AlDS, letapi seringkali teriadi betlerapa btrlan alarr
yang tinrb'rl terrnasuk penurrrnan
,er"l..,h .li"g,,o.i. Aliili (lil.,)Eal(kan Gejala u$1um
perrglitrat:ln, p{)'sel)si y-rrral kabrrr, atarr iapangan pandang
yang hilang Saringan
sec;a pelneriksa.rr optallnologi tak langsung dari penderita den'i3n crratrr
retinitis asilrrto )atik'
;;;,rtll',);" CDa lirn{osir riibawah 5O/mflr3 dapat mendeteksi
terdapat suatu hasil klinis f'rn0
Hot ini tlaut jclas, trilapi l)ila hasil .aringan rutin
herbeda. datt l(€)nvirtann saringaD unluk retinitis bervariasi dalam kcrangka
nemeliharaan kcsehatan yarrg berbeda-
Penreriksaarr oplalnl{)logi penderita rien!ran retinitis CMV
menerangkarl secara
khas.jacrallgranlll.rrbcsar\^/arnasepertikejuputihkektlningandengan€}ksudat
pada p sat ataupun
perivaskLrler da|l lrsx{)ragis lcsi ini nrungkin rerjadi baik
dalanr waktrr 2 sarnpai
i"rii"l o, ",1,,.. Bila 1a1( le;obali. lesi unrumnva berkembang
: n,ingg.r clan tiapirt lra:iilkan k.rbrrlaan Retinitis sering kali nrulai lnilateral' tetapi
nn,t"n-,,,"nn0,, nleniarJi oenyakit bilateral adalah
biasa PenYakit sislcnrik CMV
teflnasL'k visela lainnla lntrrlgkirt ilrga Teriadi
Retinitis CMV disr:babkan karena sedikitnya 90% inieksi lllV
berhuburrgan
cMV dari
|.i if"'"n S., Orellana.J., 1986) Metnbedakan kecurigaarr retinitis
seperti lesi putih
"]"o"tl*ont tporr" adalal) perrtirl!, 'cotton wool spots"
'lrlotrou terlihat
eksudal atau
t""if, f,"rfruf,, dengan lepi kabur darr tak berhubungan reglesi dengan
sFontan Ioxo_
t,rrr,oru!1i.. Lesi ini ti.Jak herkernbang dan seringkali alami
kedua dari rnata' terspi hal ini tklsk
piu.,r,.,ii* l"rnrt irlfeksi oper!rlrristik lerbanyak
pada penderita toxoplasmosis
i"r'n,ror,t,,f"', dengarr lr.rllorallrs, dan khas !erjadi
."r.t r"f. Vi-. "ivlthilis herPes sinplex", "vaicella zostet" da'] "tLtl)?tl<!
osis
all.Jlah irrf,rl(si lain vBnrl rrrrrn!lkir iararrg nrelibatkan retina
Pel]deliladcnqalllelbtlkiichrJlioretillitiscMVdianjtlrkansecepaty.llimUlai
kenraiuarrnya dalam
clengan pengobatarl SLlirlrr vrrriasi obat telah tunitrkkafl
pengobatan ;rwal hitrlrslalr
ir."r'*""" ;aktrr l)t)rher L'arri.l rrenjarl; rctinitis Pilihan
klinis pendcrila (teILrtafia (lenqarr
berciasarkarr bel)ern,)r iakl'rr. lrrinas!rl( keadaan
periVakit dasal rrtir:lorrrprr:si aiarr !lan{:JgLran fLln!lsi ginjal)' lokasi
darl lcsi {ter|hat
atar liljal() l{j|lgobatan bcrsalnaan (dengan toksisilas ving br.rt'olcl)si
(lenltama
.oiinu t,,n,nn,tn tirr.lilr),rl'n r)endcrila yarlg lebih suka
',.",.o..,].o,,'. se'hrlbrrnqan
alengan Denernp.tirn ajllalrr llcnra:tallgan kateter intravena) Retinilis CMV
,".)l,.'r"*'lsekalilx]nfIol)::Iall.lihcntikan,sehing!Japen!]0batanp..lnclihAr,an
 diperlukan lDrew WL., et al., 19BB). Bahkan dengan pengobatan pemetiharaan,
reaksitivitas retinltis dan atau perkembangan lesi baru biasa terjadi sehingga
memerlukan reindLlksi atau memulainya dengan obat baru.

Penyakil gastrointestinal
Enterocolitis CMV terjadi d^alam 5 sampai 1Oolo penderita AIDS dencJan jumlah
Iimfosit CD4 dibawah 5O/mm3 (Meiselman WS., sf a/., 19851. Diarel rurrrnnya
berat badan, nyeri abdomen, anoreksia, dan demam yang serinokali muncul.
De{erensial diagnosis termasuk penyakit yang disebabkan karena kelainan patogen
gastrointestinal lainnya, tennasuk Crytospoti.fium, Giardia, Entantoeba histolytica,
Mycobactetium, Shigc a, Canpylobactet, dar\ Strcngyloides stercoralis, dart
termasuk oleh limfoma atau sarcoma Kaposi. Endoskopi biasanya menerangkan
submukosal yang hemoragis dan difus dan ulserasi mLtkosa, rneskipun secara garis
besar mukosa terlihal norrnal mencapai 1O06 dari individu yang terbukt; secara
histologis colitis neLllrofil, dan inflamasi nonspesifik; diagnosis dipastikan aclanya
inclusiones CMV yanq karakteristik yang arla dan tidak adanya patogen yang lain.
Esolagitis pada penderita AIDS adalah terbiasa dengan selain Candida albicans
atau virrrs herpes simplex, mungkin juga disebabkan oleh CMV (Wilcox CM., et al.,
'1990). Penderita dengan esofagitis CMV sering rasa sakit waktu
menelan
sehubungan dengan suatu ulserasi yang besar pada bagian distal. Bila colitis,
diagnosis harus ditegakkan melakJi pemeriksaan endoskopi dan biopsi iaringan.
Penderita derrgan esofagitis simtomatik enterocolitis yang tak punya patogen
yanq lain yang terdeteksi oleh endoskopi, histologi, atau kultur dan yang telah
dipastikan adanya invasi oleh CMV harushh mendapat pengobalan sehingga
penyembuhan klinis tercapai. Ganciclovir dan foscarnet telah menuniLlkkan ke
majuan yang sama pada pengobatan colitis CMV dan esotagitis, tetapi keuntungan
tidak dramatik {Blanshard C., et at., 1995). Penderita seperti itu mun!rkin juqa
manlaat dari pengobatan pemeliharaan secara oral dengan gar)ciclovir sctelah
resolusi dari sinrlorn akt]t hagian suatu pencegahan retinitis.

Pneumonitis
Penderita dengan penyakit paru oleh karena Pneumonitis carinii seringkali
punya isolasi CMVdari biopsi paru atau lavage (Emanuel D., e/ a/., lggb). Banyak
penderila ina memberikan respon pengobatan yang langsung ditujukan pada
P.ca nii Da t saja, nenunjukkan bahwa CMV adalah 1ak sepatogen p.ca nii. Bila
CMV penyebabl<an penyakit paru pada penderita AIDS, sindromalrya adalah suatu
pneLrmonia interstisiel. Penderita sering mengeluh nafas yang pendek, djspnoe dan
suatu batuk kering yang nonproduktif. Kecepatan pernafasan dan detak jantunq
meningkat, letapi auskult€si paru menunjukkan penemuan minimal tak ada bukti
konsoladasi. Toraks toto gambaran inliltrat interstisiel yanq diftts, clan hipoksemia
bi,rsanVa rnUncUl.
Penderita dengan pneumonia interstisiel, positif CMV secara histologis dari
jaringan paru mungkin dengan penumonia CMV invasif. pengobalan anti CMV
harus ditentukan pada penderita dengan suat! rangkaian klinis yang ntemburuk
secara proqresif sesudah ntengeklusi patoqen yang lain lShepfr DH., eI a/., j985).
Pada penderita transplantasi denqan CMV, tarnbahan pengobatan antivi13i pa.la

16i
imunoglobulin CMV menghasilkan perbaikan, tetapi tak seberapa keunlungan
setetah daamati pada penderita AIDS.

Penyakit Sistem Saral Senttal

Penyebab terbanvak sindroma neurologis disebabkan oleh CMV pada penderita
AIDS adalah radikulopati, suatu sindtoma jaringan satal tulang belakang ditandai
dengan rasa sakil pada ekstrimitas bawah dan kelemahan' spastisitas, aretleksia'
retensi urine dan hipoestesia (Millea RG-' et a/., 19901. Pemeriksaan (;airan
serebrospinat adalah atipi untuk infeksi virus dan termasuk pleositosis polimor
lonuklear clan suatu konsentrasi glukose yang sedang rendah. Cairan setebrospinal
kulturnva negatil, tetapi antigen atau pemeriksaan DNA umumnya positil'
Ensefasilitis sub akut hubungannya dengan isolasi CMV dai raringan otak atau
cairan serebrospinal telah dilaporkan (Hawley, DA., et a/., 1988)- Manileslasi klinis
dari ensefalitis CMV pada penderita AIDS daPat dibedakan dengan ense{alitis
subakut dari penvebab patogen yang lain. Perubahan personalitas, tak dapat
konsentrasi, sakit kepala dan seringkali somnolen Diagnosis dapat dipastikan
dengan biopsi otak, dengan bukt: nekrosi periventrikuler. sel raksasa, inkhJsiones
intranuklear dan intrasitoplasmik, dan kultur CMV yang positif atau dengan
identifikasi CMV del)gan pengecatan antigen atau pemeriksaan DNA dalanr c;ritan
serebrospinal atau iaringan otak.
Penderita dengan dicurigai poliradikulopati CMV secepatnya diobali Tak ada
pengobatan eketi{ untuk penyakit saraf sentral yang tertegakkan karena CMV
Suatu laporan anekdol keberbasilan penggunaan ganciclovk dan foscarnet, tunggal
atau konrbinasi. lelah kelihatan {Kim YS., Wollander N., 1993), tetapi data kontrol
atas kemaniuran tak didapat.

Pengobatan Ponyaklt CMV

Ganciclovir secara intra-vena
Ganciclovir lCytovene, DHPG) adalah suatu nucleosida asiklik analog dari
guanin adalah stiattr inhibitot dari replikasi CMV in vilro (Crumpacker' 1996)'
6ancilovir trif osf at menghambat ikatan deoksiguanosin trifosf at secara kompetitil
ke polimerase DNA, menghasilkan hambatan sintesis DNA dan lerminasi
kepaniangan DIJA. Suatu trial terkonl(ol membandingkan ganciclovir dengan tanpa
pengobatan pada penderita dengan aetinitis perifer menunjukkan kemajuan rlalam
menqhambal progresivitas dati tetinitis CMV (Spector SA , et at ,19g3l'

Administrasi Ganciclovir
Pemberian ganciclovir secara intravena'- umumnya memerhlkan penempatan
suatu kateter. Untrrk terapi induksi, 5 mg/KBB pemberian secara intravena dua kali
sehari selama 2 sampai 3 minggu alau sampai stabilisasi retinitis. Pengobatan
pemeliharaan dengan ganciclovir i5 mg/KBB) diberikan sekali sehari. Ganciclovir
perlu
alan!i eleiminasi di ginial, sehingga pada penderita dengan insufisiensi ginial
reduksi dosis.

Toksisitas Ganciclovii
Penggunaan ganciclovir secara inlravena menyebabkan neutropeni Pada :lO
sampai 4O7" penddita dan trombositopeni pada 5olo penderitta lcollaborative

164
 DHPG Trealment Study Group, 1986). Gejala oastrointestinal, rash, dan telah
dilaporkan juga adanya ne{roktoksisilas. pemeriksaan hitungan clarah lengkap
seharusnya dimonitor dua kali serninggu selama dosis induksi denqan qanciclovir
dan mingguan selama penqobatan pemeliharaan dengan menambah suatu {aklor
stimulasi koloni (Marcly WD., 1991) dan atau penghentian disertai terapi mielo
supresi (misalnya AZT). Penderita dengan neutopenia tetap dibawah 5O0 sellmnt3
seyogyanya disadari untuk pengobatan anti CMV alternati{_

Ganciclovir oral
Peneljtian secara randorn memhandingkan gangciclovir oral (3 g/hari) terhadap
ganciclovir secara L V {5 mg/KBB} per hara lelah menyimpulka bahwa ganciclovir
oral sedikit kurang elektil dibanding pemberian ganciclovir l.V sebagai terapi
pemeliharaan dalam ntenqhfimbat progresi retinitjs CMV {Drew WL., et a/., 199b).
Penelitian ini nlengikutkan penderita dengan suatu diagnosis awal relatif dari
retinitis (rata rata waktu masuk = 38 haril dan pelyakit slabil diikuti De[tberian
terapi ganciclovir I.V- Ganc;clovir oral menurunkan penenlpatan kateter .jan res;ko
sehubungan penernpatan kateter clan sebabkan kurangnya neutropenia dan anernra
dibancling ganciclovir LV.
Suatu penelitian dosis tinggi ganciclovir oral, membandlngkan 3,4,5, clan 6
g/hari dengan terapa LV. {5 mg/KBB) telah lengkap {Lalezari Jp., et a/., 1996}.
Penelitian ini rnenLlDjukkan ganciclov;r oral pada 3 g/hari hasilnya ctibawah
dibanding ganciclovir LV. dalam progresi waktLl dari retinitis sama halnya terhadap
funqsi pengl;hatan. llasil pengobatan 4,5 dan 6 g/hari sama denllan terapi clari
awal retinitis dan mcndapatkan 3 g ganciclovir oral per hari hasilnya lebih buruk
secara bermakna dibanding penerima LV. Waktu yang lama retinitis pada
masukrlya dalam penelitian ini kerrlunqkinan menerangkan'ebih perbec{aan pengamatan
dari penel;tian terdal)ukr. Diambil bersama, hasil ini menduga bahwa ganciclovir per
oral dapat digunakan lebilr efekti{ pada penderita yang dini, stabil, rJan retr itis
CMV yang perifer diikuti dengan terapi l.V.

Ganciclovir pemberian peroral untuk terapi pemeliharaan

Ganciclovir oral telah .liuji pada 3 g/hari sebagai lerapi pemeliharaan untuk
retinitis CMV sesLtdah pemberian lerapi induksi secara l.V. Obal di{ornrulasi 2bO
rng per kapsrrl digunakan 4 kapsul dengan makan tiga kali per hari. penclerita
dengan suatrr riwayat r{)tinitis lebih lama atau lebih bcrlanjUtnya penyakit
rrr,rnqLrrltLrl1gkan dosis harian yang lebih tinlloi.

Toksisitas Ganciclovir per oral

Bila cien!Jan torrrrula LV., ganciclovir per oral dapat sebabkan neutropenra,
l rcrrrbositoperr i, rash, Ietrcktoksisitas dan gejala gastrointestinal, mesklpUn
kejadian e{ek samping ini berkurang dengan terapi oral. Bahkan pada dosis 6 g/hari,
dosis oral ljanciclovir tak sebabkan toksisitas gancaclovir yang lebih dibandingkan
garciclovir l-V. D€iDgan pemberian l.V. ganciclovir, monitorinq hit ngan darah
selama tcrapi penlerliharaaF direkomendasikan.

169
Foscamet
piro{osfat
F.,scarnet lFoscavit, ltisodium fosfonoformalel adalah suatu analog
seperti halnYa HIV
dengan aktititas in vitro terhadap semua virus herpes manusia
Ioscarnet 1ak memerlukan
tChr]st P., Clissold sP., 19911. Tidak sepe'ti ganciclovir'
losforilase intraseluler dalam menghambat polimerase DNA virus dan karenya
aktivitas menahan terhadap strain yang resisten kebanyakan ganciclovir dari CMV
'1991) Suatu trial terkontrol Yang menlbandingkan
{Jacobson MA., et at.,
toscarnet terhadap penderita tanpa obat dengan retirlitis perifer menunjukksfl
(Palesttine AG et al
t.m"n;,-rr"n dalam penundaan berkembangnya retinitis CMV
1991).suattltrialsecararandommembandingkanfoscarnetterhadapganci{]lov.r
perkembanqan retinitis
menuni,:kkan tak ada perbedaan antara kedua zat ini dari
dalam perhitungan waktu.

Admin:strasi Foscarnet
Pernberian {os{iarllet secara l V biasanya menlerlukan
penenlpatan slralu
gO mg/KBB diberikan secara lV denqan
cateter terpasang. Urrt{k induksi terapi
untuk 2
,uu,u po-pu infis datam waktu 1 iam dengan NaCl 1 liter dua kali sehari
..-p"i 3 -i,rggu atau sampai stabilisasi retinitis Terapi pemeliharaan 1
dengan
liter NaCl
foscarnet {9O Jampai t zO mg/KBB) diberikan lebih dari 2 iam dengan
O,9% sekali per hari secara l.V {Jacobson MA , et at' 1994)
Foscarnet dieliminas'
ginjaf aan se.irtg {rnisal. dua kali seminggu) monitoring Iunqsi ginial denqan
yang d;perlukan
i.nurun"n dosis berdasar estimasi dari klerens kreatinin

Toksisitas Foscamet {dq'^rneT

Nefrotoksisitas aclalah sangat terbiasa sehubungan dengan
dapat diturunkan
toksisilasnya berat {Jacobson MA , et al' 1989) Nefrotoksisitas
ginial
,ririug p.,ttO.,l^n hidrasi secara IV dan monitoring secara seksama fungsi
serum'
dengJn dosis mo.iifiksi yang pantas Kelainan kadar fostor dan kalsiurn
penderita yang
ten-riama kalsium yang terionisir juga terjadi Konsekuensinya'
profil kimia
mendapatkan Ioscarnet seharusnya iuga menggunakan monitorirlg
dengan kecepatan
darah iiap minggo Resiko teriadinya hipokalsemia sehubungan
lain Vanq
infusnya, fosca-r-net harus diberikan secara pornpa in{us Efek samping
nausea' ulserasi genital'
;";d ,,'"trrr sehubungan terapi foscarnet termasuk kelainan
unu-i"., di"b",tn indipidus nelrogenik, hipokalemia' hipomagnesenria'
sistem sarat pusat, terrnasuk serangan tiba tiba'

Kombinasi secara iniravena Gandiclovir dan Foscarnet

ganciclovir dan
Hasil penelitian laborarorium menyarankan bahwa kombinasi
{oscarneeet mungkin punya pengaruh sinergistik pada replikasi
CMV {Freitas VR '
terhadap baik
et al.. 1g}s,. Dalanr stratu tria' kombinasi ganciclovir dan foscarnet
monoterapi' terapi
penderita yang dapat obat salah satu saja dengan kegagalan
lombinasi 15 mg/KBB/hari ganciclovir dan 90 mg/KBBihari {oscarnet}
adalah
baik qanciclovir saia
superior dalam menghambat progreqiviias rctinitis terhadap
(10 mg/KBa/ha.il atatr {oscarnet saja 1120 mg/KBB/hari) Penelilian rni irrga
pada Yang lain
,n..p"ilihutkon tak ada keLrntungan memindahkan dari monoterapi
uotipun t"r"pi kombinasi dihubungkan dengan suatu ' ukulan negatif dalam
kr-raliias hiclup, karena kebanyakan menaikan waktu infus'
hal ini tetap merllpakan

17()
-7

suatu opsj pentin!, untuk penderita dengan perkembangan clan ancarnan

penglihatan retjnitis CMV. Monitoring laboratorium dari penderita y,rng mendapat
kombinasi ganciclovir/foscarnet haruslah mengikuti garis petunjuk dikemukakan
sebelumnya untuk ntasing masing obat indiv;dual.

Cidofovir
Cidofovit lvisitide, HPMPCI adalah sualu analog nucleotid dengan suatu vvaktu
paroh intraseluler yanq berkepanjangan dan aktivitas yang poten terhadap suatLr
herpes virLls yang berspektrum luas, termasuk CMV {De Clercq E., et a/., 19g6}.
Sebagai suatu nucleotid, cidofovir tidak memerlukan aktivitas media virus oleh
tosforilasi dan mempertahankan aktivitas terhadap banyak isolasi kl,nis CMV yang
ganciclovir resisten bahwa resistensi karena mutasi dalam kinase ganciclovir
fosforilase. Penelitian frada penderita yang baru terdiagnosis dan retinitis CMV
yang relaps telah tunjukkan keuntungan yang bermakna dalam penundaan
perkernbangan retanitis {l.alezari JP., et a!., 1995). CidoJovir dengan dosrs
larang
terencarra leb;h nikntat untuk penderita dan dapat mengeliminasi penggunaan
kateter terpasang.

Administasi Cidofovir
Cidofovir diberika|l socara intravena sebagai terapi induksi S rng/KBB sekali
senrinqgu untuk 2 firingqu diikut, terapi perneliharaan denoan 5 ntglKBB tiap dua
nrinqqlr. Pada tiap iDfLls, penderita harus aDtbil 4 q probenecid per orall menur nkan
ambilan qinjal dari (;idolovir (Probenecid dilrerikan sebagai s atu 2 g dosis 3 janr
per ;nJus dan suatLr dosis 'l g setelah 2 iafi dan lagi B jam st)sudah infus).
Penderita yang tahan tumlah cairan sebaiknya juqa mendapatkan 2 liter hiclrasi
secara I.V denqan NaCl O,9% (minimum 1 liTer) denqan Tiap in{us cidofovir

Toksisitas Cidolovir
Mendekati 25olo penderita dalam penelitian cidotovir dari retinitis terapi
berkembang membatas, nefrotoksisitas atau reaksi probenecid. Menekan toksisitas,
penderita harus diinstruksikan peranan kritik penggunaan probenecid dan hidrasi
lLalezari .JP., ct al., 1995|'. Probenecid berisi suatu bagian sulfa, clar) reaksi kuranq
baik, seperti yang terlihat der\gaa t metopiim-sulfametoksazol. dapat makanan dan
lerapa tarnbahan dengan antihistamin antipiretik, dan ataLl anti emetik dapat
menLrrunkan efek samping probenec;d.
Cidofovir sebaiknya diberikan dalam suatu penempatan infus yang terkontrol
dengan terapi pemeliharaan secara hati hati yang menjamin aturan yang keras
dalanl terapi reginlen. Dalam menghindari nefrotoksisilas, protein urin dan kadar
kreatinin serLrm harus diperiksa dalam 48 jam pelaksanaan masing masing infus.
Atoran untuk dosis modifikasi diterangkan dalam paket cidofovir didalamnya
terlihat pemberian yang memadai dengan satu kekecualian: sampai kita punVa
pengalaman lebih, kita percaya dosis yang dikurangi sampai 3 mg/KBB diusahakan
untuk individu yang baru dan dengan proteinuria yang persisten 2+. Dengan
tambahan, cidofovir dikontra indikasikan penderita yang menerima zat ne{rotoksik
lain dan penderita cJcngan dasa. insufisiensi renal (serum kreatinin leb;h dari 1,5
mq/dl, klearance tercatat 55 ml/min, atau proteinurin lebih dari 2 I .

111
Pongobalan intravitrsal.
Terapi intravitreal diberikan lebih tinggi dan letih konsisten konsentrasi obat
intraokuler dari pada yang dapat dicapai dengan pemberian zat anti CMV secara
sisremik. Dua penelitian tenlang memasukkan ganciclovir telah menunlukkan cara
kontrol Vang etektif retinitis sampai dengan 6 sampai 8 bulan dari satu kali
pemasukan (Martin DF., et at ,19941. Terapi dengan suatu pernasukan ganciclovi
saja, bagaimanapun, dapat menghasilkan retinitis kontralateral dan penyakit cMV
sistemik dalam 50o/o dan 3O% penderita, masing-masing sesudah 6 bulan' Hasil ini
mengindikasikan bahwa terdpi dengan suatu pemasukan ganciclovir intravitrial
haft,slah diikuti terapi secara sistemik. Suatu penelitian mengevaluasi kombinasi
ganciclovir intraviteal dengan oral ganciclovir umum dikerjakan.
lnjeksi intravitreal langsung dari ganciclovir atau foscarnet juga menjadi umum,
terulama pada penderila dengan penglihatan yang teGncam retinis dan progresi{
(Hodge WG., er a/., 1 996). Hal ini juga mengirimkan obat kadar dengan konsentrasi
vanq lebih tinggi nrtra okulet, meskipun inieksi berulang diperlukan. Pemberian
intravitreal bersamaan pemberian terapi secara sistemik memang dipe.lLlkan lDieksi
intravitreal dari cidofovir dilaporkan berhasil dari satu senter (Rahhal FM , et a/,
'1996). Terapi ioi dopat menyebabkan hipotoni yang hebat dan ireversibel, tetapi
dan sebaiknya tak digunakan sampai dengan peneiitian tebih laniut dipastikan
dalan) suatu iendela lerapi.

Administrasi intravitreal
Penempatan secara bedah intravitaeal dari ganciclovir dapat dilaksanakan
dibawah lokal ata,-rprin general anaestesi. lntravitreal umomnya heri:ii ganciclovir
cukup tetap elektif untuk 6 sampai B butan; penempatan suatu intravitreal kedua
menjadi perlu sampai sekarang. lnjeksi intravitreal ganciclovir atair fo$carnet dapat
dilakukan dibawah anaestesi lokal. Terbatasnya volume dosis dan waktu paroh
intravitreal yang diperlukan ulangan beberapa kali pemberian isampai dengan dua
sampai tiga kali per mingg!).

Tolsisilas terapi intravit.ea!

Penempatan intravitreal ganciclovir memerlukan suatu prosedur be'lah invasiv
(1%)'
dapat menyebabkan pelepasan retina (1O sampai 2oolo) dan endopthalmitis
Komplikasi ini mungkin hilang bila dilakukan oleh seorang opthalmologist yang
berpengalaman. lnjeksi intravitreal dari ganciclovir ala! toscarnet umumnya
tolerransinya baik tetapi dapat juga dapat terkomplikasi oleh terlepasnya relina 'lan
endopthalmitis.

"*::::ij^"l" butan pensobatan gun";"toui, l.v. mencleLati 8 "2. penoerita

mengekresi sttain CMV yang resislen terhadap ganciclovir dalam urinnya lDrew
WL., et at., 1991). Terapi pemeliharaan dengan ganciclovir oral 3 g/hari lidak
perlihatkan meningkatkan pilihan unluk resistensi ganciclovir pada penderita
dengan awal retinitis, meskipun data dafi folow-up waktu yang lama beltrm
clidapat. Perkembangan reistensi dihubungkan dengan suatu perkembangan yang
lebih cepat dari retinitis, dan individu tertentu dapat seringkali diidentilikasi secara
klinis oleh suatu kegagalan reaksi terhadap terapi reinduksi ganciclovir' Penderita

172
yang diduga resisten terhadap ganciclovir sebaiknya tidak mendapatkan suatu
intravitreal terapi. sampai resistensi dikesampingkan dengan tes suseptibilitas
secara in vitro dari isolasi CMV atau suatu keberhasilan trial terapi intravitreal atau
dosis tinggi ganciclovir l.V (1O mg/KBB/haril.
Reistensi ganciclovir seringkali dirandai oleh suatu mutasi dalam gena UL97,
yang mengkoda kinasse viral yang mengaktivasi ganciclovir ke monofosfat (Sulivan
V., et al., 1992). Sebagai hasil, kebanyakan srrain CMV yang resisten terhadap
ganciclovir tetap suseptibel untuk kedua foscarnet dan cidofovir, yang tak
memerlukan aktitasi viral. Kebanyakan penderita dengan ganciclovir resisten dapat
cidofovir. Resisten ganciclov;r, bagaimanapun, dapat juga {meskipun jarang) evolusi
lewat mutasi dalam DNA polimerasi viral. Sayangnya, suatu mutant polimerase
dapat tuniukkan resistensi silang ke loscarnet (Baldanti F., et a,/., 1996), dan atau
cidofovir (Charingto JM., et al., 19961. Penanganan penderita dengan CMV
resistensi tinggi dapat dilawan dan mungkin memerlukan dosis yang lebih tinggi
dari zat sistemik, sering dikonrbinasikan dengan terapi intravitreal.

Profilaksi CMV
Ganciclovir oral telah dilesensikan untuk pencegahan penyakit CMV pada
penderita AIDS yang lanjut. Dalam satu penelitjan, pemberian ganciclovir oral
sebesar 3 g/hari rrrenurunkan kejadian penyakit CMV mendekati 50%,
dibandingkan placebo, pada penderita dengan kultur jaringan atau bukti serologi
infeksi CMV (Spector SA., et al., 1996). Hasil ini korelasi dengan keluaran virotogi;
kira'kira 40% resipien placebo tetap dengan kultur positif CMV dibandinq kuranq
dari 1O% res;pien qanciclovir.
Profilaksi rlrtin, bagaimanapun, tidak menjadi standard pada aturan penanganan
kebanyakan HlV. Beberapa keterangan terntasuk: profilaksi dengan biaya ttnqgt;
penggunaan 12 kapsul per hari yang tidak nyaman per hari; toksisilas yang
potensial llermasuk anemia dan neutrofeni); hasii dara suatu penelitian kedua
tentang SJanciclovir profilaksi per oral, yang tidak menuniukkan suatu keunlungan
irnungkan sebagai hasil penderata yang perlu dicatat dengan dasar hitungan CD4
yang Iebih tinggi dan keqagslan melakukan pemeriksaan optalmologi secara
sempurna dan teratrrr pada waktu masuk dan selama tollow up (Brosgart C., et a1.,
1996); dan nrengenai nrunculnya penyakit yang resisten terhadap ganciclovir.
SehLrbringan dengan persoalan terakhir ini, hasil premer mengindikasikin bahwa
kurang dari 1yo pcnderila yang menerima ganciclovir profilaksi secara oral
berkembang dalam bukti in vitro penurunan sLiseptibilitas tertladap qanciclovir
sesudah 1 rahun lDrew WL-, et a|.,1995|,.
t{ingga sekarane,, profiiaksi CMV dengan ganciclovir per oral seharusnya
disa.lari uitLrk penclerita dengan hitungan CD4 limfosit dibawah 5O/rnnt3 yang
rxrngkirr pada resiko retinitis yang meningkat pada dasar klinik (misal, penderita
dengan penyakil ektraokuler yang pasti). Di kemudian hari, profilaksi CMV yang
sepertinya akan langsLrrg pada penderita yanq diidentifikasi denclan dasar resiko
pada pemeriksaan laboratorium. Dalam hal ini, laporan baru pada penilai predil(si
CMV plasma dari PCR (Spector SA., et a/., 1996) nrelldeteksi nukieik acid CMV
mendulja bahwa target pro{ilaksi untuk pcnderita denqan muatan virrrs CMV yang
tinqqi munqkin seseqera mrngkin.

113
Kepustakaan
Ealdanti, F-, Underwood, M.R., et al., 1996. Single amino acid changes in the DNA
polymerase r;ontertoscarnet resislance and slow growth phenolvpe, while mrfarions
an the UL 97 encnled phophotransleras6 confer ganciclovir resistance in lhree
doutle resastnnt human cytomegalovirus strains reeovered from patients with AIDS
.J. Vitol 70 : l39O 1395.
Elanshard, C., Benhamou, Y., Dohin, E-, el a/.
'1995. Treatment o{ alDs_associated
gastroinresrinal cytomegalovirus inlection with foscarnet and ganciclovir: A
randomized comparison. J. lnfect. Dis., 172 : 622 628.
Brosgard, C., Craig, C., Hillman. D., el ar., 1996. Final results ltom a randomized
placebo controlled trial of the salely and efficacy of oral ganciclovir tor prophylaxas tlt
CMV retinal and gastrointestinal disease. Program and abstracts ot Tho Xl
lnternatiooal Con{erence on AIDS. Juli 7 '12. Vancouver, g C., Abst.act Th b.3O l
The Chiron Gaociclovir Study Group, 1995. A randomized controlled multicent€r clinical
rrial of an stl.tanred rclease intraocular ganciclovir implant in AIDS palienrs with CMV
retinitas- Program of the 35rh Inlerscience Conterence on antimicrobial Agenls ancla
ChemotH.rpy. S^a r'ansisco, 1215.
Chrisp, P., Cljssold, S.P., 1991. Foscamet: A review ol its antiviral activily
Dharmacokinetic properties and therapeutic use in immuoocompronlisecl patients wilh
cytoooomeqElovirus retanitis. Drugs 41 : 1O4 109.
Collaborativ€ DHPC Treatmen{ sfudy Group, 1986. Treatment ot serious cyro_ megalovirus
infect$ns with I (1,3 dihydrooxy_2 propoxymethyl) guanine in patients with ^i'ie 'n'l
other inrnrunodeliciencies. N. Engl. J. Med., 314 : AO1 AO5.
Crumpacker, C.S., 1996. Ganciclovir, /V. Engl. J. Med . 335 , 121 129
De Clercq, E., Holy, A., Rosenberg, 1., er a/., 1986. A novel selective ltroad- speclurm
anti DNA virus agent. /Vature, 323 : 464'467.
Drew. W.L.. Sweer, R., Miner, R.C., et al., 1984. Multiple inlection with cYio megalovirus
in paticnts with acqujred immunodetici€ncy syndrome: Docomentation bv Southern
biot hybridization. ./- lnfect. Dis.. 150 : 952'953
Drcw, W.1., 199a. Diaonosis ol cyiomegalovirus infection- Rev hrfect. lO (Suppl 3'
s468.
Drew. W-1., Buhles, W.C., Jr, 1988. Erlich X.S. Herpesvirus infection {caused by
r:ytomegalovires, herpes simplex virus and varicolla-zoster virus) : How to use
ganciclovir {DHPGI and acyctovir. In: Sande M E, Volberding P. A, eds. Thc Mcdical
Management of AIDS. Philadelphia : W.B Saunders, 1991 :271 2AA-
Dr€w. W.1., Miner, R.C., Busch, D.F. 1991. Prevalence of resistance in patients receivinq
ganciclovir for serious cylomegalovirus infectaon. J. lnfect. D?3, 163 : 716'71s-
Drew, W.L., Miner, R-C., C6get,M., et al.,19g5 Does resistance to ganciclovir develop in
patients recdving prophylaclic drug? 35rh lnterscience Conference on Antimicrotrial
A.Jents and Chem.rletapy.
Drew, W.L., lves D., Lalezari, J. P., et al., 1 995. Oral ganciclovir as majntenance lrcatment
lor cvtomegatovirus retinitis in patients with AIDS /V. Engl. J. Med.,333 : 615 620
Emanuel, D., Peppaard, J., Stover, D-. et a/ 1986. Rapid immunodiagnosis of
cytomegalovirus pneumonia by branchoalveolar tavage using human an'l mo'ine
mortoclonal antibodies. Ann. lntem. Med.. lO4 : 476'481.
Freitas, V.R., Fraser Smith, E-8., Mathew, I.8., et al., 1989 lncreassd elficacy ol
ganciclovir in cornbination with Ioscarnet against cytomegalovirus and herpes sim,rlex
virus type 2 in virro and in vivo.,4rtiviral Res ,12:2O5 212-

174
 Gerna, G., Parea, M., Percivall€, E., et al., 1990. Human cyrornetjatovinJs vjraemia in HtV l
seropositive patjents at various cfunical staqes of intection_ //rS, 4 : 1027 !031.
rla.dv, W.D. Combina|on 0anciclovir and reconrbinanr human granulocyre macro phage
colony stimLrlating factor ,n the treatment of cytomeltatovirus rctinitis in AIDS
patients. .1. Acguit. ln Du)e Detic. SyndL, 1991,4 | S22 S28.
Hawley, D.A., Schacfer. J.F., Schultz, D.M., 1988. Cytomegatovirtls encephatitis in
acqujred immonodeliciency syndrorne. ,4m. J. Pathol.. 't33 : l3 a1.
Hodge, W.G., Lalonde, R.G., Sampalis, J., et al., 1996. Once weekly intraocrrar inj€clions
ot gancaclov; for mainrenance therapy ol cytomega'oviRrs rerinitis : Ctinjcat arld
ocular outcomes..,/. httect. Dis., 1 74 : 393-396.
Hoover, D.R-, Saah, A.J., aacellar, H., et al., 1993. Ctinicat manilesrations oI AtDS in iho
era (,f pneurnocyslis r)rophylaxis- N. Engl. J. Med., 329 | 1922.1926.
Jackson, J-8., Erice, A.. En!,lund, .t.A., et al., 1988. Prevalence of cyto- rneqatovirus
antibody in hemoophiliacs and homosexuals in{ected with hunran immunodeficiency
virus lype l. Ttanstusion,28 : 147 189.
Jacobson, M.A-. O'Donnell, J.J., Poreus, D., et al., 1988. Retina{ and qastro. intestinat
disease due to cytome!:talovirus in patients with the acquired immune deficiency
syndrome : Prevalence natual hystory and response to ganci.bvir therapy. O ../.
Mc.l 51 .4/3 4P'6
Jacobson, M.4.. O'Donnell, J.J., Mills, J., 1989. Foscarent treatrndrt ol cyromegak,virus
retinitis in patients wilh the acqLrired imnunodeliciency sytidtonrc_ Antintictob.
Agettts Chentottte... 33 : 736 741.
Jacobson, M.A., Drew. W-1., Feinberg, J., e. at, 1991. Foscarner therapy for
ganciclovir resistant cytomegalovirus relinitis in patients wilh AIDS. .t. Infecr. Dis..
163: 1344 1352.
.,.cobson, M.A., WLrlfshon, M. Feinberg, J. E., et al., 1994. Phase ll dose ranqing lriat of
foscarnet salvalle therapy k)r cytomegalovirus retjfl;tis nr AIDS parrents intoranr ot or
resistant to gancicbvir : AIDS Clinical Trla,s croup Protocol O93. ,4lDS, A : 451 459.
Krech, tJ., 1973. Complement fixing antibodies against cyromeqalovirus in dilferent parts of
thc watkl. Aut WH.t 49 . lO3 IO5
Krm, Y.S., Hollander. H., 1993. Polyradiculopathy due to cytomegalovirus : Rcport ol two
cases in whhh irnprcvement occurr€d alter prolonge.J therapy and review oI rhe
Itt.tatufe. (:1i1. lnfect. Dis., 1 1 : 32 3l.
Lalerari, J.P., Staqg, R., Kuppermar\. A-, et al., 1995. A phase lulll randomized stlrdy of
immediate versus delerred intravenous cidofovir {HPMPC} for rhe treatment ot
peripheral CMV .etinitis in patients with AIDS. ln : Program an.l Absiracts of The ll
Naiional Conf.rrence on Homan Retroviruses and RelatFd Infections- Washinllron :
LBl A.
Lalezari, .,.P., Holland, G., Stagg,'R- ea al, 1995. A. ran.Jomized, controlled srudy of
cidofovir ior ft)lrpJjinq CMV retinitis in patients wilh AIDS- 351h lnterscience
Co'rference on Antimrcrohial AOenls arxl Chemotherapy, San Fransisco.
Lalezari. J.P, Drew, W.1., Glutzer, e.. er a/., 1995. (S) l l3,lrydroxy 2 (plrospho
nylmethoxyl) propylcytosine {cidofovir) : Resulls of a phase l/ll stucly of a novel
anriviral nucleoti(le analogue-.J. hitect Dis ,171 .lAA 796.
Lalezari, J P., Friedberg, D., Eisset, .l-, er a/., 1996. A cornparison of the satety and
elfioacy of 3G. 4, 5G and 6G doses ot oral qanciclovir versLrs lV qanciclovir lor
nraintenance trdatment of CMV retinitis. lr i Program and Abstrnca oI The X!
lnlernanonal Conierence on AlDS..lulv 7-12. Vancouve. Canada. Abslra{:l Th. B.
305.
Lerner, C. W., Tappsr, M. L., 1984. Opportunistic intection complicating acquired immune
deliciency syndrome. Clinical feature ol 25 cases. Medicine, 63 : 155-164-
Maccregor, R.R., Pakola, S.J., Graziani, 4.L., et al-, 1995. Evidence of
cytomegalovirris infeciion in clinically atable HIV'infected individuals with CD4 +
lymphocyte counts below 1OO ml ol blood : Fearures and relation to
subsequent CMV retinitis. J. lnfect. Dis., 10 . 324'329.
Manin, D.F-, Parks, D.J., Mellow, S.D., ea a/., 1994. Treatment of cytomeoalovirus
with an intraocular sustained-release ganciclovir implant. arch. Opthalmol.. 112:
1531 1539.
Meiselman, M.S., Celb, J.P.. Margaretten. W., 1985. Cytomegalovirus colitis : Repon of
the clinical, endoscopic and pathologic findings in rwo patients with the acquired
immune deliciensy syndrome- Gastroenterclogy, 8 i 171-175-
Miller, R.G., Storey, J.R., et al., 1990. Ganciclovir h the treatment ot prog.essrve
AIDs'related polyradiculopalhy. Neurclogy. 40 : 569-574.
Oral Ganciclovir European and Australian Cooperative Study Group, 1995. lntravenous
versLJs oral ganciclovir : European/Australiafl comparative study of elticacy in the
prevention oI cytomegalovirus retinitis recurrence in patienrs with AlDs.A,frs,9:
471-4'18.
Palestine, A.G., Polis, M.A., De Smet, M.D.. et al., 1991. A ranclomized, conrrolled trial ot
foscarnet in the treatment ot cytomegalovirus retinitis in patients with AIDS.4rr.
ttnctn. Med., Il5:665 673.
Polis, M.A., Spooner, K.M., Baird, 8.F., cr El, 1995. Anticytomegaloviral acrivity and
safety of cidofovir in patients with human immunodeliciency virus intection and
cytomegalovirus viruraa. ,Antimictob. Agents ChemotheL, 39 i 882-486.
Rahhal. F.M., Arevalo, J.F., Chaves de la Paz, E., et al., 1996. Treatmena of
cvtomegalovirus retinitis with intravitreous cidofovir io patienls with AIDS. Atr-
lnten. Med..125 | 98.r03.
Reichert, C.M., O'Leary, T.J., Levens, D.1., eaal., '1983. Autopsy pathology in the acquired
immune d€liciency syn{home. Am. J. Pathol.. 112:351-382.
Shepp, D.H., Dandliker, P.S., de Miranda, P., 1985. Activity of 9'[2'hydroxy-1
(hydroxy methyl) ethoxymethyll guanine in the lreatment of cytomegalovirus
pneu.nonia. 4rn. hflenl Med., 1O3 : 36a-373.
Spector, S.A., Weingeist, T., Pollard, R.8., ea al, 1993. A randomi.ed, conrrolled study of
intravenous ganciclovir thrapy therapy for cytomegalovirus peri- pheral retinitis in
patients with AIDS. J inlect. Dis.,168 : 557 563.
Cherrirgton, J.M., Smith, 1.L., Jiles, R.E., ct al., 1996. Ganciclovir resistant cMV :
lmplications oI ULST and polymerase mutations in cross resistance to cido{ovir.
Antivinl. Res.,30 : 444.
Spector, S.A., McKinley, G., Lalez;ri, J.P., et al., 1996. Oral ganciclovir for the preventron
ol cvtomegalovirus disease in persons with AIDS. N. Engl. .1. Med., 334 :
| 491 1497.
Spector, S-A., Pilcher, M., Lamy, P., el a/., 1996. PCR of plasma lor cyto' megalovirus
DNA identifies HIV intected persons most likely to benefit kom orai ganciclovir
prorJhvlaxis. Proqram and Abstract ot The Xl lnternaiional Conference orr AIDS JL'ly
/ 12. Van, ouv"', 8.c., Absi'act th.B.JO2.
Studies ot Ocular Complications oI AIDS R€search Group, AIDS Clinical Trial Group, 1992-
Mo.tality in patients with the acquke.l immunodeficiency syndrome trealed with
oither foscarnet or garlciclovir for cytome0alovirus rctinitis. N. Engl. J. Med.,326:
213 220.

176
 Studies ot Ocular Complications of AIDS Research Grcup ir collaboration with rhe AIDS
Clinical Trials croup, 1996. Combination loscarnet and ganciclovi therapy vs
monotherapy for tho treatment ot relapsod cytomegalovirus r6tinitis in patients with
AIDS. Atch. Opththaln ol., 114 : 23-33.
Sullivan, V., Talarico, C.L., Stanat, S.C., et aL.,1992. A protein kinase homologue controls
phosphorylation of ganciclovir in human cytomogalo- virus-intected cells. Naturc, 3SB
| 162-164.
leich, S., Orellana, J., '1986. Retinal losions in cytomegatovirus intectaon. Ann. lnten.
Med., 1O4 : 132.
Wilcox, C.M.. Diehl, D.L., C6llo, J. P., etrl, 1990. Cytomegalovirus esophagitis in patients
with AIDS : A clinical, endoscopic and pathologic corretation. Ann. tnten. Med..113l
589 593.

'l1 I