Nama : Tn. AB
Umur : 07-10-1960 (62 thn)
MRS : 22-11-2022
Hari Rawatan : H4
DPJP : dr. Irmaini, Sp. P (K)
Diagnosis masuk:
- Pneumonia CAP PSI 102
- Hemiparase Dextra ec.Sequele Stroke
- Syndrome Dyspepsia
Riwayat Perjalanan Penyakit Tn AB 62 th
Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dirasakan dalam 2 minggu ini dan
memberat sejak ± 1 minggu ini. Sesak napas dipengaruhi aktivitas berat, tidak
dipengaruhi cuaca, debu dan tidak disertai dengan mengi. Batuk berdahak (+) sejak 1
minggu ini, dahak sulit dikeluarkan, batuk darah disangkal. Pasien juga mengeluhkan
nyeri dada setiap kali batuk ± 1 minggu ini, nyeri tidak menjalar. Pasien mengaku cepat
lelah jika beraktivitas ringan. Demam sudah dialami 1 minggu ini, demam naik turun.
Penurunan nafsu makan sejak 1 bulan ini disertai penurunan berat badan sebanyak 5 kg.
Berkeringat malam disangkal. Mual (+), muntah (-), BAB dan BAK dalam batas normal.
RPD :
Asma (-), TB paru (-), DM tipe 2 (-), HT (+), Stroke (+) sejak tahun
2019
RPO :
OAT (-), OAD (-), OAH (+) Amlodiphin 5 mg
RKS :
o Pasien bekerja seorang pedagang
o Pasien tidak ada Riwayat merokok
Pemeriksaan Fisik 22/11/2022 (H-1)
Vital sign :
Kepala : Normocephali Perut : soepel
KU : lemah Mata : anemis (-/-) Hati: tidak teraba
Kes : CM Lidah : stomatitis (-) Ballotemen ginjal ka/ki
TD : 110/69 mmHg Leher : TVJ meningkat tidak teraba
Nadi : 105 x/i Axila: pemb. KGB (-)
RR : 32x/i Dada : Venektasi (-) Alat kelamin : dalam batas
Suhu : 37 0C normal
SpO2 : 88% room air Jantung : BJ I > II normal
95% 12 lpm NRM Anggota gerak :
PARU Kelemahan anggota gerak
BB : 55 kg Di slide berikutnya bagian kanan
TB : 160 cm Kekuatan Motorik:
IMT : 17.18 33333/55555
Gizi : Underweight 22222/55555
Pemeriksaan Fisik Paru
Inspeksi :
Simetris, statis, dinamis. Venektasi (-), retraksi iga (-), ekspirasi memanjang (-).
Ht 32 35 45 - 56%
MCV 85 85 80 – 100 fL
MCH 30 29 27 -31 pg
MCHC 35 35 32 – 36%
-Sesak napas Vital Sign Diagnosis Kerja : o Drip Levofloxacin - Evaluasi KU dan TTV
-Demam TD : 130/ 70 - Pneumonia CAP 750 mg/24 jam - Kultur Sputum mo gram
-Kelemahan mmHg PSI 102 o IV Omeprazole 40 K/R (TAD)
Anggota gerak HR : 98x/i - Hemiparase mg/12 jam - Evaluasi Darah Rutin 3
kanan RR : 26 x/i Dextra ec. o Drip Resfar 8-8-9 hari Post AB (25/11/22)
T : 380C sequele stroke /24 jam - Evaluasi Foto Thorakx 5
SPO2 : - Syndrom o Vastral tab 1x1 hari Post AB (27/11/22)
88% Room Air Dyspepsia o Nebule Ventolin / 8 - EKG (terlampir)
98% 13 lpm NRM - Hipokalemia (3.2) jam
o IV Novalgin 1 amp/
PF Paru: jam
I : Simetris o Curcuma tab 3x1
P : SF ka = SF kiri o Spironolakton tab
23/11/2022
H2 (Pulmo)
P : sonor/sonor 1x25 mg
A : Ves ( +/+), o Furosemide tab
Rhonki (+/+). 3x20 mg
Wheezing (-/-) o KSR tab 1x600 mg
FOLLOW UP
TG S O A
L P
-Sesak napas, Vital Sign Diagnosis Kerja: o Drip Levofloxacin - Evaluasi KU dan TTV
-Demam TD : 130/72 - Pneumonia CAP PSI 750 mg/24 jam - Kultur sputum mo gram
-kelemahan mmHg 102 o Drip Resfar 8-8-9 (K/R) : TAD
anggota gerak HR : 92 x/i - Hemiparase Dextra + /24 jam - Evaluasi DR 3 hari Post
bagian kanan RR : 26 x/i Parase N.VII Dextra o IV Omeprazole 40 AB (25/11/22)
T : 370C Sentral N. IX, X + mg/12 jam - Evaluasi Foto Thorak 5
SPO2 : Afasia Motorik o Inj.Mecobalamin 1 hari Post AB (27/11/22)
96% 13 lpm NRM - Syndrom Dyspepsia amp/12 jam - Konsul Neurologi (+)
- Hipokalemia (3.2) o IV Novalgin 1 amp/ - Pasang kateter (+)
PF Paru: jam - Pasang NGT (+)
I : Simetris o Nebule Ventolin / 8 - Head Ct Scan NK (pasien
P : SF ka = SF kiri jam tidak transfortable)
P : sonor/sonor o Vastral tab 1x1
24/11/2022
H3(Pulmo)
-Sesak napas Vital Sign Diagnosis Kerja : o Drip Levofloxacin - Pemantauan ketat
-Demam GCS: Delerium - Ancaman gagal 750 mg/24 jam - Cek evaluasi DR, LFT,
-Penurunan E2M4V4 napas (23/11/22) Elektrolit, Ur/Cr
ksadaran TD : 150/ 99 - Penurunan o Drip Resfar 8-8-9 (terlampir)
mmHg Kesadaran ec. /24 jam - Evaluasi foto thorak 5
HR : 93x/i Severe Pneumonia o IV Omeprazole 40 hari Post AB (27/11/22)
RR : 30 x/i - Hemiparasis mg/12 jam - Pasang kateter (+)
T : 380C Dextra + Parasis o IV Novalgin 1 amp/ - Pasang NGT (+)
SPO2 : N.VII Dextra jam - Pasang Monitor (+)
85% 15 lpm NRM Sentral N. IX, X + o Inj.Mecobalamin 1 - Konsul ICU (+)
Afasia Motorik amp/12 jam - Head Ct scan Nk (Tidak
PF Paru: - Syndrom o Nebule Ventolin / 8 transportable)
I : Simetris Dispepsia jam
25/11/2022
H4 (Pulmo)
• P/
Saran: Optimalisasi diruangan
Critical Time
Folket Pukul 03.00 Wib
S/
- Penurunanan kesadaran
- Sesak napas memberat
- Lemah
O/
Sens: Stupor
TD: 110/72 mmHg
HR: 110 x/i
RR: 30 x/i
T: 36.9 C
SpO2: 82% NRM 15 LPM
P/
- Follow Up Ketat Vital Sign
- Monitor terpasang
- Cek AGDA (+)
- NGT (+)
- Kateter (+)
- Inj. Furosemide 1 amp (ekstra)
- Inj. Methylprednisolone 125mg/12jam
- Konsul ICU (+) optimalisasi di ruangan karena Full Bed
- Edukasi keluarga pasien perburukan
Folket pukul: 04.00 Wib
S/
- Penurunanan kesadaran
- Sesak napas memberat
- Lemah
- Demam
O/
- Sens: Stupor
- TD: 97/62 mmHg
- HR: 99 x/I
- RR: 32 x/I
- T: 39.2 C
- SpO2: 67% O2 NRM 15 LPM + NK 4 LPM
P/
- Follow Up Ketat
- Rencana Pasang BPAP
- Monitor terpasang
- NGT (+) terpasang
- Kateter (+) terpasang
Folket pukul: 05.00 Wib
S/
- Penurunan kesadaran
- Sesak napas
O/
- Sens: Koma
- TD: 70/40 mmHg
- HR : 47 x/I
- RR: 32 x/I
- SpO2: 48% dengan BPAP mode ST
P/
- Follow Up Ketat Monitor terpasang
- Edukasi keluarga pasien perburukan
- BPAP terpasang
Folket pukul: 06.00 Wib
S/
- Penurunan kesadaran
- Sesak napas memberat
O/
- Sens: koma
- TD: 65 mmhg/palpasi
- HR : 30 x/I
- RR: 30 x/I
- T: 36,7 C
- SpO2: 52% dengan BPAP mode ST
P/
- Follow Up Ketat Vital Sign
- Edukasi keluarga
- Pasien menolak RJP (SIO penolakan (+)
Folket pukul: 06.18 Wib
S/
Apneu
O/
- TD: tidak terukur
- RR: tidak terukur
- HR: tidak terukur
- SpO2: tidak terukur
- EKG : asistol
- Pupil: dilatasi maksimal
GAGAL NAPAS
DEFINISI
• Kegagalan pernapasan adalah suatu kondisi dimana oksigen tidak cukup
masuk dari paru-paru ke dalam darah. Organ tubuh, seperti jantung dan otak,
membutuhkan darah yang kaya oksigen untuk bekerja dengan baik.
Kegagalan pernapasan juga bisa terjadi jika paru-paru tidak dapat membuang
karbon dioksida dari darah. Terlalu banyak karbon dioksida dalam darah
dapat membahayakan organ tubuh.
• Keadaan ini disebabkan oleh pertukaran gas antara paru dan darah yang
tidak adekuat sehingga tidak dapat mempertahankan pH, pO2, dan pCO2,
darah arteri dalam batas normal dan menyebabkan hipoksia tanpa atau
disertai hiperkapnia. Gagal napas merupakan suatu kondisi gawat darurat
pada system respirasi berupa kegagalan sistem respirasi dalam menjalankan
fungsinya, yaitu oksigenasi dan eliminasi karbon dioksida.
• Gagal nafas merupakan diagnosa klinis,
namun dengan adanya analisa gas darah
(AGD), gagal nafas dipertimbangkan
sebagai kegagalan fungsi pertukaran gas
yang nyata dalam bentuk kegagalan
oksigenasi (hipoksemia) atau kegagalan
dalam pengeluaran CO2 (hiperkapnia,
kegagalan ventilasi) atau merupakan
kegagalan kedua fungsi tersebut
Klasifikasi Gagal Nafas
• Gagal napas hiperkapnia (tipe II) ditandai dengan meningkatnya PaCO2 melebihi 50 mm
Hg. Hipoksemia biasa terjadi pada pasien dengan gagal napas tipe ini yang bernapas
dengan udara
ruangan. Keasaman atau pH bergantung pada kadar bikarbonat, yang kembali lagi
bergantung pada durasi hiperkapnia.