Clinical Reasoning

Identitas Pasien

• Nama : Tn. IS
• Usia : 56 tahun
• Pendidikan :
• Pekerjaan :
• MRS :
Anamnesis
KU: sesak napas

3 hari SMRS
• Sesak nafas dirasakan memberat
• Demam/riwayat demam (-), batuk (+), produk
sputum (+), nyeri tenggorokan (-), flu/pilek (-),
1,5 bulan SMRS sesak nafas (+), fatigue/malaise (-), sakit kepala (-),
nyeri otot(-)/myalgia (-), mual (+), diare (-),
• sesak nafas mulai dirasakan.
anoreksia (-), penurunan kesadaran (-), perdarahan
• Pasien riwayat sakit covid bulan agustus 2021, (-), anosmia akut (-), ageusia (-)
rawat inap di RS Pacitan kurang lebih 20 hari.
Setelah pulang keluhan sesak pasien menetap,
sulit mobilisasi, buang air kecil tidak lancar,
kemudian dipasang kateter oleh TS urologi
Anamnesis (2)

Riwayat Penyakit Dahulu :

•Hipertensi (-)
•Diabetes Melitus (-)
•PJK (-)
• COVID-19 (+)
• Parkinson’s disease
RPK :
-
Riwayat Kebiasaan :
•Riwayat merokok (-)
•Riwayat minum minuman beralkohol (-)
 Pemeriksaan Fisik
Paru

I : Retraksi (-/-), ketinggalan gerak (-)

Kepala
P : Fremitus taktil (+/+)
• KU : CM, Lemah P : Sonor Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-)
A : Vesikuler (+/+), RBB (-/-), RBK (-/-)
• TD : 130/70 mmHg wheezing (-/-)
• N : 100 x/menit
• RR : 26 x/menit Leher
Abdomen
• T : 37 C I : tampak datar, jejas(-), venektasi vena (-) JVP 5+2 cmH2O, limfonodi tidak ada
A : bising usus (+) pembesaran
• SpO2 : 96 % RA P : timpani (+)
P : supel, NT (-), massa (-), hepar dan lien
tidak teraba pembesaran Jantung
• BB: 50 Kg I : Ictus cordis (+)
P : Ictus cordis teraba di SIC VI linea axillaris
• TB: 170 Cm anterior
Ekstremitas dan Integumentum P : Batas atas: SIC III parasternal kiri, SIC III
• BMI: 17.3 (under weight) parasternal kanan, Batas kanan :SIC V
•Akral hangat (+/+)
parasternal kanan, Batas kiri : SIC V linea
•Ikterik (-) axillaris anterior kiri; Batas bawah SIC III
parasternal kiri, SIC V linea axillaris anterior
•Pitting edema ekstremitas (-/-) kiri;
A : S1-S2 reg, murmur (-)
 Pemeriksaan Penunjang
28 September 2021

HEMATOLOGI 28/09 Satuan Nilai Rujukan FAAL HEMOSTASIS 05/09 Satuan Nilai Rujukan
PT (Kontrol PT) 16.5 (14.8) Detik 11.5 – 14.8
Leukosit 11.58 10^3/µL 4.50 - 11.50
APTT (Kontrol APTT) 37.3 (31.2) Detik 25.1 – 36.5
Eritrosit 4.27 10^6/µL 4.00 - 5.40
INR 1.13 detik 0.90 – 1.10
Hemoglobin 13,3 g/dL 12.0 - 15.0
Hematokrit 39,2 % 35.0 - 49.0 FAAL HATI 05/09 Satuan Nilai Rujukan

MCV 91.8 fL 80.0 - 94.0 Albumin 3.25 g/dL 3.97 - 4.94

SGOT/AST 15 U/L <= 32
MCH 31.1 pg 26.0 - 32.0
SGPT/ALT 18 U/L <= 33
Trombosit 334 x10^3/µL 150 - 450 FAAL GINJAL 05/09 Satuan Nilai Rujukan
Netrofil % 75.3 % 50.0 - 70.0 BUN 8.3 mg/dL 6.00 - 20.00
Limfosit % 18.2 % 18.0 - 42.0 Creatinin 0.46 mg/dL 0.50 - 0.90
ELEKTROLIT 05/09 Satuan Nilai Rujukan
Monosit % 5.4 % 2.0 - 11.0
Natrium 139 mmol/L 136 - 145
Eosinofil % 0,9 % 1.0 - 3.0 Kalium 4.13 mmol/L 3.50 - 5.10
Basofil % 0.2 % 0.0 - 2.0 Klorida 105 mmol/L 98-107
 Pemeriksaan Penunjang (2)
28 September 2021

AGD 05/09 Satuan Nilai Rujukan PROTEIN SPESIFIK 05/09 Satuan Nilai Rujukan
FiO2 30.00 -
CRP kuantitatif 14 mg/L <5
Temp 36.9 C -
pH 7.53 7.35 – 7.45 D-dimer 170 Ng/mL <250
pCO2 34.7 mmHg 35.0 – 45.0
Fibrinogen 484 mg/dL 200-400
pO2 117.9 mmHg 80.0 – 95.0
SO2% 98.3 96.0 – 97.0 PCT 0,05 ng/mL ≤0,15

Beb 6.9 mmol/L - KARDIOVASKULAR 05/09 Satuan Nilai Rujukan

HCO3 30.20 mmol/L 22.0 – 26.0
LDH 210 U/L 100 – 190
A-aDO2 43.5 mmHg -
PO2/FiO2 395 mmHg - UNGROUP 05/09 Satuan Nilai Rujukan

Glukosa sewaktu 122 Mg/dL 74 – 140

Swab Antigen SARS COV-2: Negatif

PE score 0 low risk

Pemeriksaan Penunjang: Ro Thorax
28 September 2021

Uraian
Foto thorax, proyeksi AP, posisi supine, asimetris, inspirasi dan
kondisi cukup, hasil :
- Tampak opasitas ground glass pada proyeksi parahiler dan
paracardial bilateral aspek laterobasal, garis fibrosis (+)
- Tak tampak pemadatan limfonodi hilus bilateral
- Tak tampak pelebaran pleural space bilateral
- Tampak hemidiafragma bilateral licin dan tak mendatar
- Cor, CTR = 0.49
- Sistema tulang yang tervisualisasi intak

Kesan
- Long term covid 19
- Besar Cor normal
EKG (28/09/21)
Frekuensi : 100 x/menit, reguler
Irama : sinus
Aksis : normoaksis
Zona transisi : V3
Interval PR : 0,14
Interval QRS : 0,09
Gel P : Normal

Kesimpulan:
Sinus takikardi, Normoaxis
Foto Klinis
 IDENTIFIKASI TEMUAN BERMAKNA
Tn. IS, 56 tahun
Anamnesis
Keluhan utama sesak nafas dirasakan memberat sejak 3 hari SMRS, awalnya sesak nafas
dirasakan 1,5 bulan yang lalu. Pasien riwayat sakit covid bulan agustus 2021, rawat inap di RS 20
hari. Setelah pulang keluhan sesak pasien menetap, mobilisasi sulit, buang air kecil tidak
lancar, kemudian dipasang kateter oleh TS urologi. Riwayat parkinson sejak 7 tahun yang lalu, Diagnosis/Problem Aktif
dengan terapi rutin sifron 1x1, calcium lactat 2x1, asam folat 3x1, levodopa 3x1, glovex 3x1.
Batuk (+), produk sputum (+), sesak nafas (+), mual (+), Riwayat DM (-), Riwayat HT (-), PJK 1. Post Covid syndrome
(-)
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
2. Suspek BPH dengan retensi
KU : CM, Lemah Urine
TD : 130/70 mmHg
N : 100 x/menit AL 11.58 Ppt (K) 16.5 (14.8) 3. Parkinson disease
RR : 26 x/menit Neutrofil Aptt (K) 37.3
75.3 (31.2)
4. Malnutrisi
T : 37 C
SpO2 : 96 % RA Eosinofil 0,9 INR 1.13
CRP 14
BB: 50 Kg Alb 3.25 LDH 210
TB: 170 Cm Creat 0.46 Foto thorax:
LDH 210 - Long term covid-19
BMI: 17.3 (under
- Besar Cor normal
weight)
 Terapi Plan
• Oksigenasi NK 3 lpm • Rawat bangsal non isolasi
• Diet TKTP • Cek K/S Sputum
• Infus NaCl 0.9% 20 tpm • Cek Urin rutin
• Azithromycin 250mg/24m jam • Usul Chest Fisioterapi
po • Konsultasi Gizi
• Symbicort • Rawat bersama Urologi-Neuro
(Budesonide/Formoterol)
2puff/12 jam
• Meptin (Procaterol) 0.05mg/12
jam po
 Care Plan

No. MASALAH KEBUTUHAN PASIEN DAN TUJUAN TERUKUR RENCANA

1. Post Covid syndrome Batuk dan sesak napas teratasi Chest fisioterapi
(batuk, sesak napas, Evaluasi RR post oksigenasi
takipneu)
2. Suspek BPH dengan BPH tegak diagnosa Pemeriksaan RT
retensi Urine Retensi urine teratasi Pemeriksaan urine flow
Pemeriksaan kadar PSA

3. Parkinson disease Kondisi terkontrol Pemberian terapi rutin

4. Malnutrisi IMT normal Diet TKTP

Konsultasi gizi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH RUTIN HASIL SATUAN RUJUKAN
Hasil Morfologi Darah Tepi (28/9/2021)
Leukosit 11.58 103/µL 4.50 - 11.50

Eritrosit 4.27 106/µL 4.00 - 5.40 Kesan :

• Leukositosis, shift to the left
Hemoglobin 13,3 g/dL 12.0 - 15.0
• neutrofilia absolut
Hematokrit 39,2 % 35.0 - 49.0 • eosinopenia
MCV 91.8 fL 80.0 - 94.0
Kesimpulan
MCH 31.1 pg 26.0 - 32.0
•Gambaran morfologi darah tepi saat ini mengarah pada
Trombosit 334 x10^3/µL 150 - 450 tanda infeksi/post infeksi
Netrofil (S) % 75.3 % 50.0 - 70.0
Saran
Limfosit % 18.2 % 18.0 - 42.0
• Monitor darah tepi
Monosit % 5.4 % 2.0 - 11.0 • Monitor CRP/ procalsitonin
Eosinofil % 0,9 % 1.0 - 3.0

Basofil % 0.2 % 0.0 - 2.0

PEMBAHASAN
 1. Post-COVID Syndrome

• Post-COVID syndrome merupakan kumpulan dari berbagai masalah/gejala baru, relaps, atau
berkelanjutan yang dapat dialami oleh seseorang dalam empat minggu atau lebih pasca terinfeksi virus
COVID-19 pertama kali.
Tanda dan gejala: Pasien riw. (+) COVID-19 1-2 bulan
• Demam sebelumnya, rawat inap 20 hari di RS
Dapat mempengaruhi fungsi
• Sesak napas/takipneu Hasil pemeriksaan lab:
berbagai organ dan sistem
• Fatigue • Leukositosis, netrofilia,
seperti jantung, paru, ginjal,
• post-exertional malaise eosinopenia
hingga otak; dapat pula terjadi
• Sulit konsentrasi • Hipoalbuminemia dan ↓ kreatinin
autoimun dimana sistem
• Batuk (susp ec malnutrisi)
imun secara tidak terkontrol
• Nyeri dada atau perut • CRP dan LDH↑
menyerang sel tubuh yang
• Sakit kepala
sehatdan menyebabkan
• Palpitasi Perlu diperhatikan:
inflamasi atau kerusakan
• Diare multiorgan inflammatory syndrom
e jaringan
• Perubahan penciuman/pengecap
• Nyeri sendi/otot (MIS) atau sindrom inflamasi
Centers for Disease Control and Prevention. Post-COVID Conditions [Internet]. Atlanta: CDC; updated 2021 Sept 16 [cited 2021 Oct
2].multiorgan
Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/long-term-effects/index.html
 Terapi Post-COVID Syndrome

Pendekatan • Latihan pengaturan napas untuk

tatalaksana meringankan dispneu
gejala • Oksigenasi

Suplementasi • Vitamin dan elektrolit

Mayer KP, Steele AK, Soper MK, Branton JD, Lusby ML, Kalema AG, et al. Physical therapy management of an individual with post-covid syndrome: a case report. Phys Ther [Internet]. 2021 Jun
1[cited 2021 Oct 2];101(6):1-18. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7989151/pdf/pzab098.pdf
Centers for Disease Control and Prevention. Management of Post-COVID Conditions: Evaluating and Caring for Patiens with Post-COVID Conditions, Interim Guidance [Internet]. Atlanta: CDC;
updated 2021 Jun 14 [cited 2021 Oct 2]. Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-care/post-covid-management.html
 2. Suspek BPH dengan retensi Urine

• Benign prostate hyperplasia (BPH) adalah pembesaran pada kelenjar prostat akibat hyperplasia jinak sel-sel
pada kelenjar prostat, yang menyebabkan timbulnya gejala gangguan saluran kemih bawah (LUTS) akibat
penekanan pada bagian uretra yang melewati prostat, dan sering terjadi pada pria berusia di atas 60-70 tahun

Tanda dan gejala:

Obstruksi uretra pars prostatika Diagnosis:
 gejala LUTS: • Anamnesis, PF; gejala LUTS
• Inkontinensia urin • Urinalisis
• Delay dalam pada awal • Lab: serum kreatinin, BUN, PSA
berkemih • Digital rectal exam. (DRE)
• Penurunan kekuatan aliran • uroflowmetri
urin
• Retensi urin

McCance KL, Huether SE. Pathophysiology: The biologic basis for disease in adults and children. 7 th ed. Missouri: Elsevier Mosby;
2014. 897-9p.
 Terapi BPH

• α1-Adrenergic blocker (prazosin, tamsulosin)  relaksasi otot

polos vesika urinaria dan prostat
Farmakologi • Agen antiandrogen (finasteride/Proscar)  hambat hormone
androgen pada tingkat sel prostat secara selektif agar ukuran
prostat mengecil

• Terapi laser interstitial,

• transurethral radiofrequency procedure (TUNA)
Non-farmakologi • Embolisasi arteri prostat
• Pembedahan; mengangkat jaringan hiperplastik
• Kateter permanen

McCance KL, Huether SE. Pathophysiology: The biologic basis for disease in adults and children. 7 th ed. Missouri: Elsevier Mosby; 2014. 897-9p.
 3. Penyakit Parkinson

• Penyakit Parkinson adalah kondisi akibat degenerasi ganglia basal meliputi jalur neuron yang berfungsi untuk
sekresi hormone dopamine, menyebabkan penurunan kontrol motorik secara sadar. Rata-rata onset penyakit Parkinson
adalah usia 40-60 tahun, dan pria memiliki risiko 150% lebih besar daripada Wanita.
Tanda dan gejala;
• motorik: tremor saat istirahat, bradi/akinesia, kaku pada
otot  mobilitas sulit/terbatas
• Nonmotorik: hiposmia, fatigue, nyeri, disfungsi otonom,
gangguan tidur, depresi, demensia, retensi urin
Diagnosis: 4 tanda utama
T: resting tremor
R: cogwheel rigidity
A: akinesia
P: postural instability (ketidakstabilan
postur tubuh)
McCance KL, Huether SE. Pathophysiology: The biologic basis for disease in adults and children. 7 th ed. Missouri: Elsevier Mosby;
2014. 564-8p.
 Terapi Penyakit Parkinson

• Tujuan farmakoterapi adalah untuk mengembalikan kadar

normal dopamine pada area striatum dengan obat-obatan oral;
Farmakologi • levodopa (l-dopa), agonis dopamine, antikolinergik,
amantadine

• Pembedahan (stadium akhir): Thalamotomy dan pallidotomy

Non-farmakologi • Deep brain stimulation
• Fisioterapi dan terapi bicara

McCance KL, Huether SE. Pathophysiology: The biologic basis for disease in adults and children. 7 th ed. Missouri: Elsevier Mosby; 2014. 564-8p.
 4. Malnutrisi

• Malnutrisi adalah kondisi dimana terjadi ketidakseimbangan nutrisi dalam tubuh seseorang, baik kurang
maupun lebih.
• Penyebab: suplai makanan inadekuat, pola makan buruk, gangguan pencernaan, penyakit mendasari yang
menyebabkan peningkatan penggunaan energi atau penurunan asupan makanan, memiliki keterbatasan
fisik/mental
Tanda dan gejala;
• Marasmus: Kurus/layu, akibat asupan energi inadekuat selama periode
beberapa bulan-tahun, dan tubuh melakukan respon adaptif dengan Skrining dan Diagnosis:
penggunaan energi hasil pemecahan otot dan lemak subkutan. Kulit • Pengukuran IMT dan lingkar lengan atas
tampak kering, keriput, dan kendur. • Tools: The Mini Nutritional Assessment
(MNA), The Nutrition Screening
• Kwasiorkor: Akibat asupan protein inadekuat namun asupan kalori Initiative (NSI)
normal; edema akibat hipoalbuminemia, rambut hipopigmentasi, distensi
abdomen, hepatomegaly
• Marasmus-kwashiorkor  gejala gabungan

McCance KL, Huether SE. Pathophysiology: The biologic basis for disease in adults and children. 7 th ed. Missouri: Elsevier Mosby; 2014. 564-8p.
 Tatalaksana
Malnutrisi
• Kebutuhan nutrisi pada orang usia lanjut
perlu diperhatikan karena adanya efek dari
penuaan terhadap absorpsi, penggunaan,
dan ekskresi nutrisi tersebut, sementara
kondisi fisiknya mulai mengalami penurunan
sehingga cenderung mendapat asupan
kalori, lemak total, serat, kalsium, zinc, dan
vitamin yang rendah dan berisiko mengalami
malnutrisi.
• Perlu diperhatikan kondisi pasien terutama
dengan penyakit mendasari (post COVID,
Parkinson) dapat memperberat kondisi
malnutrisi
• Disarankan mendapat diet tinggi kalori tinggi
protein (TKTP) agar memperoleh asupan
energi dan protein di atas kebutuhan
normal.
• Cara perhitungan kalori pada orang dewasa:
• Basal energy expenditure (BEE) pria =
66+13,7 (BB) + 5(TB) – 6,8(Usia) Mahan LK, Escott-Stump S. Krause’s food & nutrition therapy. 12 th ed. Missouri: Saunders Elsevier; 2008. 297-300p.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Buku kesehatan lanjut usia. Edisi 1. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI;
• BB ideal pria = 30 kkal x BB
 Tatalaksana dan Pencegahan Tambahan
• Pre-hipertensi/high normal BP TD pasien 130/70 mmHg
• Perlu pencegahan agar tidak masuk dalam hipertensi dan komplikasinya

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Buku kesehatan lanjut usia. Edisi 1. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2016. Hal 64-72.