Laporan Kasus Internsip

Interna
Disusun oleh:
Bernita Nur Cahyani

Pembimbing
dr. Sumardjo, SpPD
IDENTITAS
• Nama : Ibu S
• No RM : 195844xx
• Usia : 28 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Pendidikan : SD
• Agama : Islam
• Alamat : Selo, Boyolali
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Tanggal masuk IGD : 27 Januari 2019
Keluhan Utama
• Sesak Nafas
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
• 1 HSMRS pasien mengeluhkan sesak nafas yang dirasakan pertama
kali.
• HMRS pasien dibawa ke IGD RSPA, keluhan sesak nafas menetap.
• Nyeri perut bagian ulu hati (+), BAB dbn, BAK dbn, mual (-),
muntah (-),
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riw. Hipertensi (-)
• Riw. DM (-)
• Riw. Alergi obat (-), asma (-)
• Riw. Keluhan serupa sebelumya (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
• Keluhan serupa disangkal
• Riwayat Hipertensi disangkal
• Riwayat penyakit DM disangkal
• Riwayat keganasan disangkal
• Riwayat alergi disangkal
Review Anamnesis Sistem
• Umum : demam (-)
• Kulit : tidak ada keluhan
• Kepala&leher : tidak ada keluhan
• Mata : tidak ada keluhan
• Telinga : tidak ada keluhan
• Hidung : tidak ada keluhan
• Mulut dan tenggorokan : tidak ada keluhan
• Pernafasan : sesak nafas sejak 1 HSMRS
• Jantung : tidak ada keluhan
• Vaskuler : tidak ada keluhan
• Abdomen : nyeri tekan ulu hati (+)

• Hematologi : tidak ada keluhan

• Endokrin : tidak ada keluhan

• Musculoskeletal : tidak ada keluhan

• Sistem syaraf : tidak ada keluhan

• Status psikologis : tidak ada keluhan

• Ekstremitas : tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN
 Pemeriksaan Fisik
• 31 Januari 2017
• Deskripsi Umum
• Kesan Sakit : berat
• Gizi: underweight
• Berat Badan : 40kg
• Tinggi Badan : 160 cm
• IMT : 15,6 kg/cm2 (normal : 18,5-22,9)
• Vital Sign
• Kesadaran : delirium
• TD : 103/75 mmHg
• RR : 26x/min, reguler, thoracoabdominal
• Nadi : 96x/min, cukup, teratur, kuat
• T : 38,3˚C (axila)
• SaO2 : 90% dengan nasal canule 6lpm
 Pemeriksaan Sistem
• Kulit : tidak ada kelainan
• Kepala & Leher : JVP 5+3 cm H2O, lnn tidak teraba
• Mata : CA (-/-), SI(-/-), Respon cahaya +/+, pupil isokor
• Telinga : membrane timpani intak (+), hiperemis -/-, discharge
-/-Hidung : deviasi septum -, rinorhea -/-
• Mulut : bibir kering (+), deviasi uvula (-)
• Tenggorokan : faring hiperemis (-)
 THORAX (Paru)
• Ins : simetris (+), ketinggalan gerak (-), tipe napas Kussmaul
• Pa : Nyeri tekan (-), vocal fremitus simetris, tactil fremitus
simetris
• Per : sonor di seluruh lapang paru
• Aus : vesicular +/+, wheezing -/-, RBB -/-, RBK -/-
THORAX (Jantung)
• Ins : Ictus cordis tidak terlihat
• Pal : Ictus cordis teraba di SIC 5 LMCS
• Per : batas jantung normal, cardiomegaly (-)
• Aus : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen • Ins : datar, caput medusa (-), spider navy (-)

• Aus : BU (+), metallic sound (-)

• Per : Timpani di seluruh lapang abdomen

• Hepatomegali (-) Liver span kanan 10 cm, kiri 5 cm

• Splenomegaly (-)

• Shifting dulness (-)

• Pal : supel

: Nyeri • Nyeri tekan : region epigastrium

tekan (+)
• Hepar tidak teraba, Spleen tidak teraba
Ekstremitas
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah

• Akral hangat • Akral hangat

• Edema (-/-) • Edema (-)

• Clubbing finger(-) • WPK < 2 detik

• WPK < 2 detik • Sianosis (-)

• Sianosis (-) • Kelemahan gerak (-)

• Kelemahan gerak(-)
Resume Px Fisik
• KU : tampak sakit sedang, compos mentis
• HR : 100 x/menit, cukup, teratur, kuat
• RR : 36x/min, tipe napas Kussmaul
• BP : 130/80 mmHg
• Suhu : 36,7 C
• Kulit : tidak ada kelainan
• Kepala&leher : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-. Respon cahaya +/+, pupil isokor
• Thorax : ves (+/+)
• Jantung: dbn
• Abdomen : nyeri tekan region epigastrium
• Ekstremitas : dbn
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Darah Lengkap
Hb 14.2 g/dl 12 - 16
Leukosit 24750 /uL 4800-10800
LED /mm 0-20
Hitung Jenis Sel
Eosinofi l% 0 % 1 - 3
Basofi l% % 0 - 1
Neutrofi l Batang% % 1 - 6
Neutrofi l Segmen% 84 % 50 - 70
Limfosit% 11.6 % 20 - 40
Monosit% 4.2 % 2 - 8
Hematokrit 42.1 % 33 - 45
Protein Plasma g/dl 6 - 8
Trombosit 391 10^3/uL 150 - 450
Eritrosit 5.29 10^6/uL
MCV 79.5 fL 80 - 100
MCH 26.9 pg 27 - 32
MCHC 33.9 g/dl 32 - 36
RDW 11.8 %
KIMIA
Ureum 64 mg/dl 10 - 50
Creatinin 1.12 mg/dl 0.6 - 1.1
Elektrolit
Natrium 135 mmol/L 135 - 148
Kalium 6 mmol/L 3.5 - 5.3
Chloride 99 mmol/L 98 - 107
Gula Darah Sewaktu 639 mg/dL 70 - 125
IMMUNOSEROLOGI
HBsAG Non Reaktif - Non Reaktif
URINE
Benda Keton +2 - Negatif
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
BGA PAKET ELEKTROLIT
O2 Saturasi % 94 - 98
Suhu 36.7 Celcius
FiO2 33 %
pH 6,91 - 7.35 - 7.45
pCO2 7 mmol/L 35 - 45
pO2 156 mmol/L 80 - 100
Total CO2 Plasma (TCO2) mmol/L 24 - 31
Base Excess (BEb) mmol/L 0 - 2.5
A-aDO2 71 mmHG 0 - 2.5
O2 Cap mL/dL 10 - 20
O2 Ct - Negatif
HCO3 mmol/L 22 - 26
Natrium 135 mmol/L 135 - 148
Kalium 4.5 mmol/L 3.5 - 5.3
Calsium 0.32 mmol/L
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
BGA PAKET ELEKTROLIT
O2 Saturasi 99 % 94 - 98
Suhu 36.7 Celcius
FiO2 41 %
pH 7.29 - 7.35 - 7.45
pCO2 13 mmol/L 35 - 45
pO2 175 mmol/L 80 - 100
Total CO2 Plasma (TCO2) 6.7 mmol/L 24 - 31
Base Excess (BEb) -17.6 mmol/L 0 - 2.5
A-aDO2 71 mmHG 0 - 2.5
O2 Cap mL/dL 10 - 20
O2 Ct - Negatif
HCO3 11.2 mmol/L 22 - 26
Natrium 143 mmol/L 135 - 148
Kalium 3.1 mmol/L 3.5 - 5.3
Calsium 0.25 mmol/L
Pasien Wanita 28 tahun dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari
yang lalu, keluhan baru dialami pertama kali, menetap, dan
tidak membaik dengan perubahan posisi

Pemeriksaan Fisik:TD: 130/80, HR: 100x/menit, RR: 36 x/ menit,

t: 36,7. napas tipe Kussmaul, CA (-/-), SI (-/-), ves (+/+), nyeri
tekan di region epigastrium, AL 24750 GSD 639, benda keton (+)

Diagnosis kerja :
Obs dyspnea dengan Hiperglikemia dd
KAD dd HHS
Diagnosis Kerja
• Obs dyspnea dengan Hiperglikemia dd KAD dd
HHS
Tindak Lanjut
Tatalaksana Rencana
• MRS interna • Cek ulang GDS tiap jam
• O2 3lpm
• Inf NaCl guyur 1 fl
• Inj Santagesic 1A/8jam
• Inj Ranitidin 1A/12jam
• Pasang DC
• Cek AGD
• Cek Lab DR, Ur, Cr, OT/PT, elektrolit
• GDS 1 jam: high, AGD tidak • Plan
tersedia • Guyur 2 fl NaCl
• 2 jam: high • Syringe Pump Insulin 4 IU/jam
• 3 jam: 584 • Cek GDS per jam
• 4 jam: 523 • Jika GDS <300  2 IU/jam
• Jika GDS <200  1 IU/jam
• 5 jam: 388
• Inj Ceftriaxone 1 gr/12jam
• 7 jam: 286
• Natrium bicarbonate 2 fl dalam
• 9 jam: 243
100 cc Nacl, drip pelan  cek
AGD ulang
FOLLOW UP
HMRS +1
• S/ sesak (-), nyeri ulu hati (-)
• O/ TD: 120/80, N:82x/menit, R:20x/menit, T:36,8, GDS: 255
• A/ DM tipe 2, KAD perbaikan
• P/ Inf NaCl 0,9%
• Inj Santagesik 1A/8jam
• Inj Ranitidin 1A/12jam
• Inj Ceftriaxone 1 gr/12jam
• SP insulin kec 1 cc/jam  habis  stop
• NR 10-10-10 u sc/ac
• Lantus 0-0-0-12
HMRS +2
• S/ sesak (-), nyeri ulu hati (-)
• O/ TD: 130/70, N:84, R:20, T: 37, GDS: 242
• A/ DM tipe 2, KAD perbaikan
• P/ Inf NaCl 0,9%
• Inj Santagesik 1A/8jam
• Inj Ranitidin 1A/12jam
• NR 10-10-10 UI sc/ac
• Natus 0-0-0-14 UI
HMRS +3
• S/ sesak (-), nyeri ulu hati (-)
• O/ TD: 130/90, N:84, R;20, T:37
• A/ DM tipe 2, KAD perbaikan
• P/ Inf NaCl 0,9%
• Inj Santagesik 1A/8jam
• Inj Ranitidin 1A/12 jam
• NR 10-10-10 UI sc/ac
• Lantus 0-0-0-14UI
• Rawat Jalan
• Metformin 3x250
• Ranitidin 2x75
PROGNOSIS
 PROGNOSIS

Ad
Ad vitam fungsionam
Ad sanam

• Dubia • Dubia • Dubia Ad

bonam
TINJAUAN PUSTAKA
DIABETES
Kriteria Diagnosis
KETOASIDOSIS DIABETIKUM
Definisi
• Ketoasidosis diabetic (KAD) adalah keadaan dekompensasi-
kekacauan metabolic yang ditandai oleh trias hiperglikemia,
asidosis dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin
absolut atau relative
• Ketoasidosis diabetic (KAD) dan hyperosmolar hiperglikemik state
(HHS) dibedakan dengan tidak adanya ketoasidosis dan biasanya
hiperglikemia lebih tinggi pada HHS
Diagnosis
• Glukosa serum
• Elektrolit serum (dengan penghitungan anion gap), BUN, dan
kreatinin
• Darah lengkap
• Urinalisis dan keton urin dengan dipstick
• Osmolalitas plasma
• Keton serum
• AGD jika bikarbonat serum berkurang atau dicurigai hipoksia
• Elektrokardiogram
Penatalaksanaan
• Koreksi cairan dan abnormalitas elektrolit
• Administrasi insulin
Koreksi cairan dan abnormalitas
elektrolit
• untuk memperluas volume ekstraseluler dan menstabilkan status
kardiovaskular
• meningkatkan respon insulin dengan menurunkan osmolalitas
plasma
• mengurangi vasokonstriksi dan meningkatkan perfusi, dan
mengurangi tingkat hormone stress
Administrasi insulin
• diberikan pada semua pasien dengan KAD sedang hingga berat
yang memilik serum kalium ≥ 3,3 mEq/L.
• Penundaan diperlukan karena insulin akan memperburuk
hypokalemia dengan memindahkan kalium ke dalam sel, dan hal
ini dapat memicu aritmia jantung.
• Penggantian cairan
• Pada pasien hipovolemik tanpa syok (dan tanpa gagal jantung), saline
isotonic diinfuskan pada kecepatan 15-20 mL/kgBB per jam (kira-kira
1000 mL/jam pada orang rata-rata) untuk beberapa jam pertama,
dengan maksimal <50 mL/kg pada empat jam pertama.
• Penggantian kalium
• Penggantian kalium segera dimulai jika serum kalium <5,3 mEq/L
• Insulin
• Indikasi untuk menunda pemberian terapi insulin adalah jika kalium
serum di bawah 3,3 mEq/L karena insulin akan memperburuk
hypokalemia dengan memindahkan kalium ke dalam sel.
• Pada HHS atau KAD sedang sampai berat, terapi dapat dimulai dengan
bolus IV insulin regular (0,1 unit/kgBB) diikuti dalam 5 menit dengan infus
kontinyu dari 0,1 unit/kg per jam
• Dosis insulin regular IV ini biasanya menurunkan konsentrasi
glukosa serum kira-kira 50-70 mg/dL per jam
• Ketika glukosa serum mencapai 200 mg/dL pada KAD atau 250-300
mg/dL pada HHS, larutan saline IV diganti dengan dextrose dalam
saline, dan mungkn untuk menurunkan kecepatan infus insulin ke
0,02 sampai 0,05 unit/kg/jam.
 Mohon asupan

Terima Kasih