LAPORAN KASUS

COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA

CURB 65 SCORE 2
KELOMPOK 5 Pembimbing :
• Dini Firli Nur C014172098 dr. Nur Fajar

• Fatima Hafid M C014172101 Pembimbing Akademik Departemen:

• Desmy Fadillah C014172104 dr. Jamaluddin M, Sp.P
• Primitha Yulianti C014172107
• A.Meidin Anugerah C014172114

DEPARTEMEN PULMONOLOGI – FK UNHAS 2018

 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. MT
 Tanggal Lahir : 10-4-1963
 Usia : 55 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Agama : Islam
 No. Rekam Medik : 865403
 Tanggal Masuk : 8-12-2018
 Ruangan : Perawatan IC Lt.2
 ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Keluhan Utama : BAB warna hitam

• Anamnesis Terpimpin :
Pasien datang dengan keluhan BAB berwarna hitam yang dialami
sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, mual ada, muntah tidak ada,
nyeri perut tidak ada. Pasien juga mengeluh batuk yang dialami sejak 3
minggu yang lalu, tidak ada lendir, tidak ada batuk darah. Sesak tidak ada,
nyeri dada tidak ada. Demam ada dirasakan hilang timbul, keringat pada
malam hari ada. Nafsu makan menurun ada. Ada penurunan berat badan
tidak diketahui berapa kilogram. BAK kesan normal.
 ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat terapi OAT tidak ada

• Riwayat merokok disangkal
• Riwayat kontak penderita TB ada, yaitu tetangga pasien
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat DM ada diketahui sejak 3 tahun lalu, terkontrol dengan Metformin
• Riwayat alergi disangkal
• Riwayat asma disangkal
• Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIS
KEADAAN UMUM TANDA-TANDA VITAL
01 Sakit sedang / Gizi baik / GCS E4M6V5
02 •
•
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Denyut jantung : 82 kali/menit, kuat angkat, reguler
BB : 50 kg; TB : 165 cm
• Frekuensi pernapasan : 20 kali/menit, torakoabdominal
(IMT: 18,36 kg/m2) • Saturasi : 98% tanpa modalitas
• Suhu tubuh : 36,8 °C

KEPALA LEHER
03 • Bentuk kepala : Normocephal
• Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera
04 •
•
Kelenjar getah bening: Tidak ada pembesaran
DVS : R+2 cm H2O
ikterik (-/-), Edema palpebral (-/-) • Pembuluh darah : Dalam batas normal
• Mulut : Sianosis (-), kering (-), Tonsil T1 • Kaku kuduk : Tidak ada
– T1, hiperemis tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIS
JANTUNG
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Thrill tidak teraba
P : Batas atas jantung ICS II sinistra
Batas kanan jantung ICS III linea parasternalis dextra,
Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra
A : Bunyi jantung I/II murni regular, bising tidak ada

ABDOMEN THORAKS
I : Datar, ikut gerak napas Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak terlihat
A : Peristaltik ada kesan normal massa, tidak terlihat sikatrik, tidak
P : Hepar dan lien tidak teraba terlihat venektasis
P : Timpani ada Palpasi : Vokal fremitus meningkat pada
hemithorax kanan, nyeri tekan
EKSTREMITAS tidak ada, tidak teraba massa,
Pitting edema : Tidak ada tidak ada krepitasi
Akral hangat Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Palmar eritam (-) Auskultasi : Bunyi nafas bronkovesikuler,
Clubbing finger (-) Ronkhi pada hemithoraks kanan
setinggi ICS IV-V, Wheezing tidak ada
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH RUTIN (8/12/18)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
WBC 21.08 X 103 /uL 4.00 – 10.00 /uL
NEUT 89.1 % 50.0 – 70.0 %
LYMP 4.5 % 20.0 – 40.0 %
MONO 6.2 % 3.0 – 12.0 %
EOS 0.1 % 0.5 – 5.0 %
BASO 0.1 % 0.0 – 1.0 %
RBC 1.89 x 106 /uL 3.50 – 5.50 x 106 /uL
HGB 5.4 g/dL 11.0 – 16.0 g/dL
HCT 43.1 % 37.0 – 54.0 %
MCV 86.2 fL 80.0 – 100.0 fL
MCH 28.6 pg 27.0 – 34.0 pg
MCHC 33.1 g/dL 32.0 – 36.0 g/dL
PLT 511 x 103 /uL 100 – 300 /uL
Prokalsitonin 0.32 ng/ml <0.05 ng/ml
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KIMIA DARAH (8/12/18)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
GDS 216 140 mg/dl
SGOT 23 < 38 U/L
SGPT 22 < 41 U/L
Ureum 67 10-50 mg/dl
Kreatinin 1.00 L(<1.3), P (<1.1) mg/dl
Albumin 2.7 3.5-5.0 gr/dl
Natrium 141 136-145 mmol/l
Kalium 2.8 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 104 97-111 mmol/l
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
08/12/2018

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

PH 7.443 7.35 - 7.45
SO2 96.4 95 – 98
PO2 88.2 80 – 100
ctO2 10.2 15.8 – 22.3
ANALISA GAS DARAH
PCO2 29.3 35 – 45
ctCO2 21.1 23 – 27
HCO3 20.2 22 – 26
BE -4.1 -2 s/d +2

Kesan : Alkalosis respiratorik terkompensasi sempurna

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
10/12/2018

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Darah arteri : 0.6 – 1.5 mmol/l

KIMIA DARAH LAKTAT DARAH 1.6 mmol/l
Darah vena : 0 – 20 mg/dl

PROKALSITONIN 0.32 ng/ml <0.05 ng/ml

IMUNOSEROLOGI
ANTI HIV (ICT) Non reactive Non reactive
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
TCM (14/12/2018)
 Spesimen: Dahak
 Deteksi Mycobacterium tuberculosis: TIDAK TERDETEKSI
 RIFAMPICIN Resistance: -

MIKROBIOLOGI (18/12/2018)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Jenis spesimen Sputum -
Pewarnaan BTA 1 Negatif Negatif
Pewarnaan BTA 2 Negatif Negatif
Pewarnaan BTA 3 Negatif Negatif
X-RAY THORAX
(8/12/2018)
• Tampak bercak berawan pada lapangan atas kedua
paru disertai multipel kavitas dengan garis-garis fibr
osis yang meretraksi kedua hilus
• COR : kesan normal, aorta kalsifikasi
• Tulang-tulang intak
• Jaringan lunak sekitar kesan baik
Kesan :
TB paru lama aktif lesi luas
Atherosclerosis aortae
 ASSESMENT
COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA
CURB-65 SCORE 2
 RENCANA
NO MASALAH SUBJEKTIF & OBJEKTIF RENCANA TERAPI
DIAGNOSTIK
1. COMMUNITY S : Pasien mengeluh batuk yang dialami sejak 3 minggu yang Sputum gram Infus Natrium Klorida 20
ACQUIRED lalu, tidak ada lendir, tidak ada batuk darah. Sesak tidak biakan dan tetes/menit
PNEUMONIA ada, nyeri dada tidak ada. Demam ada dirasakan hilang sensitivitas Ceftazidime 1 gram/8 jam/intravena
CURB65SCORE2 Azitromisin 500 mg/24 jam/oral
timbul, keringat pada malam hari ada. Nafsu makan
menurun ada. Ada penurunan berat badan tidak diketahui
berapa kilogram. BAK kesan normal
O:
• Frekuensi pernapasan : 20 kali/menit, torakoabdominal
• Saturasi : 98% tanpa modalitas
• Suhu tubuh : 36,8 °C
• Pemeriksaan Thorax:
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak terlihat
massa, tidak terlihat sikatrik, tidak
terlihat venektasis
Palpasi : Vokal fremitus meningkat pada
hemithorax kanan, nyeri tekan
tidak ada, tidak teraba massa,
tidak ada krepitasi
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Bunyi nafas bronkovesikuler,
Ronkhi pada hemithoraks kanan
setinggi ICS IV-V, Wheezing tidak ada
Foto thorax : TB paru lama aktif lesi luas
Pemeriksaan sputum BTA dan TCM: NEGATIF
 RENCANA
NO MASALAH SUBJEKTIF & OBJEKTIF RENCANA TERAPI
DIAGNOSTIK
2. MELENAEC S : Pasien datang dengan keluhan BAB berwarna hitam yang UGIE Lansoprazole 30 mg/
GASTROPATI dialami sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, mual ada, 12 jam/intravena
NSAID muntah tidak ada, nyeri perut tidak ada. Riwayat
mengonsumsi obat anti nyeri dalam jangka waktu lama ada
O:
• Tekanan darah : 130/90 mmHg
• Denyut jantung : 82 kali/menit, kuat angkat, reguler
• Frekuensi pernapasan : 20 kali/menit, torakoabdominal
• Saturasi : 98% tanpa modalitas
• Suhu tubuh : 36,8 °C

Pemeriksaan abdomen
I : Datar, ikut gerak napas
A : Peristaltik ada kesan normal
P : Hepar dan lien tidak teraba
P : Timpani ada
 RENCANA
NO MASALAH SUBJEKTIF & OBJEKTIF RENCANA TERAPI
DIAGNOSTIK
3. ANEMIAEC O: - Transfusi PRC 1 bag/hari
GIBLEEDING • konjungtiva anemis (+/+)
Lab: Lanjut kontrol darah rutin
RBC: 1.89x106/uL post transfusi
HGB: 5.4 g/dl
MCV: 86.2 fL
MCH: 28.6 pg
4. DMtipeII S: pasien mempunyai riwayat DM diketahui sejak 3 tahun Periksa GDP dan Konsul TS EMD
yang lalu HbA1C
O:
GDS: 216 mg/dl

5. Hipoalbuminemia O: Lab : - Fujimin 2 caps/8 jam/oral

Albumin 2.7 gr/dl

6. Hipokalemia O: Lab: - KSR 600 mg/12 jam/oral

2.8 mmol/l
FOLLOW-UP
 Waktu Subjektif Objektif Assessment Planning Terapi

11/12/2018 Batuk sesekali. Sesak napas TD : 120/80 mmHg - Community Acquired - Sputum gram - Infus Natrium
tidak ada. BAB hitam sedikit tadi N : 84 kali/menit Pneumonia CURB 65 biakan dan Klorida 20
pagi. P : 20 kali/menit Skor 2 sensitivitas tetes/menit
S : 36.5o C - Melena ec gastropati - Sputum BTA - Ceftazidime 1
SpO2 : 98% tanpa modalitas. NSAID biakan dan gram/8
Bunyi nafas bronkovesikuler, sensitivitas jam/intravena
Ronkhi pada hemithoraks kanan - Azitromisin 500
setinggi ICS IV-V, Wheezing mg/24 jam/oral
tidak ada - Induksi sputum
Foto thorax : TB paru lama aktif dengan NaCl 3%
lesi luas.
Hasil lab :
Prokalsitonin: 0.32 ng/ml
 Waktu Subjektif Objektif Assessment Planning Terapi

17/12/2018 Batuk sesekali. Sesak napas TD : 140/80 mmHg - Community Acquired - Menunggu - Infus Natrium
tidak ada. Nyeri perut setelah N : 84 kali/menit Pneumonia CURB 65 hasil kultur Klorida 20
makan. P : 20 kali/menit Skor 2 sputum gram tetes/menit
S : 36.5o C - Melena ec gastropati - Menuggu hasil - Azitromisin 500
SpO2 : 96% tanpa modalitas. NSAID kultur sputum mg/24 jam/oral
Bunyi nafas bronkovesikuler, BTA - N-ace 200 mg/8
Ronkhi pada hemithoraks kanan jam/oral
setinggi ICS IV-V, Wheezing - KSR 600 mg/12
tidak ada jam/oral
Foto thorax : TB paru lama aktif
lesi luas
Hasil lab :
Kalium: 2.8 mmol/l
 Waktu Subjektif Objektif Assessment Planning Terapi

18/12/2018 Batuk tidak ada. Sesak napas TD : 150/80 mmHg - Community Acquired - Konsul TS EMD - Pasang kateter
tidak ada. Nyeri perut, tidak bisa N : 84 kali/menit Pneumonia CURB 65 - Infus Natrium
BAK. P : 20 kali/menit Skor 2 Klorida 20
S : 36.5o C - Melena ec gastropati tetes/menit
SpO2 : 97% tanpa modalitas. NSAID - Azitromisin 500
Bunyi nafas bronkovesikuler, mg/24 jam/oral
Ronkhi pada hemithoraks kanan - N-ace 200 mg/8
setinggi ICS IV-V, Wheezing jam/oral
tidak ada - KSR 600 mg/12
Hasil lab : jam/oral
HbA1c: 8.2 - Pujimin 2 capsul/8
Albumin: 2.0 jam/oral
Sputum BTA 3x : negatif
DISKUSI
COMMUNITY-ACQUIRED
PNEUMONIA (CAP)
 DEFINISI
Pneumonia merupakan penyakit infeksi yang menyerang
parenkim dari paru-paru.

Community-acquired Pneumonia (CAP) adalah suatu infeksi

yang menyerang alveoli, jalan nafas distal dan jaringan interstisial
dari paru-paru yang terjadi di luar lingkup rumah sakit.

CAP menurut IDSA adalah infeksi akut dari parenkim paru

dengangejala-gejala infeksi akut, ditambah dengan adanya infiltrat
pada pemeriksaan radiologi atau suara paru abnormal pada pemeriksaan
auskultasi pada pasien yang tidak sedang dalam perawatan rumah sakit
ataupun panti perawatan dalam kurunwaktu 14 hari sebelum timbulnya gejala.
 EPIDEMIOLOGI
 Penelitian di beberapa negara melaporkan
bahwa bakteri gram-positif menjadi penyebab
utama CAP/pneumonia komunitas.
 Dari data tahun 2012, penyebab terbanyak
pneumonia komunitas di Indonesia ialah
bakteri gram negatif.
 Pneumonia komunitas menduduki urutan ke-
3 dari 30 penyebab kematian di dunia.
 Di Indonesia, pneumonia termasuk dalam 10
besar penyakit rawat inap dengan proporsi
laki-laki 53.95% dan perempuan 46.05%.

54% 46% KASUS :

Pasien laki-laki
 ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme, yaitu
bakteri, virus, jamur dan protozoa.

1. Pneumonia komuniti banyak disebabkan bakteri Gram positif.

2. Pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negative.
3. Pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob.

Klebsiella pneumoniae 45,18% Streptococcus viridans 9,21%

Pseudomonas aeruginosa 8,56% Streptococcus pneumoniae 14,04%
Pseudomonas spp 0,9% Staphylococcus aureus 9%
Enterobacter 5,26% Steptococcus hemolyticus 7,89%
 KLASIFIKASI
Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia
dibedakan atas:
Pneumonia Pneumonia
komunitas nosokomial
(community-acquired (hospital-acquired
pneumonia = CAP) pneumonia =HAP)

Pneumonia akibat
Pneumonia pada
pemakaian ventilator
penderita
(ventilator associated
Immunocompromised
pneumonia =VAP)
 KLASIFIKASI

Pneumonia bakterial / tipikal.

Berdasarkan
bakteri Pneumonia atipikal
penyebab
dibedakan Pneumonia virus
atas
Pneumonia jamur
 KLASIFIKASI
Berdasarkan predileksi infeksi:
a. Pneumonia lobaris. Sering pada pneumonia bakterial, jarang pada
bayi dan orang tua. Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau
segmen kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus,
misalnya pada aspirasi benda asing atau proses keganasan.
b. Bronkopneumonia. Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada
lapangan paru. Dapat disebabkan oleh bakteri maupun virus.
Sering pada bayi dan orang tua. Jarang dihubungkan dengan
obstruksi bronkus.
c. Pneumonia interstisial
 PATOGENESIS

INHALASI HEMATOGEN LANGSUNG

ASPIRASI

KOMORBID
PREDISPOSISI MEKANISME
• DM
PERTAHANAN
• INFLUENZA • GAGAL GINJAL
MENURUN
• ALKOHOLISME MENAHUN
• GIZI KURANG • GANGGUAN IM
UNITI
• PPOK

PNEUMONIA
 PATOFISIOLOGI PATOGENESIS

Mikroorganisme merusak
permukaan saluran pernapas Kolonisasi bakteri
an dengan beberapa Inhalasi Bakteri mencapai
pada saluran
mikroorganisme bronkus
cara, yaitu: inhalasi, kolonisasi, napas
inokulasi dan hematogen

Radang pada Mikroorganisme

merusak permuk Inokulasi Aspirasi ke saluran
saluran napas mikroorganisme napas bawah
aan epitel saluran
napas

Terjadi konsolidasi
dengan eksudasi
sel darah merah
 4 TAHAP INFLAMASI
TAHAP • Terjadi pembendungan/pengisian rongga alveoli
HIPEREMI dengan cairan eksudat.
(KONGESTI):

TAHAP • Terjadi koagulasi eksudat, yang menyebabkan

HEPATISASI konsistensi jaringan seperti hati.
MERAH

TAHAP • Sel darah merah dalam eksudat menurun,

HEPATISASI diganti/diisi peningkatan neutrofil, sehingga
KELABU terbentuk jaringan solid & keabuan.
• Sel PMN diganti oleh makrofag yang sangat fagositosis &
TAHAP merusak kuman patogen. Eksudat mengalami lisis dan
RESOLUSI diabsorpsi oleh neutrofil & makrofag  perbaikan
struktur/fungsi paru.
 DIAGNOSIS CAP
Diagnosis CAP Pada Pasien
Pada foto thorax terdapat infiltrat / air - Batuk sejak 3 minguu lalu
bronchogram ditambah dengan beberapa - Suhu : 36,8°C, riwayat demam(+)
gejala : - Pemeriksaan fisis : terdengar rhonki pada
- Batuk hemithorax kanan
- Perubahan karakteristik sputum / purulen - Pemeriksaan lab : WBC = 21.800/ul
- Suhu tubuh ≥ 38oC (aksila) / riwayat Neutrofil = 89,1%
demam - Foto thorax : tampak bercak berawan
- Nyeri dada pada lapangan atas kedua paru
- Sesak
- Pemeriksaan fisis : ditemukan tanda-
tanda konsolidasi, suara napas bronkhial
dan rhonki
- Pemeriksaan lab : leukosit ≥ 10.000 atau <
4.500
SKOR CURB-65

SKOR CURB-65
pada pasien:
C=1
U = 1 (31.2 mg/dl)
R=0
B=0
65 = 0
Skor 2
Skor PSI pada pasien: 55 + 20 = 75
 TATALAKSANA CAP
1. Penderita rawat jalan • Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik,
• Pengobatan suportif / simptomatik mukolitik
• Istirahat di tempat tidur • Pengobatan antibiotik harus diberikan kurang dari
8 jam
• Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
• Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat 3. Penderita rawat inap di Ruang Rawat
antipiretik Intensif
• Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan • Pengobatan suportif / simptomatik
ekspektoran • Pemberian terapi oksigen
• Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) • Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi
kurang dari 8 jam kalori dan elektrolit
• Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik,
mukolitik
2. Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
• Pengobatan antibiotik (sesuai bagan) kurang dari 8
• Pengobatan suportif / simptomatik
jam
• Pemberian terapi oksigen
• Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator
• Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi mekanik
kalori dan elektrolit
 TATALAKSANA CAP
TEORI KASUS

Pemasangan infus untuk rehidrasi, nutrisi, dan Infus Natrium Clorida 0,9% 20 tetes per menit
koreksi elektrolit jika perlu.

Terapi oksigen sangat penting untuk O2 3 liter/menit via nasal kanul

mempertahankan oksigenasi seluler dan mencegah
kerusakan sel dan jaringan.

Antibiotik untuk membunuh bakteri dan mencegah Ceftazidime 1 gr/8 jam/intravena

infeksi lebih jauh dari bakteri di paru Azithromicin 500 mg / 24 jam / oral
TERIMA KASIH