Borang Internship

Borang Internship
1.
Tanggal Pelayanan 9 Juni 2021
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. Sumini/ 37 tahun/ BB: 69 kg
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan kepala sakit bagian
belakang sampai ke tengkuk seperti tertimpa beban
berat lebih kurang 1 minggu, mual (+), muntah (-). Os
menyukai makanan berlemak dan bersantan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

 Kesadaran : compos mentis
 Vital sign : TD 120/80 mmHg, HR 97x/i, RR
23x/i, T 36,3°C
Pemeriksaan penunjang :
Kolesterol : 300
Diagnosis Tension Type Headech + Hiperkolesterolemia

Isi Data Pelaksanaan Medikamentosa :
 Asam mefenamat 3x500 mg
 Omeprazole 2x20mg
 Simvastatin 1x10mg
 Vitamin B kompleks 2x1
Edukasi : mengubah pola makan, olahraga, cukup
istirahat.
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Rinala/10tahun/BB : 32 kg
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan penurunan
pendengaran pada kedua telinga yang dialami lebih
kurang 1 minggu ini. Nyeri (-), keluar cairan (-), gatal
pada telinga (-), berdenging (-). Riwayat mengorek
telinga (-).

Kesadaran : compos mentis
Vital sign : HR 92x/i, RR 24x/i, T 36,4°C
Telinga :
 Daun telinga : dalam batas normal
 Liang telinga : serumen ADS, othore (-) ADS
 Membran timpani : sulit dinilai karna tertutup
serumen.
Diagnosis Serumen prop auricula dextra et sinistra
Isi Data Pelaksanaan Edukasi : menjaga kebersihan telinga
Tindakan Medis Ekstraksi serumen
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn. Rhamadoni/31 tahun/BB 43kg
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal pada
selangkangan dan sela-sela jari yang dialami lebih
kurang 3 minggu ini.

Vital sign : TD 120/80mmHg, HR 69x/i, RR 23x/i, T
36,4°C
Tangan : central healing (+), erosi (+)

Selangkangan : central healing (+), erosi (+)
Diagnosis Tinea manus et cruris
 Ketokonazole 1x200mg
 Cetirizin 1x10mg
 Vitamin C 3x1
 Ketoconazole salep 2x1
 Gentamicyn salep 2x1
Eduksi : menjaga kebersihan diri, kurangi menggaruk
lesi.
Tindakan Medis
Usulan Pendamping
Tanggal Pelayanan 17 Mei 2021

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny.Oka Purnama Sari/27 Tahun
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan berisi
nanah pada sekitar jempol kaki kiri lebih kurang 5
hari ini. Hal ini terjadi setelah os memotong kuku, os
menusuk-nusuk pinggiran kuku dengan keras
menggunakan besi yang ada pada pemotong kuku.
Nyeri (+), terasa panas pada bagian yang bengkak (+).

37,0°C
Jempol kaki : abses pada jempol et phalang distal

digiti 1 sinistra
Diagnosis Paronikia et phalang distal digiti 1 sinistra
 Ciprofloxacin 2x500mg
 Asam mefenamat 3x500mg
 Dexametason 3x0,5mg
Edukasi : tidak menusuk-nusuk daerah yang sakit,
jaga kebersihan daerah yang sakit.
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. Megawati/ 43 tahun
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri pada ulu hati dan
terasa pedih yang dirasakan lebih kurang 2 hari ini.
Mual (+), muntah (-), rasa terbakar pada dada (-),
lemas (+), tidak nafsu makan. Os memiliki kebiasaan
makan tidak teratur (+).

36,8°C
Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+), bising usus

(+), supel (+)
Diagnosis Dyspepsia fungsional
 Antasida 3x1
 Vitamin B Compleks 2x1
Edukasi : makan sedikit tapi sering, kurangi makanan
asam dan minuman yang mengandung kafein atau
soda, cukup istirahat.
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. Dina Susanti/ 32 Tahun
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan sering bersin-bersin
pada pagi hari terutama saat cuaca dingin. Hal ini
telah dialami os sejak lama. Hidung tersumbat (+),
lendir hidung kadang muncul saat serangan (+), gatal
pada hidung (+). Batuk dan pilek (-).
RPO : Tidak ada

Riwayat alegi : cuaca dingin

36,4°C
Telinga : daun telinga, liang telinga dan membran
timpani dalam batas normal
Hidung : cavum nasi sempit +/+, septum nasi deviasi
-/-, konka inferior edem +/+ dan mukosa pucat (+),
vestibulum nasi sekret +/+.
Tenggorokan : tonsil T2/T2, post nasal drip (-)
Diagnosis Rhinitis alergi
 Cefixime 2x200mg
 Methylprednisolon 3x4mg
 Illiadin nasal spray 2x2 semprot
Edukasi : hindari faktor penyebab, edukasi cara
pemakaian obat semprot.
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn. Poniran/ 42 tahun
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan demam naik turun lebih
kurang 5 hari ini. Demam terutama sore ke malam
hari. Os mengatakan bahwa sebelumnya mengalami
mencret pada 2 hari pertama demam dan lebih kurang
3 hari ini os belum BAB. Mual (+), muntah (-), sakit
kepala (+), seluruh badan terasa pegal-pegal (+), batuk
(-), pilek (-), tidak nafsu makan (+).
RPO : tidak ada

Riwayat alergi : tidak ada

36,8°C
Lidah : beslag (+)
Diagnosis Susp. Demam tifoid
 Cefixime 2x200mg
 Paracetamol 3x500mg
Edukasi : banyak minum, cukup istirahat, makan
makanan yang lunak, jaga kebersihan diri.
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien An. Filipi/7 tahun/BB 28 kg
Riwayat Penyakit Os datang dengan keluah sakit pada telinga kiri lebih
kurang 4 hari ini. Riwayat mengorek-ngorek telinga
menggunakan cotton bud. Gatal (-), cairan keluar pada
telinga (-), batuk (-), pilek (-).
RPO : tidak ada


Telinga :
 Telinga luar : nyeri tarik auricula -/+, nyeri
tekan tragus -/+
 Liang telinga : sempit -/+, sekret -/-
 Membran timpani : intak
Hidung :
 cavum nasi : dalam batas normal
 septum nasi : deviasi (-)
 konka inferior : dalam batas normal
tenggorok : tonsil, faring dan laring dalam batas
normal.
Diagnosis Otitis eksterna auricula sinistra
 Amoxicillin 500mg 3x1/2
 Paracetamol 500mg 3x1/2
 Methylprednisolon 4mg 3x1/2
Edukasi : tidak mengorek telinga secara berlebihan
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. Lilis/ 45 tahun
Ringkasan Penyakit Os datang dengan keluhan rasa tidak nyaman pada
perut bagian atas, hal ini telah dialami os lebih kurang
3 hari ini. Begah (+), nyeri ulu hati (+), mual (+),
muntah (+) sesekali, rasa terbakar di dada (-), sakit
kepala (+) lebih kurang 1 hari ini. Os memiliki
kebiasaan makan tidak teratur (+).

36,8°C
Kepala : konjungtiva anemis -/-
Abdomen : nyeri epigastrium (+), bising usus (+),
supel
Diagnosis Dyspepsia fungsional
 Domperidon 3x10mg
 Natrium diclofenac 3x500mg
 Sucralfat sirup 3x10cc
Edukasi : makan sedikit tapi sering, kurangi makanan
asam dan minuman yang mengandung kafein atau
soda, cukup istirahat.
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. Eliyatun/ 42 tahun
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telinga
kanan terutama bila dipegang atau tidur menghadap
ke kanan. Keluhan ini sudah dialami os lebih kurang 5
hari. Menurut pengakuan os sebelumnya ia sering
mengorek-ngorek telinganya menggunakan cutton bud
dikarenakan telinganya terasa gatal. Riwayat berenang
tidak ada. Gatal (+), keluar cairan (-).
RPO : tidak ada


36,9°C
Telinga :
 Telinga luar : nyeri tarik auricula +/-, nyeri
tekan tragus +/-
 Liang telinga : sempit +/-, sekret -/-
 Membran timpani : sulit dinilai
Hidung :
 cavum nasi : dalam batas normal
 septum nasi : deviasi (-)
 konka inferior : dalam batas normal
Tenggorokan : tonsil, faring dan laring dalam batas
normal.
Diagnosis Otitis ekterna auricula dextra
 Ciprofloxacin 2x500mg
 Methylprednisolon 3x4mg
Edukasi : tidak mengorek telinga secara berlebihan,
boleh membersihkan telinga tapi tidak boleh terlalu
sering.
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. Sosiyana/ 29 tahun
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan bentol-bentol berukuran besar
pada badan, kaki dan tangan. hal ini sudah dialami os
3 hari ini. Sebelumnya os mengaku bahwa saat hari
pertama ini terjadi mata dan bibir os juga sampai
bengkak. Gatal (+), sulit bernafas (-).
RPO : tidak ada

Riwayat alergi : tidak diketahui

36,6°C
Abdomen : urtikaria (+)
Ekstremitas atas : utikaria (+)
Ekstremitas bawah : urtikaria (+)
Diagnosis Urtikaria
 Dexametasone 3x0,5mg
 Ranitidin 2x150mg
 Betametasone salep 2x1
Edukasi : mencari faktor penyebab, segera ke IGD
bila saat serangan terjadi sesak nafas.
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. Mardiana/ 41 tahun
Ringkasan Penyakit Os datang dengan keluhan nyeri kepala seperti
ditimpa beban berat yang dialami os lebih kurang 2
hari ini. Os juga mengeluhkan bahwa ulu hati terasa
sakit (+), mual (-), muntah (-). Os menjadi tidak nafsu
makan karena sakit kepala, lemas (+).

36,7°C
Kepala : anemis -/-
(+), supel (+)
Diagnosis HT Stage II + Tension type headache + Dyspepsia
fungsional
 Natrium diclofenac 3x50mg
 Amlodipin 1x10mg
 Ranitidin 2x150mg
 Antasida sirup 3x10cc
Edukasi : mengurangi makanan yang asin,
mengurangi minuman yang mengandung kafein dan
soda, rutin minum obat hipertensi, makan sedikit tapi
sering, cukup istirahat.
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn. Hoirulzami/ 21 tahun
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala seperti
diikat. Hal ini telah dialami os sejak kemarin. Mual
(+), muntah (-), tidur terganggu (+).

36,4°C
Kepala : anemis -/-
(+), supel (+)
Diagnosis Tension type headache
 Ctm 1x4mg (malam)
Edukasi : cukup istirahat
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn. Azril/ 41 tahun
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan demam lebih kurang 3
hari ini. Keluhan disertai dengan batuk berdahak (+),
pilek (+), hidung tersumbat (+), sakit kepala (+), tidak
nafsu makan (+).

37,5°C
Kepala : vestibulum nasi terdapat sekret +/+
Diagnosis Common cold
 Amoxicillin 3x500mg
 Coparcetin tablet 3x1
Edukasi : banyak minum, cukup istirahat
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien An. Aji Trijaya/ 9 tahun/ 29 kg
Ringkasan Penyakit Os datang dengan keluhan sakit saat menelan yang
dialami lebih kurang 5 hari ini. Demam (+), gatal-
gatal pada tangan kiri (+).
RPO : Tidak ada

Riwayat alergi : tidak diketahui

Tenggorokan : tonsil T2/T2, faring hiperemis
Diagnosis Tonsilofaringitis + pioderma
 Amoxicillin 500mg 3x1/2
 Mexon tablet 3x1/2
 Paracetamol 500mg 3x1/2
 Hidrocotison salep 2x1
Edukasi : makan makanan lunak, mengurangi
makanan yang mengiritasi, menjaga kebersihan diri
dam mulut, cukup istirahat
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. Silvia/ 64 tahun/ BB 64 kg
Ringkasan Penyakit Os datang dengan keluhan nyeri lutut sebelah kiri dan
pinggang yang dialami sejak lama. Os juga
mengeluhkan bahwa tajam pengelihatan mata kiri
berkurang.

Vital sign :TD : 140/90, HR 67x/i, RR 22x/i, T 36,2°C
Mata : shadow test (+)
Diagnosis Osteoartritis + susp katarak senilis okular sinistra +
HT stage I terkontrol
 Meloxicam 2x7,5mg
 Amlodipin 1x5mg
Rujuk ke Sp.M untuk katarak
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. Maryani/ 39 tahun
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan pusing berputar
terutama saat os berubah posisi. Hal ini telah dialami
os lebih kurang 1 minggu ini, nyeri ulu hati (+), mual
(+), muntah (+), tidak nafsu makan (+).

Vital sign : TD : 120/80, HR 99x/i, RR 20x/i, T
36,5°C
supel (+)
Diagnosis BBPV + Dyspepsia fungsional
 Betahistin 2x6mg
Edukasi : cukup istirahat, makan sedikit tapi sering
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn. Dedi Supriadi/ 39 Tahun
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan demam sejak kemarin.
Os juga mengeluhkan batuk berdahak dan gatal (+),
pilek (+), seluruh badan terasa pegal-pegal (+).

37,5°C
Diagnosis Influenza
 Coparcetin tablet 3x1
Edukasi : banyak minum dan istirahat yang cukup
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. Susilawati/ 31 tahun/ BB 54 kg
Ringkasan Penyakit Os datang dengan keluhan nyeri kepala seperti
berdenyut.Keluhan ini dirasakan os lebih kurang 4
hari ini. Saat kepala os sakit, os tidak melihat ada
kilatan cahaya. Selain itu os juga mengeluhkan bahwa
ulu hatinya sakit (+), mual (+), muntah (-). Os
memiliki kebiasaan makan tidak teratur dan sejak
kepalanya sakit os tidak nafsu makan.

36,0°C
supel.
Diagnosis Migren without aura + dyspepsia fungsional
 Ctm 3x4mg
Edukasi : cukup istirahat, makan sedikit tapi sering
Tindakan Medis
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. Susilawati/ 30 tahun
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan dada terasa seperti
terbakar sudah sejak lama. Hal ini dirasakan hilang
timbul. Mual (+), muntah (-). Selain itu, os juga
mengeluhkan bahwa hampir 1 minggu ini keluar
keputihan keabuan dan terasa gatal.

36,5°C
Diagnosis GERD + bacterial vaginosis
 Metronidazole 3x500mg
Edukasi : tidak boleh langsung berbaring setelah
makan, jaga kebersihan dan kelembapan kelamin.
Tindakan Medis
Usulan Pendamping
Tanggal Pelayanan 24Mei 2021

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Nn. Sinta Setiawati/ 22 tahun
Ringkasan Penyakit Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan tidak
sadarkan diri lebih kurang 15 menit yang lalu sebelum
ke puskes akibat kecelakaan. Mekanisme kejadian, os
sedang dibonceng oleh adiknya menggunakan sepeda
motor. Saat motor sedang melaju, adik os yang sedang
membonceng tidak melihat ada mobil yang berada
dipinggir jalan sedang membuka pintu yang
mengakibatkan os terlempar. Os menjadi tidak
sadarkan diri (+), mimisan (+). Saat tiba di puskes os
kembali sadar dan mengeluhkan nyeri kepala. Setelah
observasi lebih kurang 1 jam di puskesmas os
mengalami muntah darah berwarna kehitaman
bercampur lendir lebih kurang 30cc. 30 menit
kemudian os muntah darah berwarna kehitaman
bercampur lendir lebih kurang 10cc.

Keadaan umum : tampak sakit berat
GCS : 13
Vital sign : TD 140/80 mmHg, HR 80 x/i, RR 20 x/i,
SpO2 saat tiba 99%
Status generalisata :
Kepala : Rhinorea (+), edem oksipital kiri dengan
diameter ± 3 cm
Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat isokor diameter 3
mm/ 3 mm, RCTL +/+
Mulut : sianosis -/-
Thorax : cor BJ 1-2 dbn, jejas (-) pulmo vesikule (+/+)
Abdomen : datar, supel, bising usus (+), timpani, jejas
(-)
Ekstremitas : akral hangat, CTR <2 detik
Tes antigen : Negatif

Diagnosa Trauma capitis dengan GCS 13
Isi Data Pelaksanaan Terapi yang sudah diberikan :
 O2 nasal sungkup 3 L/i
 IVFD RL 20gtt
Rujuk untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut
Tindakan Medis Pemasangan infus dan oksigen
Usulan Pendamping
Tanggal Pelayanan 26 Mei2021

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien An. Ahmad Rizki/ 12 tahun/ BB 45kg
Ringkasan Penyakit Pasien datang diantar oleh tetangga dengan keluhan
sulit menutup rahang setelah kecelakaan tunggal
beberapa saat lalu sebelum ke IGD Puskesmas Babat
Toman. Hal ini juga menyebabkan os kesulitan untuk
berbicara karena rahang sulit untuk digerakkan. Os
juga mengalami patah pada gigi seri bawah.
Perdarahan pada gusi aktif (+), krepitasi mandibula
(-), nyeri tekan maxila kanan (+), luka robek pada
bibir bawah kanan , luka lecet pada tungkai bawah
kanan. Mekanisme kejadian, saat itu os mengendari
sepeda motor di jalan dan tiba-tiba terjadi kecelakaan
tunggal sehingga os terlempar yang menyebabkan
rahang dan gigi os terbentur batu. Nyeri kepala (-),
penurunan kesadaran (-), muntah (-).
GCS : 15
SpO2 saat tiba 98%
Kepala : Rhinorea (-)
mm/ 3 mm, RCTL +/+
Mulut : vulnus laseratum et low lip dextra, ruptur gigi
geligi
(-)
Ekstremitas : vulnus excoriatum cruris dextra, akral
hangat, CTR <2 detik
Tes antigen : Negatif

Diagnosis Susp Fraktur Mandibula + ruptur gigi geligi
 Posisi fowler
 IVFD RL 20 gtt/i
 Injeksi asam traneksamat 1 ampul
 Injeksi ketorolac 1 ampul
 Tampon pada mulut
Tindakan Medis Pemasangan infus dan tampon pada mulut
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. Maya Susanti/ 32 tahun
Ringkasan Penyakit Pasien datang diantar oleh keluarga ke ruang VK
puskesmas Babat toman pada pukul 11.50dengan
keluhan keluar darah bergumpal berwarna kehitaman
tiba-tiba dari jalan lahir yang dialami os sejak kemarin
1x dan hari ini 1x, nyeri perut (+), riwayat trauma (-),
keluar air-air dari kemaluan (-), demam (-). Saat
observasi di ruang VK sekitar pukul 19.50 os mulai
muncul his 2x dalam 10 menit dengan durasi 60 detik.
HPHT : os tidak ingat

Perkiraan KDR : 37-38 minggu

Keadaan umum : tampak sakit sedang
GCS : 15
T 36,4°C, DJJ 139x/i reguler
Kepala : dalam batas normal
Mata : anemis -/-, CA -/-, SI -/-, pupil bulat isokor
diameter 3 mm/ 3 mm, RCTL +/+
Mulut : sianosis (-)
Abdomen : DJJ (+)
Ekstremitas : akral hangat, odem (-), CTR <2 detik
Follow up selama observasi :

DJJ – TD Ibu
 11.50 139x/i - 160/100 mmHg
 12.20 135x/i - 150/90 mmHg
 12.50 140x/i - 150/100 mmHg
 15.00 140x/i - 150/100 mmHg
 19.50 155x/i - 160/100 mmHg
 20.30 150x/i - 150/90 mmHg
Diagnosis PEB + susp solusio plasenta dengan DD plasenta
previa
 Nifedipin 10 mg PO
 Observasi perdarahan
Rujuk untuk membutuhkan pemeriksaan dan
tatalaksana lebih lanjut.
Tindakan Medis Pemasangan infus
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn. Amancik / 46 tahun
Ringkasan Penyakit Pasien datang diantar oleh keluarga ke IGD puskes
Babat Toman sekitar pukul 11.15 WIB. Os masuk
dengan diagnosa dyspepsia dengan keluhan nyeri ulu
hati, perut kembung terasa seperti menyesak dan
demam. Menurut pengakuan os, sebelumnya os
terkena debu semen sehingga os merasa seperti sesak
nafas. Riwayat asma tidak ada. Saat datang RR dan
SpO2 os dalam batas normal. Os memiliki
kependudukan Jakarta.
Selama dilakukan perawatan di ruang rawat inap
puskes Babat Toman, os tiba-tiba sesak nafas hebat
sekitar pukul 20.19 WIB. Setelah dilakukan anamnesa
ulang keluarga pasien baru mengakui bahwa dalam 3
hari ini os sudah merasa sesak nafas dan memberat
dalam 2 hari ini. Sesak tidak dipicu debu semen
seperti pengakuan os saat pertama kali datang ke IGD
karena dari pengakuan terbaru keluarga, os terpapar
debu semen saat bekerja bangunan saat masih di
Jakarta. Demam ± 2 hari ini, mual (+). Riwayat dari
Jakarta ± 2 minggu lalu, riwayat berkumpul di
kerumunan 2 hari yang lalu (os mengadakan hajatan
di tempat keluarga di daerah sini).

GCS : 15
T 36, 8. SpO2 saat serangan 78%
Kepala : Rhinorea (-), otorhe (-)
mm/ 3 mm, RCTL +/+, anemis -/-
Mulut : sianosis (-)
Thorax : cor BJ 1-2 dbn, pulmo vesikule (+/+),
wheezing -/-, rhonki -/-
(-)
Ekstremitas : akral hangat, CTR <2 detik
Tes antigen : tidak tersedia

Diagnosis Dypsneu ec susp covid 19
Isi Data Pelaksanaan Terapi yang sudah diberikan saat rawat inap :
 Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
 Inj Ondansentron 1 amp/8 jam
 Paracetamol 3x500 mg
 Cotrimoxazole 2x960 mg
Terapi saat serangan :
 O2 8 L/i
Tindakan Medis Pemasangan oksigen dan infus
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien An. Viviana/ 3 bulan/ BB: 5,5 kg
Ringkasan Penyakit Pasien datang dibawa oleh keluarga dengan keadaan
penurunan kesadaran GCS 7 (E1V1M5). Menurut
penuturan ibunya, os mencret dan muntah lebih dari
10x/hari. Hal ini sudah dialami os lebih kurang 1
minggu dan diperberat dalam 3 hari ini. Feses cair (air
campur ampas), lendir (+), darah (-). Sangat lemas
(+). Sejak 1 hari ini os tidak mau menyusu lagi.
Pemeriksaan fisik :
HR :
Kepala : ubun-ubun cekung (+), Refleks pupil +/+,
pupil isokor
Mulut : kering
Thorax : vesikuler +/+
Abdomen : hipertimpati, bising usus meningkat,
supel.
Ekstremitas : akral dingin +/+, CTR >2 detik
Diagnosis Penurunan kesadaran ec GE dehidrasi berat
Isi Data Pelaksanaan Tatalaksana yang diberikan :
 Paracetamol drop 3x0,6cc (11:45)
 Zinc syr 1x10mg (11:50)
 Kompres NaCl pada bagian kepala, ketiak dan
selangkangan
 Rehidrasi air putih melalui oral karena infus
gagal dipasang
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn. Saipul, 49 Tahun, BB 43 kg
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala berdenyut
pada sebelah kanan. Hal ini telah dialami os lebih
kurang 2 hari ini. Saat terjadi serangan os tidak
melihat kilatan cahaya. Selain itu os juga
mengeluhkan mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-),
tidur jadi terganggu (-)
RPT : Hipertensi
RPO : Tidak ada
Vital sign : TD 160/100mmHg, HR 100x/i, RR 22x/i,
T 36,1°C
supel.
Kepala : anemis -/-
Abdomen : supel, bising usus (+), nyeri epigastrium
(-)
Diagnosis HT Stage 2 tidak terkontrol + migren without aura
 Captopril 2x25mg
 Ondansentron 2x8mg
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien An. Najib, 6 Tahun, BB 30 Kg
Ringkasan Penyakit Pasien datang diantar oleh orang tua dengan keluhan
wajah terasa panas akibat terkena uap panas mesin
genset sebelum datang ke puskes. Mekanisme
kejadian, os sedang bermain dan mencoba
menghidupkan genset di rumahnya, tiba-tiba mesing
mengeluarkan api. Saat kejadia wajah os tidak terkena
api dari genset, hanya saja terkena uap panas dari
genset yang mengeluarkan api. Seluruh wajah os
memerah (+), nyeri (+), melepuh (-), bula (-). Selain
itu telapak tangan os juga terdapat bula kecil dan
nyeri.

Derajat luka bakar : 4,5%
Wajah : hiperemis (+), bulu mata dan alis (-), bulu
hidung (+), jelaga pada hidung (-)
Mulut : bibir kering (+), sputum hitam (-)
Thorax : pulmo vesikuler +/+, BJ I-II dalam batas
normal
Extremitas atas : jari telunjuk dan jari tengah tangan
kanan terdapat bula hiperesmis berukuran kecil.
Diagnosis Cambusio derajat 1
Isi Data Pelaksanaan Non medikamentosa :
 Kompres NaCl 0,9%
Medikamentosa :
 Silver sulvadiazin salep
 Bioplasenton salep 3x1
 Amoxicillin tablet 3x250mg
 Paracetamol tablet 3x250mg
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien An. Atar / 1,1 tahun/ BB 10 kg
Ringkasan Penyakit Pasien datang diantar oleh orangtuanya dengan
keluhan terdapat bintil berisi nanah yang menyebar
pada hidung dan pinggang. Menurut pengakuan ibu
os, keluhan ini dirasakan lebih kurang 3 hari ini. Os
juga mengeluhkan demam lebih kurang 1 hari ini. Os
sangat rewel (+).

Vital sign : HR 102x/i, RR 26x/i, T 36,5°C, BB 10 Kg
Wajah : pastul pada hidung
Punggung : pustul pada punggung bawah
Diagnosis Furunkulosis
 Amoxicillin syr + pulv dexametason 0,5mg
(2) + ctm 4 mg (2) 3x cth 1
 Paracetamol syr 3x cth 1
 Hidrocortison salep 2x1
Edukasi : jaga kebersihan dan kelembapan badan
anak
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn. Abizali/ 47 Ttahun/ bb: 57 Kg
Ringkasan Penyakit Os datang dengan keluhan nyeri saat berkemih yang
dialami os lebih kurang 6 bulan ini. Os mengeluhkan
nyeri dari pinggang menjalar sampai ke kemaluan
setiap kali os berkemih. Demam (-), rw kencing
berpasir (+).

Vital sign : TD 140/90 mmHg, HR 107x/i, RR 23x/i,
T 36,5°C, BB 57 kg.
Ketok CVA (-)
Diagnosis Susp. Ureterolitiasis
 Nephrolit 2x1
Edukasi : kontrol ulang setelah obat habis
Tindakan Medis
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn. Hakim/ 63 tahun
Ringkasan Penyakit Pasien datang diantar keluarga ke IGD PKM Babat
Toman pada pukul 13.50 WIB dengan keluhan
penurunan kesadaran. Penurunan kesadaran terjadi
secara tiba-tiba sejak pukul 07.00 WIB saat os sedang
beristirahat di rumah. Sesak (+), demam (-), kejang
(-), kaku kuduk (-), muntah proyektil (-)
Menurut penuturan keluarga, os juga mengalami
kelemahan pada sisi tubuh bagian kanan secara tiba-
tiba saat sedang duduk, keluhan ini juga disertai
dengan bicara pelo dengan artikulasi yang kurang
jelas yang dialami sejak 13 hari ini tanpa penurunan
kesadaran.
Riwayat trauma disangkal oleh pasien. Pasien
memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu
namun pasien tidak rutin konsumsi obat darah tinggi.
Riwayat penyakitdiabetes melitus,penyakit jantung
dan penyakit ginjal disangkal oleh keluarga

Kesadaran : E1V2M4
Vital sign : TD 110/70 mmHg, HR 108x/i, RR 30x/i,
T 36,4°C, SpO2 73, GDS 271
Kepala: konjungtiva anemis (-/-)
Thorax: simetris, retraksi (-/-)
Jantung: BJ I/II regular
Paru-paru: rhonki +/+ hampir pada seluruh lapang
paru
Abdomen: datar, bising usus normal, supel, turgor
normal, hepatomegaly (-), splenomegaly (-).
Ekstremitas:
 Superior: akral hangat, CRT <2 detik
 Inferior: akral hangat, CRT <2 detik
Status neurologis
N. 1 : SDN
N. II : SDN
N. III, IV, VI
PUPIL :
 Diameter : 3 mm / 3 mm
 Bentuk : bulat
 Isokor/anisokor : isokor
 Posisi : sentral
 Reflex cahaya langsung : (+/+)
 Refleks cahaya tidak langsung : (+/+)
N. V : SDN
N. VII : SDN
N. VIII : SDN
N. IX : SDN
N.X : SDN
N.XII : SDN
Skoring siriraj: -2,5 (stroke iskemik/infark)
Diagnoa Susp. Edem paru akut + stroke iskemik
 O2 8L/i sungkup
 IVFD RL 10gtt makro
Tindakan Medis Infus, kateter
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Viviana / 3 bulan/ BB : 5,5 kg
Ringkasan Penyakit Pasien datang dibawa oleh keluarga dengan keluhan
mencret lebih kurang 6 kali sejak tadi malam.
Konsistensi feses lunak, lendir campur darah (-),
demam (+) lebih kurang 2 hari ini. Os terlihat sangat
haus.
5 hari yang lalu os dirujuk ke RSUD Sekayu dengan
penurunan kesadaran karena GE dehidrasi berat. Saat
dirawat di RSUD Sekayu os disarankan oleh dokter
anak untuk mengkonsumsi susu SGM LLM sampai
tidak mencret lagi. Saat os pulang ke rumah, orang tua
os kembali memberi susu SGM 0-6 yang biasa os
konsumsi sebelumnya dan os kembali mencret lagi
sejak tadi malam.
Sewaktu os dirawat di bagian PICU RSUD Sekayu, os
sempat kejang 1 kali dengan durasi lebih dari 15
menit.
Pemeriksaan fisik :
Vital sign : HR90x/i, RR 28x/i, T 37,9, BB 5,5 kg
Kepala : ubun-ubun cekung (-), Refleks pupil +/+,
pupil isokor
Mulut : kering
Thorax : pulmo vesikuler +/+, BJ I-II DBN
Abdomen : hipertimpati, bising usus meningkat,
supel.
Ekstremitas : akral hangat +/+, CTR <2 detik
Diagnosis GE dehidrasi ringan sedang
Isi Data Pelaksanaan Tatalaksana yang diberikan :
 IVFD RL 20gtt/i
 Cefixime 2x0,5cc
 Paracetamol drop 3x0,6cc
 Phenobarbital 30mg pulv 2x1
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien An. Restu/ 4,5 tahun
Ringkasan Penyakit Pasien datang dibawa oleh keluarga dengan keluhan
kejang. Kejang terjadi pada seluruh tubuh dengan
durasi lebih kurang 30 menit. Kejang disertai dengan
demam. Menurut penuturan orang tuanya os demam
lebih kurang 1 hari ini. Meningeal sign (-)
RPO : Tidak ada
RPT : Kejang saat usia 1 tahun dan 2 tahun tanpa
didahului oleh demam
Pemeriksaan fisik :
Kesadaran : E1 V1 M5
Vital sign : HR 103x/i, RR 30x/i, T 39,3, SpO2 81
Kepala : normochepali
Mata : Refleks pupil +/+, pupil isokor
Mulut : oral trust (-)
Thorax : pulmo rhonki +/+, BJ I-II DBN
Abdomen : datang, supel, bising usus (+)
Diagnosis Status epileptikus
Isi Data Pelaksanaan Terapi yang diberikan :
 O2 5L/i nasal canul
 IVFD RL 20gtt/i mikro
 Stesolid 5mg supp 1x
 Dumin 125mg supp 1x
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn. Mustadi/ 75 tahun
Ringkasan Penyakit Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan
demam lebih kurang 1 hari ini. Selain itu os juga
mengeluhkan bahwa badannya terasa lemah, tidak
nafsu makan, mual (+), nyeri ulu hati (+). Hal ini
dirasakan os sudah 1 mgg ini.
Pemeriksaan fisik :
Vital sign : TD : 110/70, HR 111x/i, RR 24x/i, T 39,0,
SpO2 : 96
Mata : anemis -/-, refleks pupil +/+, pupil isokor
Mulut : oral trust (-), kering (+).
Diagnosis Obs febris + dyspepsia
Isi Data Pelaksanaan
Tindakan Medis Terapi yang diberikan :
 IVFD RL + biocombin 1 amp drip 20gtt/i
 Inj ondansentron 8mg/12jam
 Paracetamol 3x500mg
 Sucralfat syr 3xC1
 Neurodex 2x1
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. Ngadiyem/ 78 tahun
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri
tembus ke belakang sejak 15 menit yang lalu sebelum
ke IGD PKM Babat Toman. Hal ini terjadi secara
tiba-tiba saat os sedang tidur dan tidak berkurang
dengan istirahat. Nyeri dada tidak menjalar. Sesak (-).
Pemeriksaan fisik :
Vital sign : TD : 130/90, HR 113x/ix/i, RR 22x/i, T
36,2, SpO2 : 95
Mulut : oral trust (-), kering (-).
EKG :
Diagnosis IMA
 IVFD RL 20gtt/i
 Inj. Ranitidin 1 amp
 ISDN 5mg SL
 Aspilet 300mg
Rujuk untuk tindakan selanjutnya
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn. Ishak/ 67 tahun
Toman dengan keluhan tidak bisa buang air kecil
lebih kurang 2 jam ini. Perut bagian bawah terasa
tegang dan sakit. Kemudian dilakukan pemasangan
kateter untuk mengeluarkan urin dan yang keluar
adalah air kencing kemerahan bercampur gumpalan
darah. Os merasa lega setelah pemasangan kateter.
Sebelumnya pada tanggal 2 Juni 2021, os melakukan
operasi prostat dan berjalan dengan lancar. Os masih
menggunakan kateter selama 2 minggu post operasi.
Terakhir os kontrol ke RS pada tanggal 15 Juni 2021,
sekaligus untuk melepas kateter. Setelah kateter
dilepas, os BAK seperti normal seperti biasa. Riwayat
trauma (-), riwayat kencing berpasir (-), riwayat
aktivitas berat post operasi prostat (+).
RPT : BPH dan HT tidak terkontrol

RPO : natrium diclofenac 3x50mg, amlodipin 1x5mg
Pemeriksaan fisik :
Vital sign : TD : 180/100, HR 82x/i, RR 22x/i, T 36,7
Diagnosis Hematuri ec post TURB
Asam traneksamat 3x500mg
Pasang kateter
Tindakan Medis
Usulan Pendamping
Tanggal Pelayanan 26Juni 2021

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. Pitriyanti/ 39 tahun
Ringkasan Penyakit Wanita, 39 tahun, G7P6A0 datang ke VK PKM Babat
Toman pukul 05.30 WIB dengan keluhan sakit perut
seperti ingin melahirkan. Hal ini dirasakan os sejak
pukul 02.00 WIB. Lendir campur darah (+), ketuban
utuh (+). Dilakukan VT pada jam 05.30 WIB dengan
pembukaan 3 cm dan TD 160/80 mmHg. Diberikan
nifedipin 10mg peroral. Saat menunggu proses rujuk,
pada jam 06.20 WIB dilakukan VT dengan
pembukaan lengkap. Lalu dipimpin persalinan, bayi
lahir dengan segera menangis pukul 06.30 WIB di VK
PKM Babat Toman. Diberikan oksitosin dan
dilakukan peregangan tali pusat terkendali, plasenta
lahir lengkap pukul 06.40 WIB. TD post melahirkan
130/80 mmHg (06.50 WIB).
Pemeriksaan fisik :
Vital sign :
 TD : 160/80 (05.30 WIB), 130/80 (06.40 WIB)
 HR 82x/i
 RR 22x/i
 T 36,1
 SpO2 : 98
VT : 3cm (05.30 WIB), 10 cm (06.20 WIB)
DJJ : 126x/i reguler
Abdomen : L1 34cm, L2 piki, L3 kepala, L4 sudah
masuk PAP, DJJ 126x/i reguler
Vulva : terdapat laserasi berukuran lebih kurang 2 cm.
Diagnosa Post partum G7P6A0 dengan PEB
 IFVD RL 20gtt/i makro
 Nifedipin 10 mg (05.30 WIB)
 Inj. Oksitosin
 Inj. lidocain
 Hecting luar 3
Tindakan Medis
Usulan Pendamping
Tanggal Pelayanan
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. Siska/ 31 tahun
Ringkasan Penyakit Pasien datang di VK PKM Babat Toman pukul 21.00
WIB diatar keluarga dengan keluhan sakit perut
seperti ingin melahirkan. Os merupakan rujukan
bidan. Sakit perut seperti ingin melahirkan ini sudah
dirasakan os 3 hari ini. Keluar lendir campur darah (+)
dan air-air (+). Dilakukan VT padapukul 20.30 WIB 1
cm. Riwayat melahirkan sebelumnya operasi cesar 9
tahun lalu.
HPHT : os tidak ingat

TTP : ?
KDR : ?
Pemeriksaan fisik :
Vital sign :
 TD : 130/80 mmHg
 HR 98x/i
 RR 22x/i
 T 36,7
 SpO2 : 93%
VT : 1 cm (20.30 WIB)
HIS : 2x/10’/20’’1
DJJ : 138x/i reguler
Abdomen : L1 34cm, L2 piki, L3 kepala, L4 sudah
masuk PAP, DJJ 138x/i reguler
Diagnosis G3P2A0 + Inpartu kala 1 fase laten + previus SC
 IVFD RL 20gtt/i
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. Emiliasinta/ 31 tahun
Ringkasan Penyakit Pasien datang di VK PKM Babat Toman pukul 22.30
WIB diatar keluarga dengan keluhan sakit perut
seperti ingin melahirkan. Os merupakan rujukan
bidan. Sakit perut seperti ingin melahirkan ini sudah
dirasakan os sejak pukul 19.00 WIB hari ini. Keluar
lendir campur darah (+), air-air (-). Demam lebih
kurang 1 hari ini. Os jarang melakukan ANC.
HPHT : 4-9-2020
TTP : 11-6-2021
KDR : 41 minggu 5 hari
Pemeriksaan fisik :
Vital sign :
 TD : 130/80 mmHg
 HR 117x/i
 RR 22x/i
 T 39,1
 SpO2 : 97%
VT : 2 cm (22.30 WIB), ketuban utuh (+)

HIS : 2x/10’/20’’
DJJ : 181x/i irreguler
Abdomen : L1 33cm, L2 puka, L3 kepala, L4 belum
masuk PAP, DJJ 181x/i irreguler
Diagnosis G2P1A0 hamil 41-42 minggu inpartu kala 1 fase laten
+ LK + obs febris + gawat janin
 IVFD RL 20gtt/i
 Paracetamol 3x500mg (22.05)
Usulan Pendamping
Tanggal Pelayanan 3 Juli 2021

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien An. Wahyu Jaya/ 10 tahun/27 kg
Toman pukul 11.00 WIB dengan keluhan luka robek
pada pergelangan kaki kiri karena terkena drum pada
pukul 07.30 WIB. Nyeri (+), perdarahan tidak aktif
(+), gerakan pada pergelangan kaki kiri terbatas (+).
Pemeriksaan fisik :
Vital sign : HR 108x/i, RR 24x/i, T 39,1, SpO2 99%,
BB 27 kg.
Abdomen : pulmo vesikuler +/+, BJ I-11 DBN
Ekstremitas bawah : akral hangat (+), vulnus
laseratum regio pedis sinistra dengan panjang 3 cm,
lebar 1,5 cm, dalam 2 cm, ROM regio pedis sinistra
terbatas
Diagnosis Vulnus laseratum regio pedis sinistra + ruptur tendon
achilles
 IVFD 20gtt/i
 Heacting situasional
Orang tua os menolak untuk dirujuk
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien An. Dirtan/ 3 tahun/ BB 12 kg
Ringkasan Penyakit Pasien datang dibawa oleh orang tua ke IGD PKM
Babat Toman pukul 16.30 WIB dengan keluhan
kejang 10 menit yang lalu saat di rumah. Kejang
seluruh tubuh dengan durasi lebih kurang 1 menit.
Kejang didahului demam. Demam sudah dirasakan
lebih kurang 3 hari ini. Riwayat kejang sebelumnya
(+) pada hari ini sekitar pukul 13.00 WIB dengan
durasi lebih kurang 1 menit, kejang seluruh tubuh.
Batuk dan pilek (-), mencret (-), muntah (-).
Pemeriksaan fisik :
Vital sign : HR 112x/i, RR 28x/i, T 39,3, BB 12 kg.
Abdomen : supel, bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat +/+, CTR <2 detik
Diagnosis KDK
 IVFD RL 20gtt/i mikro
 Amoxicillin 125mg sirup 3 x cth 2
 Paracetamol 120mg supp 1x, selanjutnya
Paracetamol sirup 4 x cth 2
 Diazepam 5 mg supp k/p
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien An. x/ 2 bulan/ BB46 kg
Ringkasan Penyakit Pasien datang dibawa orang tuanya ke IGD Babat
Toman pada pukul 05.30 WIB dengan keluhan
demam lebih kurang 4 hari. Batuk dan pilek (+) lebih
kurang 1 minggu. Kejang (-), muntah (-), mencret (-)
Diagnosis Anemia ec susp. Chronic disease dd malignancy
Tindakan Medis Rawat Inap, Konsultasi Sp.PD:
 IVFD NaCl 0,9% 20gtt/menit

 Transfusi 3 unit PRC
 Lasix 1 ampul post transfuse
 Tablet besi 3x1
 Omeprazole 40 mg/24 jam
 Cek RBS, Ferritin, MDT, ureum, creatinine
 Ro thorax
Usulan Pendamping
Tanggal Pelayanan 28 September 2020

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn. Suwarto/ 59 tahun/ bb: 62 kg tb: 165 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 1
jam SMRS. Nyeri dirasa seperti tertimpa benda berat
tembus hingga ke punggung, dan menjalar ke lengan
kiri. Durasi nyeri > 20 menit dan tidak membaik
dengan istirahat. Keluhan disertai dengan mual, sesak,
dan keringat dingin. Pasien belum pernah merasakan
keluhan yang sama sebelumnya. Pasien menyangkal
adanya keluhan demam, batuk, sakit tenggorokan,
riwayat keluar kota, ataupun kontak dengan pasien
positif covid-19. Pasien memiliki riwayat hipertensi
sejak tahun 2016 rutin konsumsi aspilet, lisinopril,
amlodipine. Pasien memiliki riwayat serangan jantung
pada bulan februari 2020. Riwayat DM, penyakit
jantung, pernah mengalami perdarahan disangkal.
Pemeriksaan fisik
Kesadaran: compos mentis
TD: 150/80 mmHg
N: 86x/menit
SB: 36,50C
SpO2: 98%
P: 20x/menit
Kepala: sianosis (-), konjungtiva anemis (-/-)

Paru-paru: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen: datar, bising usus normal, supel, nyeri
tekan (-), turgor normal, massa (-)
Ekstremitas:
 Superior: akral hangat, edema (-/-)
 Inferior: akral hangat, edema (-/-)
Pemeriksaan penunjang
EKG: q patologis dengan LBBB
CBC
 Hb: 13,6
 Leukosit: 4700
 Trombosit: 217.000
 Ht: 37%
Enzim Jantung
 CKMB 150
Diagnosis
Isi Data Pelaksanaan  Observasi EKG, nyeri dada, dan TTV
 Clopidogrel 75mg 4 tablet
 Aspilet 80mg 3 tablet
 Diviti 2,5 mg/24 jam SC
 Lasix 40mg/8 jam IV
 V bloc 6,25 mg 2x ½ tablet
 Candoten 8 mg/ 24 jam PO
 Nitrogliserin 10 mcg/menit
 Simvastatin 0-0-1
 Cek Rutin CKMB
 Foley catheter
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. Karsiyah/64 tahun/ bb 59 kg, TB: 155 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan pusing berputar hebat
sejak 5 jam SMRS, timbul mendadak terutama setelah
perubahan posisi kepala, disertai mual, muntah 5x
berisi makanan sebanyak ¼ gelas belimbing serta
keringat dingin. Pasien menyangkal adanya keluhan
pusing seperti melayang, gangguan pendengaran
seperti telinga berdenging atau kehilangan
pendengaran. Selain itu keluhan tidak disertai dengan
kelemahan anggota gerak, pandangan ganda, ataupun
rasa kebas pada wajah, tangan atau kaki. Pasien baru
pertama kali mengalami keluhan seperti ini.
Riw. Hipertensi (+), konsumsi amlodipine 5mg

Riw. DM (+)
Riw. Peny. Jantung (-)
Pemeriksaan fisik
TD: 150/80
N:74 x/menit
SB: 36,50C
SpO2: 98%
P: 20x/menit
Kepala: mata cekung (-/-), sianosis (-), bibir kering
(-), pupil isokor
Paru-paru: vesikuler +/+, rhonki -/-
tekan epigastrium (-), turgor normal, hepatomegaly
(-), splenomegaly (-).
Ekstremitas:
 Superior: kekuatan otot (5/5) akral hangat,
CRT <2 detik
 Inferior: akekuatan otot (5/5), akral hangat,
CRT <2 detik
CBC
 Hb: 13,5
 Leukosit: 6500
 Ht: 36%
Diabetes
 RBS: 267
Urinalisis
Protein +++
Glukosa -
Keton -
Diagnosis
Isi Data Pelaksanaan  Betahistine 6 mg 4 tab PO
 Ondansentron 4 mg IV
Pasien diobservasi, menunjukkan perbaikan; rawat

jalan dengan terapi:
 Betahistin 6mg/8jam PO
 Ondansentron 4mg/8 jam IV
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn. Andra/34 tahun/ bb 72 kg, TB: 169 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri pada luka akibat
tersiram air panas saat akan memindahkan panci pada
pukul 06.00, air panas mengenai dada, perut, kaki, dan
lengan.
Riw. Hipertensi (-)
Riw. DM (-)
Pemeriksaan fisik
TD: 100/80
N:86 x/menit
SB: 36,10C
SpO2: 97%
P: 20x/menit
(-), pupil isokor
Thorax: simetris, retraksi (-/-), luka bakar (+),
hiperemis (+), nyeri (+) bulla (-)
Abdomen: datar, bising usus normal, supel, luka bakar
(+), hiperemis (+), nyeri (+) bulla (-)
Ekstremitas:
 Superior dan inferior: luka bakar (+),
hiperemis (+), nyeri (+) bulla (-)
Diagnosis
Isi Data Pelaksanaan  Debridement luka
 Levertran UE
Rawat jalan:
 Asam mefenamat 500mg/8jam PO
 Cefadroxil 500mg/12 jam
 Kontrol puskesmas setiap hari
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. Sugiharto/ 66 tahun/bb; 64 kg, tb: 165cm
Ringkasan Penyakit Pasien dengan keluhan badan terasa lemah sejak 2
hari yang lalu, disertai penurunan nafsu makan. Pasien
juga mengeluh mual, namun tidak muntah. Selain itu
pasien juga mengeluh bengkak pada kedua kaki sejak
3 hari yang lalu. Pasien menyangkal adanya keluhan
sesak, demam, ataupun nyeri dada. Pasien memiliki
riwayat DM sejak 3 tahun yang lalu dan rutin
meminum obat gliquidone. Riw. HT (+) dan konsumsi
ramipril. Riwayat penyakit jantung disangkal. Pasien
telah disarankan HD bulan depan oleh Sp.PD
Pemeriksaan fisik
N:70x/menit
SB: 36,50C
SpO2: 98%
P: 20x/menit
TD: 160/80 mmHg
Kepala: konjungtiva anemis (+/+), edema periorbita

(-/-) mata cekung (-/-), sianosis (-)
Ekstremitas:
 Inferior: akral hangat, CRT <2 detik, edema
pitting (+/+)
CBC
 HB: 10,1
 Leukosit: 6200
 Hematokrit: 28%
 Trombosit 261.000
Elektrolit
 Natrium: 135
 Kalium: 4,0
BUN: 71
Creat: 7
RBS: 210
EKG: sinus rhythm
Ro thorax: cor dan pulmo dalam batas normal
Diagnosis
Isi Data Pelaksanaan Rawat inap, terapi hasil konsul Sp.PD:
 Vemplon
 Ramipril 10 mg/24 jam
 Furosemide 40mg IV
 Bicnat 3x1 tab PO
 Ondansentron 4mg/8jam IV
 Amlodipin 10 mg PO
 Gliquidon 30 mg/24 jam PO
 Pro HD
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn. Sugiharto/ 66 tahun/bb; 64 kg, tb: 165cm
Ringkasan Penyakit Pasien dengan keluhan badan terasa lemah sejak 2
hari yang lalu, disertai penurunan nafsu makan. Pasien
juga mengeluh mual, namun tidak muntah. Selain itu
pasien juga mengeluh bengkak pada kedua kaki sejak
3 hari yang lalu. Pasien menyangkal adanya keluhan
sesak, demam, ataupun nyeri dada. Pasien memiliki
riwayat DM sejak 3 tahun yang lalu dan rutin
meminum obat gliquidone. Riw. HT (+) dan konsumsi
ramipril. Riwayat penyakit jantung disangkal. Pasien
telah disarankan HD bulan depan oleh Sp.PD
Pemeriksaan fisik
N:70x/menit
SB: 36,50C
SpO2: 98%
P: 20x/menit
TD: 160/80 mmHg
Kepala: konjungtiva anemis (+/+), edema periorbita

(-/-) mata cekung (-/-), sianosis (-)
Ekstremitas:
pitting (+/+)
CBC
 HB: 10,1
 Leukosit: 6200
 Hematokrit: 28%
Elektrolit
 Natrium: 135
 Kalium: 4,0
BUN: 71
Creat: 7
RBS: 210
EKG: sinus rhythm
Diagnosis
 Vemplon
 Ramipril 10 mg/24 jam
 Furosemide 40mg IV
 Bicnat 3x1 tab PO
 Amlodipin 10 mg PO
 Gliquidon 30 mg/24 jam PO
 Pro HD
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn. Lukmansyah/ 83 tahun/bb; 62 kg, tb: 167 cm
Ringkasan Penyakit Pasien dengan keluhan mual dan muntah 5x/hari sejak
1 hari yang lalu disertai perut terasa kembung (+)
terasa sesak akibat perut yang kembung. BAB dan
BAK normal. Riw. HT, DM, peny. Jantung disangkal.
Pasien minum vometa 1 tab pada pagi hari.
Pemeriksaan fisik
N:70x/menit
SB: 36,70C
SpO2: 97%
P: 22x/menit
TD: 140/90 mmHg
Abdomen: cembung, BU menurun, nyeri tekan (-)
Ekstremitas:
pitting (+/+)
CBC
 HB: 13,4
 Leukosit: 6200
 Hematokrit: 35%
Elektrolit
 Natrium: 135
 Kalium: 3,5
RBS: 142
USG Abdomen: susp. Sub ileus
Diagnosis
 IVFD NaCl 0,9% X gtt/menit
 Lactulose 0-0-2 cth
 Omeprazole 40mg/24 jam
 Curcuma 3 x 1 tab
 NGT
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. Purniati/71 tahun/bb; 65 kg, tb: 158cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan lemas anggota gerak
kanan sejak sekitar 8 jam SMRS. Keluhan muncul
tiba-tiba saat sore hari Ketika pasien hendak bangun
dari tempat tidur. Keluhan ini dirasakan menetap
dan tidak berkurang hingga pagi. Pasien mengatakan
masih dapat memegang benda benda pada tangan
kanannya, namun pasien tidak dapat berdiri tanpa
ditopang oleh keluarganya. Keluhan bicara pelo dan
wajah merot disangkal.

Keluhan seperti muntah, mual, nyeri kepala, pusing,
penurunan kesadaran, demam dan kejang disangkal
pasien maupun keluarga pasien. Keluhan lainnya
seperti gangguan penciuman, pengecapan, gangguan
mendengar, telinga berdenging, penglihatan kabur
atau melihat dobel, perubahan suara atau suara
menjadi bindeng, sulit menelan atau tersedak saat
makan dan minum, rasa kesemutan atau baal atau
hilang rasa pada kulit, gangguan buang air besar dan
buang air kecil tidak dialami pasien. Riwayat trauma
disangkal. Pasien baru pertama kali mengalami
keluhan serupa dan langsung dibawa rumah sakit.
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun
yang lalu dan tidak rutin minum obat, riwayat
diabetes mellitus, atau penyakit jantung disangkal
oleh pasien.
Pemeriksaan fisik
N:123x/menit
SB: 36,70C
SpO2: 96%
P: 20x/menit
TD: 140/90 mmHg

Ekstremitas:
Status neurologis
N. III, IV, VI
 Ptosis: (-/-)
 Pupil isokor
 Pergerakan bola mata: dalam batas normal
N. V
 Sensibilitas
- Ramus oftalmikus: (+/+)
- Ramus maksilaris: (+/+)
- Ramus mandibularis (+/+)
 Motorik; maseter, temporalis, pterigoideus (+/+)
N. VII
Inspeksi wajah sewaktu
• Diam: Simetris
• Tertawa: simetris
• Meringis: simetris
• Menutup mata: Kedua mata dapat menutup
sempurna
Pasien diminta untuk
 Mengerutkan dahi: Simetris
 Menutup mata kuat: Kedua mata tertutup sempurna
dengan kuat
 Menggembungkan pipi: simetris
Sensoris
Lidah: Dapat membedakan rasa manis, asin, asam
N.XII
 Atrofi: (-)
 Fasikulasi: (-)
 Deviasi: -
Sistem Motorik Superior (kanan/kiri) Inferior

(kanan/kiri)
Gerak aktif/ aktif menurun aktif/ pasif
Kekuatan otot 3/ 5 3/5
Tonus Normotonus / Normotonus Normotonus/
Normotonus
Klonus -/- -/-
Atropi -/- -/-
•Refleks Fisiologis
oBiceps: + / +
oTricep: + / +
oPatella: +/+
oAchilles: + / +
•Refleks Patologis
oHofman trummer: - / -
oBabinski: - / -
oChaddock: - / -
oOppenheim: - / -
oScheafer: - / -
oGordon: - / -
sensibilities: dalam batas normal

susunan taraf otonom: normal
fungsi luhur: normal
CBC
 HB: 15,0
 Leukosit: 8.500
 Hematokrit: 44%
Elektrolit
 Natrium: 140
 Kalium: 3,5
BUN: 19
Creat: 3,5
RBS: 109
EKG: sinus rhythm
CT scan: tidak terdapat infark maupun perdarahan
Isi Data Pelaksanaan Rawat inap, terapi hasil konsul Sp.S:

 IVFD RL 20tpm
 Citicolin 500mg/12 jam IV
 Ranitidin 50mg/24 jam IV
 Mecobalamin 500mg/8jam
 Aspirin 80mg 0-1-0
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn.Bedi/ 69 tahun/bb; 68 kg, tb: 165 cm
Ringkasan Penyakit Pasien dengan keluhan mual dan muntah 5x/hari sejak
4 jam SMRS yang lalu disertai perut terasa kembung
(+) disertai rasa nyeri ulu hati terasa panas hingga
tenggorokan. BAB dan BAK normal. Riw. HT (+)
DM (-), peny. Jantung (+). Obat yang rutin diminum:
lisinopril, bisoprololm, furosemide.
Pemeriksaan fisik
N:68x/menit
SB: 36,50C
SpO2: 96%
P: 20x/menit
TD: 100/60 mmHg

Abdomen: cembung, BU menurun, nyeri tekan
epigastrium (+)
Ekstremitas:
pitting (+/+)
UA
 Keton (-)
 Protein (-)
 Glukosa (-)
RBS: 128
EKG: sinus rhythm
Diagnosis dispepsia
Isi Data Pelaksanaan Ondansentron 8mg IV
Keluhan membaik, rawat jalan:
 Omeprazole 20 mg 2x1 tab
 Sucralfat 3 x 1
 Ondansentron 4 mg 3x1 tablet
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn. Komarudin/60 tahun/bb; 67 kg, tb: 162cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri di pinggang kiri
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
dirasakan hilang timbul dan menjalar ke paha, dan
perut bagian kiri atas. Nyeri dirasakan makin berat
terutama saat beraktifitas sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri saat buang air kecil (BAK)
disangkal, BAK berdarah disangkal, BAK berpasir
dirasakan, demam disangkal, mual muntah disangkal.
Penderita lalu berobat ke dokter umum namun
keluhan dirasakan tidak hilang.
Sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit penderita

mulai mengeluh perasaan tidak enak dan pegal-pegal
di pinggang kirinya, buang air besar (BAB) biasa, dan
BAK lancar. Riwayat trauma yang mencederai
abdomen disangkal, riwayat pernah terkena batu
saluran kemih disangkal, riwayat penyakit yang sama
dalam keluarga disangkal. Riwayat penyakit di dalam
keluarga tidak ditemukan. Pada keluarga pasien juga
tidak ditemukan riwayat tekanan darah tinggi maupun
riwayat penyakit kencing manis, asma, maupun
jantung. Pasien memiliki kebiasaan minum-minuman
bersoda dan jarang meminum air putih serta tidak
diimbangi dengan kegiatan olah raga rutin. Pasien
mengaku tidak pernah mengonsumsi minuman
beralkohol.
Pemeriksaan fisik
N:88x/menit
SB: 36,70C
SpO2: 96%
P: 20x/menit
TD: 110/80 mmHg

normal, ballottement pada regio flank sinistra, nyeri
ketok cva sinistra (+)
Ekstremitas:
CBC
 HB: 15,0
 Leukosit: 11.500
 Hematokrit: 44%
Elektrolit
 Natrium: 140
 Kalium: 3,5
Urinalisis
 Epitel (+)
 Sedimen (+)
 Eritrosit 5-7/LPB
 Leukosit 10-11/LPB
BNO: bayangan radioopak pada pielum ginjal setinggi

linea paravertebrae sinistra setinggi lumbal III ukuran
1,5 x 2 cm.
USG: batu pada ginjal kiri di pole atas-tengah-bawah

berukuran 1 cm x 1,2 cm x 1,8 cm; tampak pelebaran
system pelvicokaliseal.
Nefrolitiasis dan hidronefrosis sinistra dengan isk atas

Isi Data Pelaksanaan Rawat inap, terapi hasil konsul Sp.U
 IVFD RL 20tpm
 Ketorolac 30mg/12 jam IV
 Cefotaxim 1 vial/12 jam IV
 Pro ESWL
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Bayi Nyonya Eva/ 8 bulan/ bb 9,2 kg, tb 60 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak sore
hari, lender (+), darah (-), disertai demam sejak 2 hari
yang lalu naik turun. muntah (-), nyeri perut (-).
Keluhan batuk, sesak, perut kembung,bintik-bintik
merah pada kulit, gusi berdarah, mimisan, serta nyeri
kepala disangkal. BAK normal. Riwayat imunisasi
lengkap.
Pemeriksaan fisik
N:150x/menit
SB: 38,50C
SpO2: 97%
P: 26x/menit
Kepala: mata cekung (-), sianosis (-), gusi berdarah

(-), epistaksis (-), bibir kering (-)
tekan epigastrium (+), turgor normal.
Ekstremitas:
Diagnosis
Isi Data Pelaksanaan Rawat Jalan
Cotrimoxazole 2 x 1 cth
Zinc 20 mg 1x1
Lacto b 3 x 1/3 sach
Paracetamol 3 x 1 cth
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien An. Ammar/ 5 tahun/ bb 18 kg, tb 110 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan muntah sejak pukul
19.30, 5x tiap muntah sebanyak ¼ - ½ gelas
belimbing, tiap diberi makan muntah. Bab cair (-),
demam (-), nyeri perut (-). Keluhan batuk, sesak, perut
kembung,bintik-bintik merah pada kulit, gusi
berdarah, mimisan, serta nyeri kepala disangkal. BAK
normal. Riwayat imunisasi lengkap.
Pemeriksaan fisik
N:90x/menit
SB: 36,50C
SpO2: 98%
P: 24x/menit
Kepala: mata cekung (-), sianosis (-), gusi berdarah

(-), epistaksis (-), bibir kering (-)
normal.
Ekstremitas:
Diagnosis
Isi Data Pelaksanaan Rawat Jalan
Ondansentron ½ tab
Ranitidine ½ tab
Dtd pulv x, 3x1
Antasida 3 x1 cth
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. I /37 tahun/bb; 68 kg, tb: 160 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri pada perut
kanan atas. Pasien telah merasakan nyeri pada perut
kanan atas kurang lebih selama 1 minggu. nyeri
dirasakan hilang timbul, menjalar hingga kebagian
punggung. Sebelumnya pasien pernah berobat di
Klinik dan disarankan untuk di lakukan USG. Pada
tanggal 21 September 2020 pasien melakukan tes
USG dengan hasil terdapat batu pada kantung
empedu. Pasien sering memakan makanan yang
berlemak seperti gorengan. Pasien tidak merasakan
adanya panas badan, buang air kecil normal warnanya
kekuningan dan buang air besar normal warnanya
kuning kecoklatan, tidak ada mual, tidak ada muntah,
dan rasa sakit yang pasien rasakan sampai
mengganggu aktivitas. Pasien memiliki riwayat
sakit lambung yang sudah lama. Pasien sudah
mencoba mengkonsumsi obat maag dan tidak ada
perubahan nyeri.
Riw. HT (-), DM (-), peny. Jantung (-), kolesterol

tinggi (-)
Pemeriksaan fisik
N:88x/menit
SB: 36,40C
SpO2: 96%
P: 24x/menit
TD: 110/80 mmHg

normal, nyeri tekan (+) regio kanan atas, murphy sin
(+)
Ekstremitas:
CBC
 HB: 13,0
 Leukosit: 12000
 Hematokrit: 44%
cholelithiasis
Isi Data Pelaksanaan Rawat inap, terapi hasil konsul Sp.B
 IVFD RL 20tpm
 Ketorolac 30mg/12 jam IV
 Cefotaxim 1 vial/12 jam IV
 Pro kolesistektomi
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. S /29 tahun/bb; 70 kg, tb: 160 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri perut
kanan bawah sejak 1 hari SMRS. Pasien juga
mengeluh muntah 2x, isi makanan. Pasien juga
merasakan mual dan nafsu makan menurun. Pasien
juga merasakan badan sedikit demam. 2 hari SMRS
pasien mengeluh nyeri di perut bagian tengah. BAB
(+) warna kuning, BAK (+) warna kuning terakhir 4
jam SMRS.
Pasien belum pernah merasakan keluhan yang sama
sebelumnya. Pasien jarang memakan sayuran dan
buah- buahan dalam menu makanan sehari-harinya.
Riw. HT (-), DM (-), peny. Jantung (-),
Pemeriksaan fisik
N:98x/menit
SB: 38,9
SpO2: 96%
P: 22x/menit
TD: 120/80 mmHg

normal, nyeri tekan (+) regio kanan bawah, mc
burney sign (+), rovsing sign (+), hepar dan lien
tidak teraba
Ekstremitas:
CBC
 HB: 13,0
 Hematokrit: 44%
Apendisitis akut
 IVFD RL 20 tpm.
 Injeksi ceftriakson 1 gr/ 12 jam
 Injeksi parasetamol 3 x 500 mg
 Injeksi ketorolac 3 x 1amp
 Pro appendictomi
 Cek lab lengkap
 BNO 2 posisi
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. H /33 tahun/bb; 62 kg, tb: 165 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang ke RS dengan keluhan keluar flek
kecokelatan dari jalan lahir sejak 1 hari yang lalu,
terutama setelah BAK. Terakhir keluar flek pukul
05.00 dini hari dan menurut pasien jumlahnya
semakin banyak. Keluhan disertai dengan nyeri
pinggang yang terus menerus sejak 1 hari yang lalu.
Pasien hamil anak pertama (G3P0A2), HPHT
=22/5/2020, dengan usia kehamilan 19 minggu.
Pasien biasanya control kehamilan setiap bulan ke
dokter Sp.OG,
Pemeriksaan fisik
N:98x/menit
SB: 36,5
SpO2: 95%
P: 22x/menit
TD: 90/80 mmHg

normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas:
CBC
 HB: 11,0
 Leukosit: 7800
 Hematokrit: 32%
Abortus imminens
Isi Data Pelaksanaan Rawat inap, terapi hasil konsul Sp.OG
 IVFD RL 20 tpm.
 Bed Rest
 Inbion 1x1 tablet
 Dexketoprofen 2 x1 tab PC
 Elkana 1x1 tab PC
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. HY/26 tahun/bb; 61 kg, tb: 161 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang ke RS dengan keluhan keluar gumpalan
darahseperti ati ayam dari jalan lahir sejak 1 hari yang
lalu. Terakhir keluar flek pukul 14.00 dan menurut
pasien jumlahnya semakin banyak. Keluhan tidak
disertai dengan nyeri perut atau nyeri pinggang.
Pasien hamil anak kedua (G3P1A1), HPHT
=5/7/2020, dengan usia kehamilan 10 minggu. Pasien
biasanya control kehamilan setiap bulan ke dokter
Sp.OG,
Pemeriksaan fisik
N:95x/menit
SB: 36,5
SpO2: 98%
P: 20x/menit
TD: 100/80 mmHg

Ekstremitas:
CBC
 HB: 12,0
 Leukosit: 5100
 Hematokrit: 32%
Abortus inkomplit
Isi Data Pelaksanaan Rawat inap, terapi hasil konsul Sp.OG
 IVFD RL 20 tpm.
 Gastrul 2 tab pervaginam pukul 24.00
 Pro kuretasi pukul 09.00 28/9/2020
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. MH/ 67 tahun/ bb: 65 kg tb: 158 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan sesak sejak sore hari
yang diperberat dengan aktivitas seperti kegiatan
berjalan ke kamar mandi atau naik tangga dan
membaik dengan istirahat. Pasien mengatakan
membutuhkan bantal yang lebih (2-3 bantal) saat tidur
agar tidak merasa sesak, selain itu pasien juga merasa
sesekali sesak saat malam hari walaupun dalam
keadaan istirahat. Keluhan disertai dengan bengkak
pada kedua kaki sejak 3 hari yang lalu. Keluhan tidak
disertai dengan nyeri dada yang menjalar, batuk,
demam, mual, atau muntah. BAK dan BAB normal.
Pasien telah rutin menjalani HD setiap rabu dan
minggu sejak 1 tahun, Selain itu pasien juga memiliki
Riwayat menderita DM sejak tahun 2007 rutin
konsumsi glimepiride dan riw. HT, riw. Penyakit
jantung disangkal.
Pemeriksaan fisik
TD: 140/70 mmHg
N: 101x/menit
SB: 36,20C
SpO2: 97%
P: 26x/menit

Paru-paru: vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing (+/+)
tekan (-)
Ekstremitas:
 Inferior: akral hangat, edema (+/+)
EKG: sinus rhythm dengan gambaran LBBB
Rontgen thorax: cor dan pulmo dalam batas normal
CBC
 Hb: 9,9
 Ht: 30%
RBS: 172
Na: 131
K: 4,9
BUN: 89
Creatinine: 6
Diagnosis
Isi Data Pelaksanaan O2 2 lpm
Nebu combivent: Pulmicort 1:1
Konsultasi dengan Sp.PD, dengan terapi

Vemplon
Bisoprolol 1x1tab
Pro transfusi 2 unit
Lasix 1 amp setelah transfuse
Drip insulin dengan sliding scale sesuai RBS (strart
8IU)
Ceftriaxon 2 g/12 jam
Lasix 10mg/jam
Pemasangan foley catheter
Tindakan Medis
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. CO/ 80 tahun/ bb: 69 kg tb: 164 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 4 jam
SMRS yang diperberat dengan aktivitas seperti
kegiatan berjalan ke kamar mandi atau naik tangga
dan membaik dengan istirahat. Orthopnea (+), PND
(+). Keluhan tidak disertai dengan nyeri dada yang
menjalar, batuk, demam, mual, atau muntah, bengkak
pada kaki dan tangan. BAK dan BAB normal. Selain
itu pasien juga memiliki Riwayat menderita DM (-)
dan riw. HT (+) , riw. Penyakit jantung (+) sejak 2019
rutin konsumsi spironolactone, furosemide, v bloc
Pemeriksaan fisik
TD: 120/70 mmHg
N: 85x/menit
SB: 36,20C
SpO2: 95%
P: 26x/menit

Paru-paru: vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing (-/-)
tekan (-)
Ekstremitas:
EKG: sinus rhythm dengan gambaran LVH
Rontgen thorax: cor dan pulmo dalam batas normal
CBC
 Hb: 11,3
 Ht: 30%
RBS: 172
Na: 136
K: 5
BUN: 49
Creatinine: 2,1
Ro Thorax: cardiomegaly
Diagnosis
Nebu combivent: Pulmicort 1:1
Konsultasi dengan Sp.PD, dengan terapi

Vemplon
Digoxin 1x ½ tab
Theobron 2x1 tab PC
Tabas 2x1 tab PV
V bloc 6,25 mg 2 x ½ tab
Nebu combivent Pulmicort / 8jam
Cefotaxim 1g /12 jam IV
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien An. A/ 7 tahun/ bb: 18 kg tb: 122 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 21.00
kemarin, hingga pasien tidak dapat tertidur dan harus
duduk agar tidak terlalu sesak, keluhan disertai batuk
tidak berdahak. Sesak nafas terjadi sampai bibir
berwarna kebiruan disertai suara mengi. Batuk dan
sesak dirasakan terutama bila udara dingin atau bila
pasien kelelahan karena terlalu aktif atau karena
terlalu banyak beraktivitas. Sesak membaik jika
diberikan obat nebu dan obat racikan oleh dokter.
Pasien sempat dibawa oleh ibunya ke IGD pukul
02.00 dini hari dan di nebu, semudian keluhan muncul
lagi pukul 09.00 dan 12.00. Ibu pasien mengatakan
keluhan tersebut terakhir muncul 1 bulan yang lalu.
Sejak pukul 07.00 – 11.00 pasien sudah dinebu 3x di
rumah. Pasien terdiagnosis asma sejak usia 4 tahun,
dan pasien memiliki riwayat TB paru saat usia 5
tahun, dan telah selesai menjalani pengobatan dan
dinyatakan sembuh.
Pemeriksaan fisik
N: 128x/menit
SB: 36,20C
SpO2: 87%
P: 30x/menit
Kepala: bibir sianosis (+), nafas cuping hidung (+)

konjungtiva anemis (-/-)
Thorax: simetris, retraksi subcostal
Paru-paru: rhonki +/+, wheezing (+/+)
tekan (-)
Ekstremitas:
 Superior: akral dingin
 Inferior: akral dingin
Rontgen thorax:
 Pulmo: corakan paru bertambah, tampak
infiltrate dan pemadatan perihilar (+), sinus
costofrenicus kanan kiri lancip, diafragma
kanan kiri licin
 Cor: besar cor normal
 Kesan: menyokong gambaran TB
Diagnosis
Isi Data Pelaksanaan  O2 1 lpm
 IVFD d5 ¼ NS 15 tpm
 Injeksi aminofilin 160 mg + D5 100 cc habis
dalam 30 menit, selanjutnya 60 mg + D5
100ml/8 jam
 Metilprendisolon 10mg/8 jam IV
 Nebu combivent 1 amp / 8 jam
 Salbutamol 2mg/8jam PO
 Trilav 4mg/12 jam PO
 Zinc 20 mg/24 jam PO
 Vit C 500mg/8 jam PO
 Paracetamol 180mg/8mg
 Pantau TTV, saturasi oksigen tiap 4 jam
 Tes mantoux
Tindakan Medis
Usulan Pendamping
Tanggal Pelayanan 3 oktober 2020

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn. Z/ 67 tahun/ bb: 69 kg tb: 160 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan sesak sejak j jam
SMRS yang diperberat dengan udara dingin, asap
rokok. Keluhan disertai dengan batuk (+) berdahak
sejak 4 hari yangn lalu, DOE (+), PND (+), Orthopnea
(+), Keluhan tidak disertai dengan nyeri dada yang
menjalar, demam, mual, atau muntah, bengkak pada
kaki dan tangan. BAK dan BAB normal. Selain itu
pasien juga memiliki Riwayat menderita DM (+) dan
riw. HT (+) ,riw. Penyakit jantung (+), dengan obat
rutin metformin, ramipril, aspilet, v bloc.
Pemeriksaan fisik
TD: 160/90 mmHg
N: 120x/menit
SB: 36,20C
SpO2: 97%
P: 26x/menit

Paru-paru: rhonki +/+, wheezing +/+)
tekan (-)
Ekstremitas:
Diagnosis
Nebu combivent: Pulmicort 1:1 (2x pada pukul 04.15
dan 04.30)
Keluhan membaik, rawat jalan
Ramipril 5 mg 1x1 tab
Amlodipine 5 mg 1x1 tab
Furosemide 3x1 tab
Teosal 2x1 tab
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. R/71 tahun bb: 68 kg tb: 159 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari
SMRS. Sesak diperberat dengan aktivitas, dan sedikit
membaik jika beristirahat. Memberat 4 jam SMRS,
sertabengkak pada kedua kaki sejak 2 hari yll dan
batuk berdahak sejak 4 hari yll, dan mual. Pasien
mengatakan harus menggunakan sekitar 3 bantal saat
tidur agar tidak sesak, selain itu pasien sering sesak
pada malam hari sehingga sulit untuk tidur. Keluhan
demam, nyeri dada, nyeri kepala, gangguan BAK dan
BAB disangkal oleh pasien. Pasien memiliki riwayat
penyakit jantung yaitu serangan jantung bulan agustus
2019, riwayat sejak 4 tahun yang lalu Riwayat
hipertensi (+), DM (-), dan rutin konsumsi
furosemide, digoxin, spironolactone, diltiazem
300mg.
Pemeriksaan fisik
TD: 130/70 mmHg
N: 78x/menit
SB: 36,40C
SpO2: 98% room air
P: 26x/menit
Kepala: sianosis (-), konjungtiva anemis (-/-), edema

periorbita (-/-)
Leher: JVP meningkat
Jantung: BJ I/II iregular, gallop (-), murmur (-)
tekan (-)
Ekstremitas:
 Superior: akral hangat, edema (-/-), crt <2
detik
 Inferior: akral hangat, edema (-/-), crt < 2 detik
EKG: atrial fibrilasi
Rontgen thorax: pulmo normal, cardiomegaly.
CBC
 Hb: 15,3
 Ht: 46%
Elektrolit
 Na: 142
 K: 4,3
Ginjal
 Creatinine: 0,7
 BUN: 18
Diagnosis
Isi Data Pelaksanaan Rawat inap, rawat lanjut Sp. JP
NaCl 0.9% 8 tpm
In. Lasix 6mg/jam
Candoten 8mg/24 jam
Notisil 4 mg/24 jam malam PO
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn. S/ 67 tahun/ bb: 69 kg tb: 160 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 2 jam
SMRS yang diperberat dengan aktivitas Keluhan
disertai dengan batuk (+) berdahak sejak 4 hari
yanglalu, DOE (+), PND (+), Orthopnea (+), Keluhan
tidak disertai dengan nyeri dada yang menjalar,
demam, mual, atau muntah, bengkak pada kaki dan
tangan. BAK dan BAB normal. Selain itu pasien juga
memiliki Riwayat menderita DM (-), riw. Merokok
(-), ht (-), peny. Jantung (-).
Pemeriksaan fisik
TD: 160/120 mmHg
N: 87x/menit
SB: 36,20C
SpO2: 97%
P: 28x/menit

Paru-paru: vesikuler (+/+), wheezing (+/+)
tekan (-)
Ekstremitas:
Diagnosis
Nebu combivent: Pulmicort 1:1 (3.30)
Keluhan membaik, rawat jalan
OBH 3 x 5 cc
Teobron 2 x 1
Terasma 2 x ½
Metilprednisolon 2 x1 tab
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. IR/ 54 tahun/ bb: 65 kg tb: 155 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan lemas seluruh tubuh
setelah mual dan muntah >5x sejak 1 hari SMRS.
Pasien mengaku nafsu makannya menurun 1 minggu
SMRS. Keluhan demam, batuk, sesak disangkal. BAB
dan BAK normal. Pasien memiliki riwayat DM (+) 7
tahun, pasien tidak minum obat selama 3 bulan karena
pasien merasa membaik dan tidak terdapat keluhan.
Obat yang rutin diminum yaitu glimepride dan
metformin. Riw HT (-), Peny. Jantung (-).
Pemeriksaan fisik
TD: 80/60 mmHg
N: 87x/menit
SB: 36,20C
SpO2: 98%
P: 20x/menit
Kepala: sianosis (-), konjungtiva anemis (+/+),

mukosa bibir kering
Paru-paru: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
tekan (-), turgor normal
Ekstremitas:
Urinalisis
 Nitrit (+)
 Leukosit +++
 pH 8
 Protein +
 Glokusa +++
 Keton –
 Occult blood +++
Diabetes
 HbA1c: 9,2
 RBS 687
Hematologi
 HB: 12,6
 HT: 35%
 Leukosit; 6500
Ginjal
 BUN; 39
 Cr; 2,6
Elektrolit
 Na; 131
 K; 4,0
Diagnosis
Isi Data Pelaksanaan  Loading 1000cc NaCl 0,9% -> IVFD NS 0,9%
12 jam di threeway NaCl 3% / 24 jam
 Novorapid 20 IU extra 1x IV
 Novorapid 3 x 10 IU SC
 Ezeline 10 IU malam SC
 Transfusi PRC 1 U
 Ceftriaxone 2 gr IV
 Omeprezole 40 mg/24 jam IV
 Sucralfat 3 x 1 cth
 Domperidone 3 x 10 mg PO
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn. RSB/79 tahun/ bb 61kg, TB: 160cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan lemas seluruh tubuh
sejak 5 hari SMRS, disertai muntah 5x/hari sejak 5
hari yang lalu, dan berhenti 2 hari yang lalu. Pasien
mengaku batuk kering sejak 5 hari yang lalu namun
menyangkal keluhan demam ataupun sesak. Anak
pasien mengatakan bahwa pasien malas makan tiga
hari terakhir, dan sulit BAB sejak 3 hari, dan BAK
warna kemerahan sejak 2 hari yang lalu. Pasien telah
berobat 3 hari yang lalu dan dikatakan bahwa pasien
mengalami hipokalemi, namun hingga kini pasien
belum membaik. Obat yang sedang diminum saat ini
yaitu Aspar K 300mg, neurobion, domperidone,
omeprazole.
Riw. DM (+) sejak tahun 2015 dan riw. BPH tahun
2018
Riw. HT (-)
Riw. Penyakit jantung (-)
Pemeriksaan fisik
TD: 110/70
N: 93x/menit
SB: 38,80C
SpO2: 87%
P: 20x/menit
Ekstremitas:
CRT <2 detik
CRT <2 detik
Rapid test covid: Reaktif IgM, IgG
CBC
 Hb: 15,3
 Leukosit: 6.800
 Hematokrit: 43%
Diabetes
 RBS: 126
Ginjal
 BUN: 14
 Creatinine: ,1
Elektrolit
 Kalium: 3,3
 Natrium: 131
Ro Thorax: cardiomegaly, susp. Pneumonia
paracardial kanan
Diagnosis Susp. covid

Isi Data Pelaksanaan Hasil konsul, Sp. P:
 Swab PCR
 Levofloxacin 750mg/ 24 jam IV
 Azitromicin 1x1
 Nac 3 x 1 tab
 PCT 3x1 tab
 Codein 3x1 tab
 Ondansentron 4 mg/12 jam IV
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien An. S/ 2 tahun/ bb 13,5 kg, tb 86 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan bengkak pada seluruh
tubuh sejak kurang lebih 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit, bengkak terlihat pada awalnya di daerah
wajah terutama di daerah kelopak mata, terlihat jelas
pada pagi hari saat bangun tidur dan bengkak
berkurang setelah siang atau sore hari. Bengkak
kemudian menjalar ke wajah, kaki, perut dan akhirnya
seluruh tubuh. Keluhan ini tidak disertai dengan
keluhan sesak napas, sakit kepala, muntah dan kejang-
kejang. Pasien juga belum pernah sakit kuning. Pasien
juga mengeluh buang air kecil (BAK) yang menjadi
jarang sejak 1 minggu SMRS, biasanya sehari
minimal 5 kali, namun sekarang menjadi 1 kali
dengan kuantitas yang sedikit atau tidak miksi sama
sekali dan berwarna kecoklatan. Selama bengkak,
pasien tidak pernah tampak pucat, lemah, lesu dan
kehilangan nafsu makan. Riwayat alergi obat-obatan
dan makanan disangkal. BAB pasien dikatakan
normal oleh ibu pasien. Riwayat demam, muntah,
tidak nafsu makan, nyeri perut disangkal oleh ibu
pasien.
Pemeriksaan fisik
N:132x/menit
SB: 36,80C
SpO2: 97%
P: 28x/menit
Kepala: edema palpebra (+/+)
Abdomen: ascites (+) nyeri tekan (-)
Ekstremitas:
 Superior: akral hangat, CRT <2 detik, pitting
edema (+/+)
 Inferior: akral hangat, CRT <2 detik, pitting
edema (+/+)
CBC
 Hb: 13,2
 Leukosit: 4500
 Ht: 46%
total protein 3,8 g/dl, albumin 1,2 g/dl, globulin 2,7

g/dl, ureum 14 mg/dl, kreatinin 0,2 mg/dl, kolesterol
total 659 mg/dl, protein urin 500 mg/dl.
Diagnosis
Isi Data Pelaksanaan Rawat Inap
IVFD RL 40 tpm makro dalam 4 jam, kemudian
dilanjutkan dengan 20 tpm
Ceftriaxon IV (500mg – 250mg- 500mg)
Paracetamol 500mg tablet 3x1/2 tablet PO
Ondansentron IV 4mg/8jam
Crome IV 50mg/12 jam
Tindakan Medis
Usulan Pendamping
Tanggal Pelayanan 5 Oktober 2020

Kode Kegiatan
Unit Pelayanan bangsal
Pendamping
Kategori Pasien Bedah
Data Pasien Tn. FR/ 21 tahun/ BB: 65 kg TB: 168 cm
Ringkasan Penyakit Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat
mengendarai mobil, pasien duduk di posisi supir. Saat
mengendarai mobil pasien ditabrak truk fuso dari sisi
kiri mobil. Pasien mengeluh nyeri dan tidak bisa
menggerakkan bahu kiri. Pasien menyangkal adanya
benturan pada kepala, dada, sesak, nyeri kepala,
muntah, ataupun penurunan kesadaran. Pasien masih
mengingat kejadian kecelakaan tersebut.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos

mentis,
Tanda Vital
TD: 130/80 mmHg,
RR: 20x/menit,
N: 127x/menit,
Suhu tubuh: 36,60C,
SpO2: 98%
Pemeriksaan kepala: konjungtiva anemis -/-, Tidak
didapati deformitas pada wajah. pupil isokor.
Pemeriksaan thorax: jejas (-), deformitas (-/-)
Jantung: bunyi jantung I & II regular
Paru: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: nyeri tekan (-), jejas (-), bising usus (+)
dalam batas normal.
Ekstremitas superior:
sinistra:
 Look; edema di atas clavicula dextra,
hiperemis (+), luka terbuka (-), deformitas (-)
 Feel: nyeri tekan pada clavicula (+), arteri
radialis teraba kuat (+), sensori distal (+),
teraba hangat (+), CRT < 2 detik
 Move: ROM terbatas, nyeri gerak pasif (+),
nyeri gerak aktif (+).
Ekstremitas inferior:
Sinistra dan dextra: jejas (-), nyeri tekan (-), nyeri
gerak (-)
Pemeriksaan penunjang:
 Rontgen regio shoulder sinistra AP tidak
tampak diskontinuitas tulang, dislokasi
glenohumeral joint.
CBC
 Hb: 14,2
 Ht: 38%
 Leukosit: 3500
Diagnosis Dislokasi shoulder joint sinistra
Tindakan Medis Hasil konsul Sp. OT:
 Pantau sensibiltas, pulsasi distal dan TTV
 IVFD RL 20 tpm
 Ketorolac 30mg/8jam IV
 Ranitidin 1 ampul/12 jam
 Pemasangan sling
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Pendamping
Data Pasien Ny. T/ 61 tahun/ BB: 57 kg TB: 150 cm
Ringkasan Penyakit Pasien mengeluh lemas sejak 4 hari yang lalu, nafsu
makan menurun, disertai nyeri pada luka di kaki kiri
yang mengalami bengkak dan kemerahan sejak 10
hari yang lalu. Serta mual dan nyeri ulu hati sejak 3
hari. Riw. HT (+), DM (+) sejak 4 tahun yang lalu
namun pasien tidak rutin minum obat.

mentis,
Tanda Vital
TD: 120/70 mmHg,
RR: 20x/menit,
N: 113x/menit,
Suhu tubuh: 36,40C,
SpO2: 98%
Abdomen: jejas (-) nyeri tekan (-), bising usus (+)
dalam batas normal.
Ekstremitas inferior:
sinistra: edema(+), hiperemis (+), bulla (+) nyeri tekan
(+), arteri radialis teraba kuat (+), sensori distal (-),
teraba hangat (+), CRT < 2 detik
CBC
 Hb: 12,7
 Ht: 36%
RBS: 120
Na: 134
K: 4,3
BUN: 60
Cr 2,0
Diagnosis Ulkus pedis sinistra

Tindakan Medis Hasil konsul Sp. B:
 IVFD RL 20 tpm
 Ceftrixone 2 gr/24 jam
 Clyndamicin 500mg/8jam PO
 Omperazole 40mg/24 jam
 Kompres nacl pada ulkus
 Pro debridement
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Pendamping
Data Pasien Ny. S/ 61 tahun/ BB: 61 kg TB: 155 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri pada jari manis
tangan kiri setelah teriris pisau saat memasak, sejak 2
jam SMRS. perdarahan aktif (+)
mentis,
Tanda Vital
TD: 100/70 mmHg,
RR: 20x/menit,
N: 62x/menit,
Suhu tubuh: 360C,
SpO2: 98%
dalam batas normal.
sinistra: vulnus amputatum digiti IV, perdarahan aktif,
nyeri (+)
Ro manus sinistra ap dan lateral: tak tampak kelainan

pada os manus sinistra, tak tampak fraktur dan
dislokasi
CBC
 Hb: 13
 Ht: 37%
 Leukosit: 7600
Diagnosis Vulnus amputatum digiti IV manus sinsitra

 IVFD RL 20 tpm
 Ceftrixone 2 gr/24 jam
 Ketorolac 30 mg/8jam
 Balut tekan luka
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Pendamping
Data Pasien An. NA/ 15 tahun/ BB: 41 kg TB: 150 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan benjolan pada telapak kaki
kanan dan kiri menyerupai kutil sejak 1 bulan yang
lalu.
mentis,
Tanda Vital
TD: 110/70 mmHg,
RR: 20x/menit,
N: 71x/menit,
Suhu tubuh: 360C,
SpO2: 96%
dalam batas normal.
Ekstremitas inferior
Dextra et sinistra pada plantar pedis; multiple papul
keratotic ukuran lentikuler-numuler, nyeri tekan (-),
hiperemis (-)
CBC
 Hb: 13
 Ht: 37%
 Leukosit: 7600
Diagnosis
 Pro elektrokauterisasi
 Cek lab CBC diff, RBS, HbSAg, CTBT, rapid
test
 Ro thorax
 Konsul Sp An
 Ceftriaxone 2gr/24 jam IV
 IVFD RL 20 gtt
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Pendamping
Data Pasien Ny. YA/ 23 tahun/ BB: 52 kg TB: 155 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan yang
keluar dari anus saat BAB, terasa nyeri, keluar darah
menetes, benjolan masih dapat dimasukkan secara
manual, keluhan sudah berulang selama 5 tahun,
memberat 2 bulan terakhir.
mentis,
Tanda Vital
TD: 110/70 mmHg,
RR: 20x/menit,
N: 78x/menit,
Suhu tubuh: 36.30C,
SpO2: 98%
Pemeriksaan kepala: konjungtiva anemis +/+, pupil
isokor.
dalam batas normal.
Ekstremitas: akral hangat
Status lokalis; regio anal (anuskopi); piles jam 4,7,11

nyeri (+), fisura jam 4
CBC
 Hb: 9,9
 Ht: 37%
 Leukosit: 7200
CT: 9
BT: 1,5
RBS: 101
Diagnosis Hemoroid eksterna grade III

 Pro hemoroidektomi
 Cek lab CBC diff, RBS, HbSAg, CTBT, rapid
test
 Ro thorax
 Konsul Sp An
 Ceftriaxone 2gr/24 jam IV
 IVFD RL 20 gtt
 Fosen enema jam 5 pagi
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Pendamping
Data Pasien Ny. N/ 35 tahun/ BB: 60 kg TB: 152 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lengan
kanan atas setelah terjatuh dari motor yang dikendarai
sendiri ke sisi kanan sehingga badan menumpu pada
lengan kanan. Kecelakaan terjadi 2 jam SMRS. Pasien
menyangkal adanya benturan pada kepala, mual,
muntah, nyeri kepala.

mentis,
Tanda Vital
TD: 120/70 mmHg,
RR: 20x/menit,
N: 88x/menit,
Suhu tubuh: 36.60C,
SpO2: 97%
Pemeriksaan kepala: konjungtiva anemis -/-, pupil
isokor.
dalam batas normal.
Status lokalis; regio antebrachii dextra edema (+),

hiperemis (+), luka terbuka (-), perdarahan aktif (-),
deformitas (-), pulsasi dan sesori distal (+), ROM
terbatas nyeri.
CBC
 Hb: 14,3
 Ht: 41%
CT: 11
BT: 2
RBS: 105
Bun; 11
Cr; o,8
Ro humerus dextra: fraktur os humerus 1/3 dextra,

aposisi dan alignment kurang baik, tidak terdapat
luksasi sendi
Diagnosis Fraktur tertutup os humerus 1/3 middle
 Pro ORIF
 IVFD RL 20tpm
 Ketorolac 30mg/8jam
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan Bangsal
Pendamping
Data Pasien Tn. S/ 68 tahun/ BB: 66 kg TB: 160 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan perut membesar dan
nyeri di seluruh bagian perut sejak 3 hari yang lalu,
BAB sedikit, flatus (-), sesak (-)
Riw. Minum obat-obat Pereda nyeri untuk asam urat
sejak tahun 2018
mentis,
Tanda Vital
TD: 130/70 mmHg,
RR: 20x/menit,
N: 93x/menit,
Suhu tubuh: 36.60C,
SpO2: 97%
isokor.
Abdomen: jcembung, BU menurun, hipertimpani,
defans muscular (+)
CBC
 Hb: 15,3
 Ht: 45%
 Leukosit: 3800
Na; 132
K 5,2
BUN 75
Cr 3,3
SGOT: 17
SGPT: 17
Amilase 750
USG abdomen: rongga abdomen: ascites, rongga

pleura: pleura efusi minimal dextra
Diagnosis Peritonitis ec susp. pankreatitis

 IVFD RL 30 tpm
 Ceftazidime 2gr/24 jam
 Metronidazole 500mg/8jam
 Ketorolac 30mg/8jam IV
 Fosen enema 1/24 jam
 Pasang NGT untuk puasa
 Furtolit infus
 Lasix 1 amp/24 jam.
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn. RA/54 tahun bb: 68 kg tb: 160 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri dada terasa
seperti tertimpa benda berat, nyeri di dada kiri
menjalar ke punggung dan lengan kiri sejak satu hari
yang lalu. Nyeri memberat saat beraktivitas, dan
membaik dengan istirahat. Keluhan disertai dengan
sesak, sejak pukul 19.00 kemarin malam, mual,
muntah (+). PND (+), orthopnea (+), DOE (+), riw.
Peny. Jantung (+), DM (-), HT (-). Obat yang rutin
diminum pasien; aspilet, furosemide, ISDN jika nyeri
dada. Pasien telah minum ISDN pukul 05.00 pagi ini.
Pemeriksaan fisik
TD: 100/70 mmHg
N: 101x/menit
SB: 36,10C
SpO2: 97%
P: 24x/menit
Kepala: sianosis (-)

Jantung: BJ I/II regular, murmur (+), gallop (+)
Paru-paru: vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing +/-
tekan (-)
Ekstremitas:
EKG: sinus rhythm dengan STEMI di lead v2—v6
Rontgen thorax: cardiomegaly ringan, tb proses lama
curiga aktif, lesi parahiler kanan, susp. Tuberculoma,
tb duplex aktif.
CBC
 Hb: 13,2
 Leukosit: 8800
 Ht: 40%
BUN: 14
creatinine 0,7
Na: 138
K: 3,9
Troponin I: 0,1
Diagnosis
Isi Data Pelaksanaan Konsultasi dengan Sp.JP, dengan terapi
Aspilet:CPG 2 tab: 2 tab
IVFD Nacl 0,9% 10 tpm
Furosemide 20 mg cek bp perjam
ISDN extra 1 tab
Diviti 2,5 cc 1x1
NTG 10 mcg/menit
Simvastatin 20 mg 0-0-1
V bloc 2 x ½ tab
Lasix 1 amp/6 jam
Konsultasi dengan Sp.P

 Sputum BTA 3x 5-0-5
 LED
 Flumexil sach 2 x 200
 Ambroxol 3 x 1
 Levofloxacine 1 x 500
Tindakan Medis
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn. M/55 tahun; BB; 64 kg, TB: 161
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan bicara pelo dan lemas
pada tangan dan kaki kiri sejak 1 jam SMRS. Nyeri
kepala (-), mual (-), muntah (-), pingsan (-). Riw.
Hipertensi (+) tidak terkontrol, DM (-), peny. Jantung
(-).
Pemeriksaan fisik
TD: 160/100 mmHg
N: 90x/menit
SB: 36,50C
SpO2: 97%
P: 22x/menit
Kepala: sianosis (-), parese N. hipoglossus dextra

Paru-paru: vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing +/-
tekan (-)
Ekstremitas:
 Superior: akral hangat, motoris 5/4
 Inferior: akral hangat, motoris 5/4
CTscan kepala non kontras: tidak terdapat lesi
hipodens/hiperdens.
CBC
 Hb: 15,5
 Leukosit: 6500
 Ht: 44%
BUN: 11
creatinine 0,9
RBS: 257 mg/dl
Na: 138
K: 3,3
HbA1c 9,7%
Diagnosis
Isi Data Pelaksanaan Konsultasi dengan Sp.S:
 IVFD 15tpm
 Citicoline 500mg/12 jam
 Ranitidin 1 amp/12 jam
 Aspilet loading 320, selanjutnya 0-0-80mg
 CPG 1x1tab
 Levemir 8 IU tiap malam SC (Sp.PD)
Tindakan Medis
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn. JS/55 tahun bb: 62 kg tb: 163 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan dada berdebar sejak 3
hari, memberat sejak pukul 06.00 disertai nyeri dada
dan ulu hati, dada terasa berat dan sesak, tidak
membaik dengan istirahat. PND (+), DOE (+),
orthopnea (+). Pasien terakhir kontrol ke spesialis
jantung 3 hari yang lalu, dan obatnya ada yang diganti
oleh sp.jp namun semejak diganti obat, muncul
keluhan nyeri ulu hati. Mual (-), muntah (-). Riw.
Penyakit jantung (+), dm (-), HT (-). Obat yang rutin
dikonsumsi pasien yaitu ISDN, ramipril, vblc, aspilet.
Riw. PPOK (+_
Pemeriksaan fisik
TD: 140/80 mmHg
N: 113x/menit
SB: 36,70C
SpO2: 97%
P: 20x/menit

Paru-paru: vesikuler +/+, rhonki +/+basal, wheezing
-/-
tekan epigastrium (-)
Ekstremitas:
EKG: ireguler, gambaran ST depresi di lead II, III,
aVF, v2-v6 + atrial fibrilasi
Rontgen thorax: cor normal, TB duplex proses lama,

curiga aktif.
CBC
 Hb: 13,1
 Leukosit: 4600
 Ht: 39%
BUN: 13
creatinine 0,8
RBS: 164
Na: 140
K: 3,8
CKMB 40
Diagnosis
Aspilet 1 x 2 tab
Cpg 1 x 2 tab
Bisoprpolol 1 x 5mg
ISDN 5 mg SL
Diviti 2,5 cc 1x1
NTG 10 mcg drip
Miniaspi 1x1tab
Simvastatin 1 x 20 mg
Konsul Sp.P

Tindakan Medis
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien nY.M/ bb: 61 kg tb: 163 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri dada menembus
punggung hingga menjalar ke lengan kiri disertai
berdebar debar sejak pukul 17.00, sesak nafas (-),
mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), riw.
Perdarahan (-) DOE (+), PND (+), . Riw penyakit
jantung (+), HT (+), ginjal (+), DM (+), obat yang
rutin digunakan pasien yaitu ISDN 2x1 tab, concor
1x1 tab, bicnat 3x1 tab, aprida 3 x 8U, ascardia 80 mg
1x1tab, furosemide 1 x 40mg
Pemeriksaan fisik
TD: 160/80 mmHg
N: 101x/menit
SB: 36,10C
SpO2: 97%
P: 20x/menit

Paru-paru: vesikuler +/+, rhonki +/+ minimal,
wheezing -/-
tekan (-)
Ekstremitas:
EKG: sinus rhythm, HR: 100X/menit, normoaxis,
terdapat ST depresi pada lead V2-v6, dengan
gambaran hiperakut T pada lead v2,v3.
Rontgen thorax: cardiomegaly, pulmo dalam batas

normal.
CBC
 Hb: 11,1
 Leukosit: 8.400
 Ht: 33%
BUN: 35
creatinine 2,1
RBS: 232
Na: 138
K: 3,5
Troponin I: 0,1
Diagnosis
Aspilet:CPG 2 tab: 2 tab
Aspilet 1 x 2 tab
Cpg 1 x2 tab
Bisoprpolol 1 x 5mg
ISDN 5 mg SL
Diviti 2,5 cc 1x1
NTG 10 mcg drip
Konsultasi dengan Sp.P

 Simvastatin 1 x 20 mg
 Telmisartan 1 x 8mg
 Asam folat 3 x 1 tab
 Bicnat 3 x 1 tab

Tindakan Medis
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Pendamping
Data Pasien An. RR/ 13 tahun/ BB: 45 kg TB: 158 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan
bawah sejak 2 bulan memberat 2 hari yang lalu.
Keluhan disertai dengan demam dan menggigil serta
sulit BAB sejak 3 hari. Mual (+), muntah (-)

mentis,
Tanda Vital
TD: 120/70 mmHg,
RR: 20x/menit,
N: 91x/menit,
Suhu tubuh: 36.20C,
SpO2: 98%
isokor.
Abdomen: jejas (-) nyeri tekan regio right lower
quadrant (+), bising usus (+) dalam batas normal,
rovsing sign (+), psoas sign (+), obturator sign (-)
CBC
 Hb: 13,2
 Ht: 38%
CT: 9
BT: 1
RBS: 115
USG Abdomen: susp. Appendicitis akut
Diagnosis Appendicitis akut

Tindakan Medis Hasil konsul Sp. B :
 Pro apendiktomi
 IVFD RL 20tpm
 Cefotaxim 1gr/12 jam
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Pendamping
Data Pasien Tn S/ 79 tahun/ BB: 59 kg TB: 160 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan sulit BAK sejak 1
bulan yang lalu, kencing menetes (+). Dalam 1 tahun
terakhir pasien mengeluh harus mengejan saat
pertama akan buang air kecil, namun BAK yang
keluar hanya sedikit. Pada pasien telah terpasang
kateter yang dipasang oleh perawat dekat rumah
pasien sejak 1 hari yang lalu. Riw. HT (+) tidak
terkontrol, DM (-), peny. Jantung (-)

mentis,
Tanda Vital
TD: 140/70 mmHg,
RR: 20x/menit,
N: 91x/menit,
Suhu tubuh: 36.20C,
SpO2: 98%
isokor.
Abdomen: bu (+), nyeri tekan suprapubic (-)
RT: sphincter ani adekuat, mukosa anus licin, ampula
rekti tidak kolaps, teraba massa arah jam 11-1,
konsistensi kenyal padat, batas tegas, permukaan rata,
licin, sulcus medianus tidak teraba, tidak simetris,
nodul (-) nyeri tekan (-), darah (-), lender (-), feses (-)
CBC
 Hb: 14,5
 Ht: 45%
 Leukosit: 7400
CT: 10
BT: 1
RBS: 178
USG urologi: pembesaran prostat (volume 42,3 ml)

Diagnosis BPH
Tindakan Medis Hasil konsul Sp. U:
 TURP
 IVFD RL 20tpm
 Ceftriaxone 1 gr IV 30 menit sebelum OP
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn.JM / 59 tahun/bb; 75 kg, tb: 168 cm
Ringkasan Penyakit Pasien dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari yang
lalu memberat 1 hari terakhir, nyeri dada (-), Keluhan
disertai dengan mual, namun tidak muntah. BAB dan
BAK normal. Riw. HT (+), DM (-), peny jantung (-).
Pemeriksaan fisik
N:68x/menit
SB: 36,80C
SpO2: 99%
P: 20x/menit
TD: 140/60 mmHg

Abdomen: cembung, BU menurun, nyeri tekan
epigastrium (+) NRS 8
Ekstremitas:
Hematologi:
 Hb: 13,2
 Ht: 25%
 Leukosit: 6500
RBS: 128
Na: 118
K: 1,9
EKG: sinus rhythm
Hasil Endoskopi tgl 29/9/2020: gastritis sedang
Diagnosis dispepsia
Isi Data Pelaksanaan Keluhan belum membaik, pasien rawat inap
 Sucralfat syr 3 x 15 cc
 IVFD RL 15 tpm
Tindakan Medis
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn. TS /61 tahun/bb; 64 kg, tb: 160 cm
Ringkasan Penyakit Pasien dengan keluhan lemas seluruh badan sejak 2
hari yang lalu, demam (-), sesak (-), batuk (-), pilek
(-), mual (-), muntah (-), pasien telah menjalani HD
selama 3 tahun di klinik lion dengan jadwal rabu dan
sabtu. Riwayat penyakit jantung (-) HT (+)
Pemeriksaan fisik
N:92x/menit
SB: 360C
SpO2: 95%
P: 20x/menit
TD: 180/80 mmHg
Kepala: konjungtiva anemis (+/+)

Abdomen: supel, BU (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas:
Hematologi:
 Hb: 6,8
 Ht: 21%
 Leukosit: 7400
Hbsag: negatif
bUN: 66
Cr: 4,2
EKG: sinus rhythm
Diagnosis Anemia ec. Ckd on HD

Isi Data Pelaksanaan Rawat Inap:
 Injeksi Lasix 1 amp pre transfusi
 Transfusi PRC 3 kolf
 Pasang vemplon
Tindakan Medis
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. MS/57 tahun bb: 54 kg tb: 156 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 3
hari yll memberat pukul 12 malam, nyeri menjalar ke
lengan kiri dan menembus ke punggung. Nyeri tidak
membaik dengan istirahat. Sesak (-), mual (-), muntah
(-), Riwayat HT (+), DM(-) ,Riw. Penyakit jantung (-)
Pemeriksaan fisik
TD: 120/60 mmHg
N: 97x/menit
SB: 36,60C
SpO2: 99%
P: 20x/menit

tekan (-)
Ekstremitas:
EKG: sinus rhythm
CBC
 Hb: 13,3
 Leukosit: 6100
 Ht: 40%
RBS: 101
Na: 138
K: 4,6
CKMB: 17
Diagnosis
ISDN 5 mg SL /8 jam PO
IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
Nitrogliserin 10mcg/menit
Inj. Ranitidin 1 amp /12 jam
Concor 2,5 mg 1x1
Candoten 8mg PO
IVFD NaCl 0,9% 8tpm
Tindakan Medis
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn L/73 tahun bb: 67 kg tb: 167 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan lemas seluruh badan
sejak 3 hari yang lalu, keluhan disertai dengan sesak
nafas sejak 3 hari tidak membaik dengan istirahat,
sesak disertai dengan batuk berdahak sejak 5 hari.
Demam (-), pilek (-), mual (+), muntah (-), riw.
Perjalanan (-), riw. Keluar kota (-), riw. Merokok (+),
riw. DM (+), sejak tahun 2018 dan pasien rutin
minum obat metformin 3 x 1 tab.
Pemeriksaan fisik
TD: 140/70 mmHg
N: 117x/menit
SB: 36,60C
SpO2: 99%
P: 24x/menit

tekan (-)
Ekstremitas:
 Inferior: akral hangat, edema pada pedis
dextra, hiperemis (+), nyeri (+)
CBC
 Hb: 13,5
 Ht: 41%
RBS: 527
Na: 128
K: 5,4
Urinalisis
 Occult blood: positif +3
 Keton positif +2
 Glukosa positif +3
 Micr. RBC 15-20
Diagnosis KAD dengan selulitis pedis
Isi Data Pelaksanaan Konsultasi dengan Sp.PD:
 Rehidrasi NaCl 0,9% 300cc, lanjut nacl 0,9%
500cc/8jam
 Nacl 3% 200 cc 10 tpm
 Ezelin 0-0-10 SC
 Novorapid extra 11 IU SC, selanjutnya 8-8-8 IU
 Ceftriaxone 2 gr/24 jam
 Levofloxacin 750 mg/hari
 Ranitidin 1 amp/24 jam
 Cek rbs per hari
 Konsul sp.B
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn S/60 tahun bb: 60 kg tb: 165 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan sakit perut terutama di
sebelah kanan atas dirasa sejak 12 jam SMRS, dirasa
hingga ke tenggorokan, terasa panas (+), sesak (+),
nyeri dada kanan (+), nyeri dada kiri (-) lemas (+),
mual (+), riwayat DM (+) tidak terkontrol, TB tahun
2013 dan telah dinyatakan sembuh.
Pemeriksaan fisik
TD: 100/60 mmHg
N: 100x/menit
SB: 36,20C
SpO2: 99% dengan nasal kanul 4 lpm
P: 24x/menit

Paru-paru: vesikuler +/+, rhonki +/+ minimal,
wheezing -/-
tekan regio kanan atas.
Ekstremitas:
USG abdomen: kantung empedu: cholecystolithiasis,
pleura: efusi pleura minimal kanan.
CBC
 Hb: 12,2
 Ht: 35%
RBS: 410
Amilase 666

Diagnosis Kolik abdomen ec. Pancreatitis ec.
cholecycstolithiasis
Isi Data Pelaksanaan Konsultasi dengan Sp.PD:
 RL 20 tpm : furtolit : b fluid 2:1 :1
 Diet NPO
 Cek RBS tiap 4 jam saat NPO
 Cefoperazone 1 gr/12 jam IV
 Kcl 1 fls dengan RL lalu Kcl 1 fls dengan Nacl
0,9%
 Konsul paru
 Ondansentron 4 mg/8 jam IV
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn SO/62 tahun bb: 62 kg tb: 161 cm
Ringkasan Penyakit Pasien kejang sejak 15 menit SMRS terus menerus
saat kejang pasien sadar dan bisa diajak komunikasi.
Sebelumnya pasien mengeluhkan tangan dan kaki kiri
terasa lemah dan bicara pelo 2 jam SMRS. Riw.
Stroke (+), pasien telah dijelaskan oleh dr. Sp.S
bahwa ada benjolan di dalam kepala dan sudah
disarankan untuk CT scan kontras oleh dokter bedah
saraf namun keluarga menolak.

TD: 110/60 mmHg
N: 103x/menit
SB: 36,20C
SpO2: 98%
P: 22x/menit
Kepala: sianosis (-) parese N. XII dextra

Paru-paru: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen: datar, bising usus normal, nyeri tekan -
Ekstremitas:
 Superior: akral hangat, motoris 5/1
 Inferior: akral hangat, motoris 5/3
CT scan kepala non kontras tgl 22 juni:
 lesi hipodens dengan lesi hiperdens di sekitarnya
bentukoval, batas tegas di lobus parietal kanan,
disertai adanya finger like oedem disekitarnya >
suspek Sol dengan perdarahan di lobus parietal
kanan
 Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanna
intrakranial
CBC
 Hb: 15,5
 Leukosit: 9700
 Ht: 43%
RBS: 95
Bun: 20
Cr: 1,1
Ca: 9,1
K: 3,7
Na: 142
Diagnosis Obs seizure ec. Susp stroke

Isi Data Pelaksanaan Diazepam bolus pelan 1 ampul
Konsultasi dengan Sp.PD:
 Nacl 0,9% 10 tpm
 Inj Citicolin 2 x1
 Inj mecobalamin 2 x q
 Inj omeprazole 1 x1
 Inj diazepam 1 amp bolus pelan bila kejang
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. TKH/64 tahun bb: 68 kg tb: 160 cm
Ringkasan Penyakit Pasien sesak sejak 10 jam SMRS disertai keluhan
batuk berdahak sejak 3 hari, serta nyeri dada, tidak
menjalar terasa seperti terikat, mual (-), BAB dan
BAK normal, selain itu pasien juga mengeluh nyeri
pada kemaluan. DM (+) HT (+), pasien telah
disarankan untuk HD tetapi menolak.
Obat rutin: starfolat, bicnat, furosemide, candesartan,
tanapres,

TD: 140/80 mmHg
N: 113x/menit
SB: 36,20C
SpO2: 98%
P: 24x/menit
Kepala: konjungtiva anemis +/+

Paru-paru: vesikuler +/+, rhonki +/+ basal minimal,
wheezing -/-
Ekstremitas:
 Superior: akral hangat,
 Inferior: akral hangat,
CBC
 Hb: 7,4
 Leukosit: 7300
 Ht: 22%
RBS: 147
Bun: 95
Cr: 8,5
Ca: 9,2
K: 5,5
Na: 142
Albumin: 3,5
Usg abdomen:
 Ginjal kanan: parenchymal disease and cyste
 Ginjal kiri: cyste
 Rgg. Abd: tidak terlihat adanya massa maupun
ascites
 Rgg. Pleure: effusi pleura bilateral
Diagnosis
Isi Data Pelaksanaan Terapi hasil konsul Sp.PD
 IVFD RL 8 tpm
 Transfusi 2 kolf PRC, 1 kolf/hari
 Furosemide 1 amp/12 jam
 Candesartan 1 x 8mg
 D40 2 fls + novorapid 10 IU
 Levocin 1 x 500mg
 Esofer 1 amp/24 jam
 Pro renal 3 x 1
 V bloc 6,25mg 2x1
 Bicnat 3 x1
 Calos 3x1
 Starfolat 3x1
 Konsul jantung
 Pro echo
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. SKP/30 tahun bb: 62 kg tb: 160 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan bejolan di leher kanan
dan kiri sejak 3 bulan, benjolan sebesar kelereng yang
dirasakan makin lama makin besar, tidak nyeri,
menetap. Pasien menyangkal adanya keluhan lemas,
tidak nafsu makan serta demam batuk, muntah atau
keringat malam. BAB dan BAK normal. Pasien belum
pernah merasakan keluhan yang sama sebelumnya,
ataupun keluarga dan orang-orang terdekat pasien.
Riwayat minum oat (-), keluarga atau lingkungan
terdiagnosis TBC (-).

TD: 120/80 mmHg
N: 72x/menit
SB: 36,20C
SpO2: 98%
P: 20x/menit
Kepala: konjungtiva anemis -/-

Status lokalis: regio colli dextra et sinistra teraba
massa kenyal ukuran 2x3 cm multiple, nyeri (-),
hiperemis (-), mobile.
Paru-paru: vesikuler +/+, rhonki-/-, wheezing -/-
Ekstremitas:
Histopatologi: lymphadenitis granulomatous

tuberculosis
Diagnosis Limfadenitis TB
Isi Data Pelaksanaan  Rifampicin 600 mg 3x1
 Etambutol 500 mg 3x1
 Pirazinamid 500 mg 3x1
 INH 300 mg 1x1
 Vitamin B6 1x1
 Kontrol puskes untuk OAT
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Data Pasien Tn. RI/ 17 tahun/ BB: 60 kg TB: 167 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan benjolan di tepi anus
berukuran sebesar telur puyuhsejak 2 tahun menetap
dirasa semakin membesar, disertai nyeri saat BAB,
dan keluar cairan berwarna keputihan, dan sesekali
keluar darah. Keluhan lemas, mual, atau muntah
disangkal oleh pasien.

mentis, tanda vital TD: 110/80 mmHg, RR:
20x/menit, N: 78x/menit, Suhu tubuh: 36,10C, SpO2:
97%
kepala: Konjungtiva anemis (-/-),

thorax: simetris, deformitas (-/-)
Abdomen: jejas (-), bising usus (+) dalam batas
Status lokalis: regio perianal terdapat fistula perianal

arah jam 5, cairan (+), darah (-)
Diagnosis Fistula perianal

Tindakan Medis  Pro fistulektomi
 Cek lab cbc diff, rbs, hbsag, rapid test covid,
CT, BT
 Ro thorax PA
 Konsul anestesi
 IVFD asering 20 tpm
 Inj. Tazam 4,5 gr/12 jam
 Fosen enema 1 x jam 5 pagi
 NPO 24.00
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Pendamping
Data Pasien An. PA/ 11 tahun/ BB: 25 kg TB: 133 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan
bawah sejak 1 hari SMRS yang muncul secara tiba-
tiba setelah pasien bermain lompat tali Bersama
temannya, pasien menyangkal adanya riwayat
benturan di bagian perut. Keluhan disertai dengan
demam yang hilang timbul disertai dengan mual
namun tidak muntah, serta sulit BAB. BAK normal.

mentis,
Tanda Vital
TD: 100/70 mmHg,
RR: 20x/menit,
N: 103x/menit,
Suhu tubuh: 37,40C,
SpO2: 98%
isokor.
Abdomen: jejas (-) nyeri tekan di titik mc burney (+)
rovsing sign (+), psoas sign (-), obturator sign (-),
defans muscular (-)
CBC
 Hb: 11,7
 Ht: 34%0
 Leukosit: 8700
 Neutrofil: 87%
CT: 9
BT: 1
RBS: 101
USG Abdomen: susp. Sub ileus

Tindakan Medis Hasil konsul Sp. B :
 Pro apendiktomi
 IVFD RL 20tpm
 Domperidone syr 3 x 1 cth
 Sanmol 3 x1 tab
 Injeksi torask 2 x 1 amp
 Inj extimon 2 x 1 gr
 Inj pumpitor 1 vial/12 jam
 Metrofusin 500mg/12 jam
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan poli
Pendamping
Data Pasien Tn. M/ 46 tahun/ BB: 67 kg TB: 170 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan luka dan bengkak pada
kaki kanan sejak 2 tahun terakhir, Awalnya kaki
terasa kebal dan bengkak, kemudian timbul bisul dan
pecah. Bernanah, berbau dan nyeri 3 minggu yang
lalu. Demam (-), badan terasa lemas, mual (-), muntah
(-). Pasien memiliki riwayat DM sejak tahun 2017,
dan rutin konsumsi metformin.

mentis,
Tanda Vital
TD: 130/70 mmHg,
RR: 20x/menit,
N: 92x/menit,
Suhu tubuh: 36,30C,
SpO2: 98%
isokor.
Abdomen: BU (+), nyeri tekan (-)
Regio pedis dextra: deformitas digiti 2 dan 3, ulkus
ukuran 3 x 2 x 0,4 cm, pus (+), jaringan nekrotik (+),
edema (+), nyeri tekan (+)
Ro pedis dextra: osteomyelitis digiti II, III

Tindakan Medis  Pro amputasi digiti II, III dan debridement
 Cek cbc diff, ct, bt, hbsag, rbs, rapid test
covid, hba1c, bun, creatinine, sgot sgpt
 Ro thorax PA
 Konsul anestesi
 Raber interna
 IVFD RL 20 tpm
 Ceftazidime 1 gr/12 jam IV
 Ketorolac 30mg/12jam iv
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan poli
Pendamping
Data Pasien Tn. JAS/ 51 tahun/ BB: 69 kg TB: 168 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan luka bernanah pada
kaki kanan disertai nyeri sejak 3 hari, sebelumnya
terdapat bisul dan pecah pada pagi hari SMRS. Pasien
terdiagnosis SM sejak tahun 2016, dan rutin konsumsi
insulin. Pasien menjalani amputasi pada tungkai kiri
hingga sebatas lutut tahun 2017 di RS gatot Subroto.
Keluhan demam, mual, dan muntah disangkal oleh
pasien.

mentis,
Tanda Vital
TD: 110/70 mmHg,
RR: 20x/menit,
N: 85x/menit,
Suhu tubuh: 36,00C,
SpO2: 97%
isokor.
Regio pedis dextra: ulkus ukuran 3 cm x 4 cm x 0,5
cm, pus (+), jaringan nekrotik (+)
Diagnosis Ulkus dm
Tindakan Medis  Pro debridement
covid, bun, creatinine, sgot sgpt, pt, aptt
 Ro thorax PA
 Konsul anestesi
 Raber interna
 IVFD RL 20 tpm
 Ceftazidime 1 gr/12 jam IV
 Ketorolac 30mg/12jam iv
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan poli
Pendamping
Data Pasien Ny. MO/ 18 tahun/ BB: 50 kg TB: 161cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan benjolan di payudara
kiri berukuran sekitar buah rambutan sejak 2 tahun,
dirasa semakin membesar, tidak nyeri, dan kenyal
serta bisa digerakkan. Pasien tidak merasa nyeri pada
benjolan di payudara walaupun saat menjelang atau
sedang haid. Pasien tidak merasa ada keluhan lain.

mentis,
Tanda Vital
TD: 120/70 mmHg,
RR: 20x/menit,
N: 76x/menit,
Suhu tubuh: 36,00C,
SpO2: 95%
isokor.
Regio mammae sinistra: teraba massa kenyal ukuran 5
cm x 4 cm, mobile, tidak nyeri.
Diagnosis FAM Sinistra

Tindakan Medis  Pro excisi
covid,
 Ro thorax PA
 Konsul anestesi
 IVFD RL 20 tpm
 Ceftriaxone2 gr/24 jam IV
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. NY/25 tahun bb: 54 kg tb: 163 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan bejolan di leher kiri
sejak 6 tahun, benjolan sebesar kelereng yang
dirasakan makin lama makin besar, tidak nyeri,
menetap. Pasien menyangkal adanya keluhan lemas,
tidak nafsu makan serta demam batuk, muntah atau
keringat malam. BAB dan BAK normal. Pasien belum
pernah merasakan keluhan yang sama sebelumnya,
ataupun keluarga dan orang-orang terdekat pasien.
Riwayat minum oat (-), keluarga atau lingkungan
terdiagnosis TBC (-).

TD: 100/70 mmHg
N: 67x/menit
SB: 36,40C
SpO2: 98%
P: 20x/menit
Kepala: konjungtiva anemis -/-

Status lokalis: regio colli sinistra teraba massa kenyal
ukuran 3 cm x 3 cm, nyeri (-), hiperemis (-), mobile.
Ekstremitas:
Diagnosis Limfadenopati regio colli sinistra

Isi Data Pelaksanaan  Histopatologi FNAB
 Levofloxacin 500 mg 2 x 1 tab
 Mecobalamin 2 x 1 tab
 Kontrol setelah hasil PA selesai
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan Igd
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. A/57 tahun bb: 62 kg tb: 160 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri
menjalar ke perut hingga kemaluan sejal 12 jam
SMRS. nyeri dirasa hilang timbul, muncul secara tiba-
tiba. Selain itu pasien merasa mual dan muntah 1 kali.
Pasien mengatakan urinnya berwarna jernih tanpa
disertai adanya campuran darah, warna keruh maupun
berpasir atau keluar batu. Keluhan demam disangkal
oleh pasien.Riwayat penyakit ginjal sebelumnya
disangkal.

TD: 130/80 mmHg
N: 87x/menit
SB: 36,30C
SpO2: 98%
P: 20x/menit
Kepala: konjungtiva anemis +/+

Abdomen: datar, bising usus normal, nyeri tekan
regio flank sinistra, nyeri ketok CVA -/+
Ekstremitas:
Hb: 10,6
Ht: 31%
Leukosit: 13.500
Trombosit: 410.000
RBS: 129
CT: 10
BT: 2
BUN: 62
Cr: 4,5
Ro thorax: Besar cor normal, bronchitis
USG Abdomen:
 Ginjal kanan: parenchymal disease and cyste
 Ginjal kiri: hydronepherosis ringan dan cyste
Diagnosis Ureterolithiasis
Isi Data Pelaksanaan  IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
 Ketorolac 30 mg/ 8 jam
 Ondansentron 3 x 1
 calos 3x1
 Bicnat 3x1 tab
 Folat 3 x1 tab
 Konsul anestesi
 Konsul SP.PD
 Pro URS Sinistra
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn. HY/60 tahun/ bb 72 kg, TB: 169 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 2
hari yang lalu memberat sejak 8 jam SMRS, timbul
mendadak terutama setelah perubahan posisi kepala,
disetai mual, muntah 5x berisi makanan sebanyak ¼
gelas belimbing serta keringat dingin. Pasien
menyangkal adanya keluhan pusing seperti melayang,
gangguan pendengaran seperti telinga berdenging atau
kehilangan pendengaran. Selain itu keluhan tidak
disertai dengan kelemahan anggota gerak, pandangan
ganda, ataupun rasa kebas pada wajah, tangan atau
kaki. Pasien baru pertama kali mengalami keluhan
seperti ini.
Riw. Hipertensi (+) tidak minum obat

Riw. DM (+) tidak minum obat
Pemeriksaan fisik
TD: 110/80
N:75x/menit
SB: 36,40C
SpO2: 98%
P: 20x/menit
(-), pupil isokor
Ekstremitas:
CRT <2 detik
CRT <2 detik
CBC
 Hb: 16,5
 Leukosit: 8900
 Ht: 47%
Diabetes
 RBS: 366
 Hba1c: 11,3
Ginjal
 BUN: 15
 Creatinine: 0,7
Elektrolit
 Kalium: 4,4
 Natrium: 129
Urinalisis
 Glukosa: positif 3
Diagnosis
Isi Data Pelaksanaan  Betahistine 6mg 2 tab PO
 Dimenhidrinat 50 mg PO
 Ondansentron 8mg IV
Pasien diobservasi, belum menunjukkan perbaikan;

rawat inap dengan terapi:
 IVFD nacl 0,9% 20 tpm
 PCT 1000mg PO
 Glimepiride 1 x 2 mg
 Metformin 3 x 500 mg
Tindakan Medis
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien An. MGA/ 81 tahun 6 bulan/ bb 10 kg, tb 76 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan muntah setiap diberi
makan, BAB cair sejak 3 hari SMRS, 4x/hari lendir
(+), darah (-), keluahn tidak disertai demam dan nyeri
perut (-). BAK sedikit. Riwayat imunisasi lengkap.
Pemeriksaan fisik
N:121x/menit
SB: 36,20C
SpO2: 97%
P: 22 x/menit
Kepala: mata cekung (+), sianosis (-),bibir kering (+)

normal.
Ekstremitas:
Hb: 12,9
Ht: 37%
Leukosit: 13.100
Trombosit: 351.000
Urinalisis
 Keton positif 2
Parasitologi
 Parasit Ova: negative
 Amoeba: negative
 Occult blood: negative
 Colour: yellow
 Konsistensi: soft
 Mucus: negative
 Pus: negatif
Diagnosis
Isi Data Pelaksanaan Rawat inap, rawat lanjut Sp.A
 RL 400 cc, 25 tpm makro, lanjut ka en 3b
10tpm makro
 Ondansentron 0,8 mg/8 jam IV
 PCT syr 3 x1 cth prn
 Zinc tab 1 x 20 mg
 Ranitidin 10 mg/12jam IV
 Metronidazole 125 mg/8 jam IV
Tindakan Medis
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Data Pasien Tn. WS/ 35 tahun/ BB: 62 kg TB: 165 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan tujuan ingin mencabut pen
setelah 2 tahun yang lalu dioperasi pada lengan kanan
bawah setelah setelah terjatuh saat memperbaiki atap
dengan posisi tangan kanan menumpu badan. Saat ini
tidak ada keluhan baik nyeri ataupun sulit
menggerakkan tangan.

mentis,
Tanda Vital
TD: 110/80 mmHg,
RR: 22x/menit,
N: 81x/menit,
Suhu tubuh: 36,60C,
SpO2: 97%
Pemeriksaan thorax: simetris
Abdomen: jejas (-), bising usus (+) dalam batas
normal, nyeri tekan (-), jejas (-)
Antebrachia dextra:
 Look; deformitas (-)
 Feel: arteri radialis teraba kuat (+), sensori
distal (+), teraba hangat (+), nyeri tekan (-)
 Move: ROM normal
Pemeriksaan penunjang:
 Rontgen antebrachia dextra: fraktur os radius
dan ulna dengan plate & screw
 Aposisi dan alignment baik
 Tak tampak osteomyelitis
CBC
 Hb: 15,1
 Ht: 44%
 Leukosit: 7700
CT: 9
BT: 2
RBS: 111
Hbsag: negatif
Diagnosis
Tindakan Medis  Pro pelepasan plate & screw
 IVFD RL 20tpm
 Zidifec 1 vial/24 jam
 Alprazolam
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn. LWN/ 54 tahun/ BB: 61 kg TB: 163 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari
yang lalu, ampas (+), lender (-), darah (-), BAB cair 7-
10x/hari keluhan disertai dengan nyeri perut dan
penurunan nafsu makan. Keluhan mual, muntah,
demam, batuk, pilek disangkal oleh pasien. Pasien
dirawat 2 bulan yang lalu dengan diagnosis elektrolit
imbalance. Riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung
disangkal oleh pasien.

mentis,
Tanda Vital
TD: 120/80 mmHg,
RR: 20x/menit,
N: 76x/menit,
Suhu tubuh: 36,60C,
SpO2: 97%
Pemeriksaan kepala: konjungtiva anemis -/-,
Abdomen: datar, bising usus meningkat, nyeri tekan
epigastrium, jejas (-), turgor normal
CBC
 Hb: 10,3
 Ht: 31%
 Leukosit: 8000
Na: 114
K: 4,1
BUN: 50
Cr: 2,1
RBS: 114
Parasitologi
 Occult blood: negative
 Amoeba: negative
 Colour: brown
 Consistency: soft
 Mucus: negative
 Parasit ova: negative
 Pus: negatif
Diagnosis
Tindakan Medis  IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
 IVFD NaCl 3% 15 tpm /8 jam
 Xepazym 3 x 1
 Interlac tab 2 x1 tab
 Glancer 3 x1 tab ac
 Inj. Pumpitor 1 amp/hari
 Arcapec tab 3 x 2 tab
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien An. AA/ 8 tahun/ BB: 20 kg TB: 120 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari
yang lalu, naik turun, tidak dipengaruhi waktu. Pasien
mengeluh badannya lemas, namun tidak menggigil,
disertai nafsu makan yang menurun. Keluhan batuk,
sesak, mual, muntah, dan riwayat perdarahan
disangkal. BAB dan BAK normal. Pasien merupakan
rujukan dari puskesmas way halim dengan trombosit
hasil pemeriksaan puskesmas yaitu 90.000

mentis,
Tanda Vital
RR: 20x/menit,
N: 162x/menit,
Suhu tubuh: 38,50C,
SpO2: 98%
(-),turgor normal
CBC
 Hb: 12,6
 Ht: 35%
 Leukosit: 2400
Serologi dengue blood: IgM (+) IgG (-)
Diagnosis
Tindakan Medis  IVFD ka en 3b 20 tpm makro
 Ceftriaxone 250mg-500mg-250mg
 Paracetamol 3 x ½ tab
 Crome 2 x 500mg iv
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien An. MNZ/ 1 tahun 2 bulan/ BB: 8,8 kg TB: 71 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari
yang lalu, naik turun, terutama malam hari. Keluhan
disertai dengan batuk berdahak dan muntah 3x/hari
sejak 2 hari yang lalu. BAB dan BAK normal. Ibu
pasien menyangkal adanya keluhan sesak, atau
riwayat kontak dengan pasien covid atau riwayat
bepergian keluar kota.

mentis,
Tanda Vital
RR: 24x/menit,
N: 115x/menit,
Suhu tubuh: 39,30C,
SpO2: 98%

(-),turgor normal
CBC
 Hb: 12,0
 Ht: 34%
Ro thorx; cor dan pulmo dalam batas normal
Rapid test covid ; non reaktif
Urinalisis:
 Glukosa positif 2
 Ph: 8
Diagnosis
Tindakan Medis  IVFD ka en 3b 8 tpm makro
 Paracetamol iv 100 mg/8 jam jika T>39
 Paracetamol syr 100 mg/8 jam jika T>37,5
 Anbacim 4 x 400mg
 Gentamicin 1 x 40 mg
 Ambroxol 10 mg, Salbutamol 1 mg, Trilac 2

mg, Cetrizin 2,5 mg (mf pulv dtd 3 x1)
 Tialisin 1 x 2,5 ml
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien An. SKP/ 4 tahun 6 bulan/ BB: 15 kg TB: 95 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan demam hari ke tiga,
naik turun. Keluhan disertai dengan bengkak pada
kedua mata sejak 4 hari yang lalu, mual dan muntah
2x, nafsu makan menurun, lemas, nyeri tenggorokan,
serta sulit BAB dan BAK sejak 3 hari yang lalu, dan
bisul pada hidung sejak 3 hari. Keluhan sesak,
bengkak pada perut dan kaki disangkal.

mentis,
Tanda Vital
RR: 24x/menit,
N: 130x/menit,
Suhu tubuh: 38,80C,
SpO2: 98%
Pemeriksaan kepala: edema palpebra (+/+),

konjungtiva anemis -/-, multiple folikulitis pada regio
nasi
(-),turgor normal
Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-)
CBC
 Hb: 10,2
 Ht: 32%
Diagnosis
Tindakan Medis  Cek urin analysis
 IVFD ka en 3b 25 tpm
 Ceftriaxone 3 x 250 mg
 Paracetamol syr 3 x 1 cth
 Inj metilprednisolon 3 x ½ vial
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn. PH/ 59 tahun 2 bulan/ BB: 70 kg TB: 168 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 3 hari
SMRS disertai dengan nyeri ulu hati dan penurunan
nafsu makan. Menurut pasien frekuensi BAK
meningkat sejak 4 hari dan sempat BAB darah 1 x 2
hari yang lalu, namun saat ini keluhan BAB darah
tidak ada. Pasien menyangkal adanya keluhan demam,
sesak, batuk, nyeri tenggorokan. Pasien memiliki
riwayat penyakit pancreas, penyakit ginjal, dan protat.
Namun pasien belum pernah disarankan untuk HD.

mentis,
Tanda Vital
TD: 110/60
RR: 20x/menit,
N: 70x/menit,
Suhu tubuh: 36,90C,
SpO2: 98%
Pemeriksaan kepala: konjungtiva anemis -/-

epigastrium (+),turgor normal
Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-)
CBC
 Hb: 10,2
 Ht: 30%
 Leukosit: 9500
BUN: 19
Cr: 1,5
Na: 133
K: 2,9
RBS: 96
Urinalisis
 Occult blood: positif 2
 Protein: positif 1
 Leukosit positif 3
 Mcr. RBC: 10-15
Diagnosis
Tindakan Medis  IVFD NaCl 0,9% 20tpm
 KCl 1 fls dalam nacl 0,9% 25 tpm/8 jam
 Ondansentron 1 amp/8 jam
 Sucralfat syr 3 x c1
 Asam folat 2 x1 tab
 Tracetat 3 x 1 c
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Nn. AN /24 tahun/bb; 68 kg, tb: 170 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri perut
kanan bawah sejak pukul 05.00 pagi hari terus
menerus. Pasien menyangkal adanya keluhan mual,
muntah, demam, sulit BAB, batuk ataupun sesak.
Pasien baru mengalami keluhan ini pertama kali.
Pemeriksaan fisik
N:98x/menit
SB: 38,9
SpO2: 96%
P: 22x/menit
TD: 120/80 mmHg

normal, nyeri tekan (+) regio kanan bawah, mc
burney sign (+), rovsing sign (-), hepar dan lien
tidak teraba
Ekstremitas:
CBC
 HB: 13,0
 Leukosit: 5700
 Hematokrit: 44%
USG abdomen: susp appendicitis akut
Apendisitis akut
 IVFD RL 20 tpm.
 Injeksi ceftriakson 1 gr/ 12 jam
 Injeksi ketorolac 3 x 1amp
 Pro appendictomi
 Cek lab lengkap
Tindakan Medis
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. P J/50 tahun/bb; 62 kg, tb: 160 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri kepala dan
lemas seluruh badan sejak 3 hari disertai mual dan
nyeri ulu hati, nafsu makan menurun, dan sulit BAB.
Keluhan muntah, demam, sesak, batuk, pilek, hilang
penciuman disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal
riwayat keluar kota ataupun kontak dengan pasien
positif covid 19. Tidak terdapat riwayat hipertensi,
DM, atau penyakit jantung.
Pemeriksaan fisik
N:99x/menit
SB: 36,2
SpO2: 95%
P: 20x/menit
TD: 120/70 mmHg

Paru-paru: vesikuler +/+, rhonki +/- basal minimal
normal, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas:
CBC
 HB: 13,8
 Leukosit: 4700
 Hematokrit: 41%
UA
 Keton: negative
Elektrolit
 Natrium: 142
 Kalium: 4,2
Rapid test covid: igm & igg reaktif
SUSP
Isi Data Pelaksanaan Rawat jalan:
 Azithromicin 500 mg 0-0-1
 Vit D3 1000 U 1X1
 Curcuma 2x1tab
 Paracetamol 3x1 tab prn
 Vit C 1x1 tab
 Lansoprazole 2 x 1 cap
 pasien disarankan untuk Isolasi mandiri, dan

akan difollow up untuk pemeriksaan swab
PCR
Tindakan Medis
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. YS//43 tahun/bb; 52 kg, tb: 158 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri kepala 1
minggu SMRS tidak membaik dengan pengobatan,
pasien menyangkal adanya keluhan mual, muntah,
demam, batuk, riwayat keluar kota, riwayat kontak
dengan keluarga yang dari luar kota atau dengan
pasien positif covid 19.. Tidak terdapat riwayat
hipertensi, DM, atau penyakit jantung.
Pemeriksaan fisik
N:76x/menit
SB: 36,2
SpO2: 98%
P: 20x/menit
TD: 110/80 mmHg

Paru-paru: vesikuler +/+, rhonki +/- basal minimal
normal, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas:
 Superior: akral hangat, CRT <2 detik, motoris 5/5
 Inferior: akral hangat, CRT <2 detik, motoris 5/5
Nervus cranialis dalam batas normal
Cephalgia berat
Isi Data Pelaksanaan Rawat inap, rawat lanjut Sp.S:
 IVFD RL 20 tom
 Inj. Ketorolac 30 mg extra
 Inj methylcobalamin 1 amp/12 jam
 Coxiron 120mg/24 jam

Tindakan Medis
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn. EM/ 51 tahun/bb; 72 kg, tb: 167 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan bicara pelo sejak
pukul 08.00 SMRS, selain itu pasien juga mengeluh
lemah pada anggota gerak kiri yang muncul
bersamaan dengan keluhan bicara pelo. Pasien
masih dapat memahami perintah, dan masih mampu
diajak berkomunikasi dengan baik walaupun pelo.
Keluhan muncul saat pasien sedang beristirahat, dan
tidak terdapat keluhan hilang kesadaran atau wajah
merot.

batuk, demam, sesak, atau riwayat keluar kota
disangkal pasien maupun keluarga pasien. Pasien
memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak 4
tahun yang lalu, riwayat diabetes mellitus, atau
penyakit jantung disangkal oleh pasien.
Pemeriksaan fisik
N:91x/menit
SB: 36,40C
SpO2: 98%
P: 20x/menit
TD: 140/100 mmHg
Kepala: konjungtiva anemis (-/-), parese N. XII

sinistra
Ekstremitas:
 Superior: akral hangat, CRT <2 detik 5/4
 Inferior: akral hangat, CRT <2 detik 5/4
Sensoris: dbn
Otonom: dbn
CBC
 HB: 14,0
 Leukosit: 7000
 Hematokrit: 40%
Elektrolit
 Natrium: 142
 Kalium: 3,4
BUN: 18
Creat: 1,0
RBS: 94
EKG: sinus rhythm
CT scan:
 Infark di corona radiata kanan kiri
 Tak tampak gambaran perdarahan
 IVFD NaCl 10 tpm

 Citicolin 500mg/12 jam IV
 Mecobalamin 500mcg/12 jam IV
 Amlodipin 10mg/24 jam PO
 Aspilet 1x1tab
 Clopidogrel 1x1
 Amlodipine 1x10mg
Tindakan Medis
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn.B/ 53 tahun/bb; 68 kg, tb: 164 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri yang
dirasakan sejak 1 hari SMRS setelah terjatuh dari
atas pohon dengan ketinggian sekitar 1,5 meter.
Dengan posisi dada terbentur tanah dan beberapa
kayu. Nyeri dada terutama saat menarik nafas dan
perubahan posisi. Keluhan disertai dengan batuk
kering sejak 2 hari, tidak ada gangguan pada
anggota gerak.

demam, sesak, atau riwayat keluar kota disangkal
pasien maupun keluarga pasien. Pasien tidak
memiliki riwayat hipertensi, riwayat diabetes
mellitus, atau penyakit jantung.
Pemeriksaan fisik
N:91x/menit
SB: 36,40C
SpO2: 88%
P: 24x/menit
TD: 100/70 mmHg

Thorax: jejas di dada kiri (+), hematom (+), simetris,
retraksi (-), Gerakan dada paradoksal (-)
Paru-paru: vesikuler +/+, rhonki -/+
Ekstremitas:
CBC
 HB: 13,8
 Hematokrit: 42%
Elektrolit
 Natrium: 140
 Kalium: 3,6
BUN: 22
Creat: 1,4
RBS: 91
EKG: sinus rhythm
Ro thorax: besar cor normal, susp. Pneumonia
lobus inferior sinistra

 IVFD RL 20tpm
 Inj ceftriaxone 2gr/24jam
 Inj ketorolac 30mg/8jam iv
 Pro pemasangan chest tube
 Transfusi jika hb <10g/dl
Tindakan Medis
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Tn.B/ 53 tahun/bb; 68 kg, tb: 164 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri yang
dirasakan sejak 1 hari SMRS setelah terjatuh dari
atas pohon dengan ketinggian sekitar 1,5 meter.
Dengan posisi dada terbentur tanah dan beberapa
kayu. Nyeri dada terutama saat menarik nafas dan
perubahan posisi. Keluhan disertai dengan batuk
kering sejak 2 hari, tidak ada gangguan pada
anggota gerak.

demam, sesak, atau riwayat keluar kota disangkal
pasien maupun keluarga pasien. Pasien tidak
memiliki riwayat hipertensi, riwayat diabetes
mellitus, atau penyakit jantung.
Pemeriksaan fisik
N:91x/menit
SB: 36,40C
SpO2: 88%
P: 24x/menit
TD: 100/70 mmHg

Thorax: jejas di dada kiri (+), hematom (+), simetris,
retraksi (-), Gerakan dada paradoksal (-)
Paru-paru: vesikuler +/+, rhonki -/+
Ekstremitas:
CBC
 HB: 13,8
 Hematokrit: 42%
Elektrolit
 Natrium: 140
 Kalium: 3,6
BUN: 22
Creat: 1,4
RBS: 91
EKG: sinus rhythm
Ro thorax: besar cor normal, susp. Pneumonia
lobus inferior sinistra

 IVFD RL 20tpm
 Inj ceftriaxone 2gr/24jam
 Inj ketorolac 30mg/8jam iv
 Pro pemasangan chest tube
 Transfusi jika hb <10g/dl
Tindakan Medis
Usulan Pendamping
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien Ny. YS/30 tahun/ bb 58 kg, TB: 160 cm
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan pusing berputar hebat
sejak 2 hari SMRS, timbul mendadak terutama setelah
perubahan posisi kepala, hingga penglihatan gelap.
Keluhan disertai mual dan muntah 3x/hari serta
keringat dingin. Pasien menyangkal adanya keluhan
pusing seperti melayang, gangguan pendengaran
seperti telinga berdenging atau kehilangan
pendengaran. Selain itu keluhan tidak disertai dengan
kelemahan anggota gerak, pandangan ganda, ataupun
rasa kebas pada wajah, tangan atau kaki. Pasien baru
pertama kali mengalami keluhan seperti ini.
Riw. Hipertensi (-)

Riw. DM (-)
Pemeriksaan fisik
TD: 130/80
N:72x/menit
SB: 36,40C
SpO2: 98%
P: 20x/menit
(-), pupil isokor
tekan epigastrium (+), turgor normal
Ekstremitas:
CRT <2 detik
 Inferior: kekuatan otot (5/5), akral hangat,
CRT <2 detik
CBC
 Hb: 13,6
 Ht: 41%
Elektrolit
 Kalium: 3,5
 Natrium: 136
Diagnosis
Isi Data Pelaksanaan  Betahistine 6mg 2 tab PO
 Dimenhidrinat 50 mg PO
 Ondansentron 8mg IV
Pasien diobservasi, belum menunjukkan perbaikan;

rawat inap dengan terapi:
 IVFD RL 20 tpm
 Flunarizin 5 mg/8 jam PO
 Ondansentron 4mg/8 jam IV
 Sucralfate 3 x c1
 Omeprazole 40mg/24 jam IV
Tindakan Medis
Usulan Pendamping
Tanggal Pelayanan 6 november 2020
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien An. A/1 tahun 1 bulan/ bb 10 kg
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan muntah setiap makan
dan minumm 7x sejak 1 hari yang lalu, BAB cair 4x,
ampas (-), lender (+), darah (-), serta demam sejak
siang hari. Ibu pasien menyangkal adanya keluhan
batuk, pilek, sesak, ataupun kejang. Ibu pasien
mengatakan pasien tampak rewel.
Pemeriksaan fisik
N:106x/menit
SB: 36,50C
SpO2: 96%
P: 23x/menit
Kepala: mata cekung (-/-), sianosis (-), bibir kering (-)
normal
CBC
 Hb: 12,1
 Leukosit: 8000
 Ht: 38%
Diagnosis
Isi Data Pelaksanaan Rawat jalan
 Domperidone syr 2 x ½
 Paracetamol syr 3x1 prn
 Zinc tab 20 mg 1x1
 Metronidazole syr 3 x 1 ½
Tindakan Medis
Usulan Pendamping
Tanggal Pelayanan 7 november 2020
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan
Pendamping
Kategori Pasien
Data Pasien An. A/1 tahun 1 bulan/ bb 10 kg
Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluhan muntah setiap makan
dan minumm 7x sejak 1 hari yang lalu, BAB cair 4x,
ampas (-), lender (+), darah (-), serta demam sejak
siang hari. Ibu pasien menyangkal adanya keluhan
batuk, pilek, sesak, ataupun kejang. Ibu pasien
mengatakan pasien tampak rewel.
Pemeriksaan fisik
N:106x/menit
SB: 36,50C
SpO2: 96%
P: 23x/menit
Kepala: mata cekung (-/-), sianosis (-), bibir kering (-)
normal
CBC
 Hb: 12,1
 Leukosit: 8000
 Ht: 38%
Diagnosis
Isi Data Pelaksanaan Rawat jalan
 Domperidone syr 2 x ½
 Paracetamol syr 3x1 prn
 Zinc tab 20 mg 1x1
 Metronidazole syr 3 x 1 ½
Tindakan Medis
Usulan Pendamping

Borang Internship

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Internship

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Internship

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Diagnosis Tension Type Headech + Hiperkolesterolemia

Tanggal Pelayanan 4 Juni 2021

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Tanggal Pelayanan 4 Juni 2021

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Tangan : central healing (+), erosi (+)

Tanggal Pelayanan 17 Mei 2021

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Jempol kaki : abses pada jempol et phalang distal

Tanggal Pelayanan 17 Mei 2021

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+), bising usus

Tanggal Pelayanan 17 Mei 2021

RPO : Tidak ada

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Tanggal Pelayanan 17 Mei 2021

RPO : tidak ada

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Tanggal Pelayanan 21 Mei 2021

RPO : tidak ada

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Tanggal Pelayanan 31 Mei 2021

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Tanggal Pelayanan 31 Mei 2021

RPO : tidak ada

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Tanggal Pelayanan 31 Mei 2021

RPO : tidak ada

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Tanggal Pelayanan 31 Mei 2021

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Tanggal Pelayanan 31 Mei 2021

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Tanggal Pelayanan 2 Juni 2021

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Tanggal Pelayanan 2 Juni 2021

RPO : Tidak ada

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Tanggal Pelayanan 2 Juni 2021

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Tanggal Pelayanan 2 Juni 2021

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Tanggal Pelayanan 3 Juni 2021

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Tanggal Pelayanan 3 Juni 2021

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Tanggal Pelayanan 24Mei 2021

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Tes antigen : Negatif

Tanggal Pelayanan 26 Mei2021

Tes antigen : Negatif

Tanggal Pelayanan 27 Mei 2021

HPHT : os tidak ingat

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Follow up selama observasi :

Tanggal Pelayanan 30 Mei 2021

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Tes antigen : tidak tersedia

Tanggal Pelayanan 27 Mei 2021

Tanggal Pelayanan 10 Juni 2021

Tanggal Pelayanan 10 Juni 2020