BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identifikasi
a. Nama : Ny.X
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Tanggal Lahir/Umur : 17/09/1960/67 Tahun
d. Alamat : Jl. KH. Azhari
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Agama : Islam
g. No. RM : 31-51-97
h. Tanggal Pemeriksaan : 12-09-2018
i. Ruang : ICU
j. Dokter Pemeriksa : Dr Budiman,Sp.S dan dr. Ni Made Maya,Sp.JP
k. Co. Asisten : Taschiro Yuliartha,S.Ked
l. Tanggal Masuk : 8 September 2018

3.2.Anamnesis
1. Keluhan utama
Sesak Napas sejak ± 1 hari SMRS

2. Riwayat Perjalanan Penyakit

± 1 hari SMRS Os mengeluh sesak napas. Sesak napas yang dirasakan terus-
menerus. Sesak napas tidak dipengaruhi oleh aktivitas, suhu dan debu. Sesak
napas dipengaruhi oleh posisi. Os sering tidur menggunakan tiga bantal. Keluhan
juga disertai nyeri dada kiri. Nyeri dada yang dirasakan seperti tertimpa benda
berat, terasa panas dan tidak menjalar. Nyeri dada dirasakan selama ±30 menit.
Nyeri hilang saat istirahat. Keringat dingin(+). Sakit kepala disangkal. Mual(-),
muntah(-).Nyeri ulu hati (-). Batuk(-),pilek(-).
± 3 jam SMRS Os juga tiba-tiba mengalami kelemahan pada lengan kiri dan
tungkai kanan dan bicara pelo saat bangun tidur. Os juga mengalami demam.

31
Sakit kepala disangkal. Mual,muntah disangkal, batuk pilek juga disangkal. Nafsu
makan Os menurun. Belum BAB sudah 4 hari sejak MRS, BAK seperti biasa.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit gastritis disangkal
- Riwayat penyakit diabetes melitus disangkal
- Riwayat penyakit hipertensi ± 26 tahun
- Riwayat penyakit asma disangkal
- Riwayat minum obat selama 6 bulan disangkal
- Riwayat alergi obat disangkal
- Riwayat stroke ± 2 tahun

4.Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit hipertensi disangkal
- Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal
- Riwayat penyakit lambung disangkal
- Riwayat penyakit alergi disangkal
- Riwayat penyakit asma disangkal
- Riwayat minum obat selama 6 bulan disangkal
- Riwayat alergi obat disangkal
- Riwayat stroke disangkal

5.Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan merokok (-), minum kopi 3-4 gelas/hari,minum-minuman
beralkohol(-),tidak pernah berolahraga teratur.

6.Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang wiraswasta.

7. Status Gizi
Makan 3 kali sehari dengan porsi 1 porsi. Namun setelah sakit nafsu makan
berkurang.

32
2.5 Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum:
1. Keadaan sakit : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Berat badan : 60 kg
4. Tinggi badan : 160 cm
5. Keadaan Gizi : Cukup
6. Bentuk tubuh : Atlenicus
7. Tekanan darah : 130/100 mmHg
8. Nadi
- Frekuensi : 85 kali per menit
- Irama : Reguler
- Isi : Cukup
- Tegangan : Kuat
- Kualitas : Baik
9. Pernafasan
- Frekuensi : 30 kali per menit
- Irama : Reguler
- Tipe : thoraco-abdominal
10. Temperatur : 36,8°C

b.Keadaan Spesifik:
1. Pemeriksaan Kepala:
- Bentuk : Normocepali
- Rambut : Hitam, lebat, tidak mudah dicabut
- Simetris Muka : Simetris
- Ekspresi : Wajar
2. Pemeriksaan Mata:
- Eksophtalmus : Tidak ada (-/-)
- Endophtalmus : Tidak ada (-/-)
- Palpebra : Tidak ada edema (-/-)
- Konjungtiva : anemis (-/-)

33
 - Sklera : Tidak ikterik (-/-)
- Pupil : Isokor, refleks cahaya ada kiri dan kanan (+/+)
- Pergerakan mata : Kesegala arah baik

3. Pemeriksaan Telinga :
- Liang Telinga : Lapang
- Serumen : ada
- Sekret : Tidak ada
- Nyeri Tekan Tragus : Tidak ada
- Gangguan Pendengaran: Tidak ada

4. Pemeriksaan Hidung :
- Deforrmitas : Tidak ada
- Sekret : Tidak ada
- Epitaksis : Tidak ada
- Mukosa Hiperemis : Tidak ada
- Septum Deviasi : Tidak ada

5. Pemeriksaan Mulut dan Tengorokan:

- Bibir : Sianosis tidak ada
- Gigi –geligi : Lengkap
- Gusi : Hiperemis (-/-), Normal.
- Lidah : Sariawan tidak ada, atrofi papil lidah tidak ada,
bercak putih atau kuning tidak ada.
- Tonsil : T1/T1 tenang
- Faring : Normal.
6. Pemeriksaan Leher
- Inspeksi : Simetris, tidak terlihat benjolan
- Palpasi : Pembesaran Tiroid tidak ada, Pembesaran KGB tidak ada
- JVP : 5-2 cmH2O

34
7. Kulit
- Hiperpigmentasi : Tidak ada
- Ikterik : Tidak ada
- Ptekhie : Tidak ada
- Sianosis : Tidak ada
- Pucat pada telapak tangan : Tidak ada
- Pucat pada telapak kaki : Tidak ada
- Turgor : Kembali cepat

8. Pemeriksaan Thorax
Bentuk dada : Simetris,
Pembuluh darah : Spider nevi tidak ada, venektasi tidak ada
Nyeri ketok : Tidak ada
Krepitasi : Tidak ada
Paru Depan
- Inspeksi :Statis: Simetris, dinamis: Simetris, paru kanan = paru
kiri tidak ada yang tertinggal. Sela iga: Retraksi tidak
ada, Sela iga tidak tampak melebar. Jejas tidak ada.
- Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama. Sela iga tidak
melebar.
- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru kanan dan kiri,
nyeri ketok tidak ada,batas paru hepar ICS V
dan batas peranjakan paru hepar adalah 1 jari.
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler normal, ronchi tidak ada,
wheezing tidak ada

Paru Belakang
- Inspeksi :Statis: Simetris, dinamis: Simetris, paru kanan = paru
kiri tidak ada yang tertinggal. Sela iga: Retraksi tidak
ada. Jejas tidak ada.
- Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama.

35
 - Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru kanan dan kiri,
nyeri ketok tidak ada.
- Auskultasi :Suara nafas vesikuler normal, ronchi tidak ada wheezing
tidak ada.

9. Jantung
- Inspeksi : Iktuscordis tidak terlihat.
- Palpasi :Iktus cordis tidak teraba, thrill(-).
- Perkusi :Batas jantung atas ICS II, Batas jantung kanan bawah
ICS V dextra, Batas jantung kiri ICS V, linea
midclavicularis sinistra.
-Auskultasi :Bunyi jantung S1- S2 reguler
murmur sistolik ada, gallop tidak ada.

10. Pembuluh Darah

- Temporalis : Teraba, kuat, reguler.
- Carotis : Teraba, kuat, reguler.
- Brachialis : Teraba, kuat, reguler.
- Radialis : Teraba, kuat, reguler.
- Femoralis : Teraba, kuat, reguler.
- Poplitea : Teraba, kuat, reguler.
- Tibialis Posterior : Teraba, kuat, reguler.
- Dorsalis Pedis : Teraba, kuat, reguler.

11. Pemeriksaan Abdomen

-Inspeksi : Cembung, venektasi tidak ada, caput medusa
tidak ada, spider naevi tidak ada, benjolan tidak ada
- Palpasi : lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar lien tidak teraba.
- Perkusi : Tympani,shifting dullness tidak ada, nyeri ketok tidak ada
- Auskultasi : Bising usus normal, frekuensi 3x/menit, bruit tidak ada.

36
 12. Pemeriksaan Ekstremitas
Superior : Hipottoni, gerakan terbatas, kekuatan 3 pada lengan kiri
nyeri sendi tidak ada, palmar eritem tidak ada edema
pada kedua lengan dan tangan tidak ada.

Inferior : Hipotoni, eutropi, gerakan terbatas, kekuatan 3 pada

tubgkai kanan, nyeri sendi tidak ada, palmar eritem
tidak ada edema pada kedua tungkai tidak ada.

2.6 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi
Parameter Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 14.6 14-18 g/dl

Leukosit 14.700 4.200-11.000/ul

Trombosit 400.000 150.000-400.000

Hematokrit 44.2 42,0-52,0%

Hitung Jenis

Eusinofil 0,5 1-3%

Basofil 0.5 0-1%

Neutrofil batang 0.0 2-6%

Neutrofil segmen 79,6 40-60%

Limfosit 10,9 20.0-50.0%

Monosit 8,5 2-8%

Kimia Klinik

37
 Parameter Hasil Nilai Normal

Gula Darah Sewaktu 115 70-140 mg/dL

Ureum 44 10-50 mg/dL

Kreatinin 1,4 0.60-1.5 mg/dL

Natrium 147 135.0-148.0 mEq/L

Kalium 3,9 3.5-5.5 mEq/L

Trigliserida 210 <160 mg/dl

Kolesterol total 258 <200 mg/dl

HDL kolesterol 50 45-100 mg/dl

LDL kolesterol 166 <100 mg/dl

CKMB 70 <25

CPK 843 <190

Pemeriksaan EKG

Kesan :
- Irama Sinus
- Gelombang QRS kompleks
- HR Reguler ( 120x/menit)
- Adanya gambaran ST Elevasi di sadapan V1-V3
-

38
 Pemeriksaan CT-Scan

Kesan : multiple infark cerebri pada korona radiata kanan kiri, kortikal
temporal kiri. Brain ischemia pada thalamus kanan kiri, nukleus lentiformis kanan
kiri.

2.7 Diagnosa Kerja

Stemi Anteroseptal + Stroke non-hemorragic

2.8 Diagnosa Banding

Stemi Anteroseptal + Stroke non-hemorragic
CHF + Stroke non-hemorragic
Unstable angina + Stroke non-hemorragic

2.9 Penatalaksanaan
Non Farmakologis
- Istirahat tirah baring.
- Hindari aktivitas berat
- Hindari makanan yang tinggi kadar garam
- Terapi O2 dengan nasocanul 3-5 L/menit
Medikamentosa
- IVFD RL gtt XV/menit
- Inj.citicoline 2x500mg
- Inj.Ranitidine 2x1

39
 - Aspilet 1x 80 mg
- Atrovastatin 1x20mg
- ISDN 3x5mg
- Candesartan 2x8mg
- HCT 1x25mg
- Neurodex 1x1
-
2.10 Pemeriksaan Penunjang
- Echocardiograhy
- Pemeriksaan radiologi

2.11 Prognosis
- Quo ad vitam : Dubia
- Quo ad fungtionam : Dubia

40