DEPARTMENT OF INTERNAL

MEDICINE
HASANUDDIN UNIVERSITY

MORNING REPORT

CKD G5A2
dr. Sri Putriana
IDENTITAS

• Nama : Tn. PR Ruangan : L2BB K1B1

• Tgl Lahir : 05-10-1997 (25th) DPJP : Dr. dr. Hasyim Kasim Sp.PD, K-GH
• No. RM : 184220 dr. Jaga : dr. Sri Putriana
• Tgl Masuk : 20-07-2022 15.00 Chief : dr. Yusuf Haz Condeng
ANAMNESIS
• Keluhan Utama : Muntah
• Riwayat Penyakit Sekarang :
• Dialami sejak 3 hari sebelum masuk RS, muntah dirasakan tiap selesai
makan. Mual ada sebelumnya, nyeri ulu hati kadang-kadang. Nafsu
makan dirasakn berkurang, penurunan berat badan tidak ada.
• Riwayat gusi berdarah ada, berhenti sendiri. Saat ini sudah tidak
berdarah.
• Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada . Batuk tidak ada, sesak
napas tidak ada. Riwayat batuk lama tidak ada
• Benjolan warna kuning di sendi-sendi jari tangan kanan dan tangan
kiri. Benjolan kuning juga ada di belakang lutut, nyeri kadang-kadang
muncul.
• BAK : lancar, volume kesan cukup, warna kuning, riwayat nyeri saat
berkemih tidak ada. Riwayat kencing berwarna merah maupun
berpasir disangkal.
• BAB : biasa konsistensi lunak padat, warna kuning kecoklatan. Riwayat
BAB encer 3 hari yg lalu bersamaan dengan muntahnya. Riwayat
buang air besar dempul tidak ada. Riwayat buang air besar hitam
encer tidak ada.
• Pasien rujukan dari RS Bulukumba dgn Chronic Kidney Disease Grade
V Pro Hemodialisa.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Keluarga dan Biopsikososial
• Riwayat asam urat tinggi ada • Pasien baru selesai kuliah
sejak 9 tahun yg lalu, rutin • Tinggal serumah bersama kedua
mengkonsumsi allopurinol 3x1 orang tua dan 3 anggota
selama 6 bulan terakhir.
keluarga lainnya
• Riwayat hipertensi tidak ada
• Riwayat merokok dan minum
• Riwayat diabetes mellitus tidak alcohol tidak ada
ada
• Riwayat penyakit jantung,
penyakit paru disangkal
Pemeriksaan Fisis

• KU : Sakit sedang, compos

mentis • TB : 172 cm
• TD : 110/80 mmHg • BB : 68 kg
• HR : 86 x/menit, reguler • IMT : 23,0 kg/m2
• RR : 22 x/menit
• Suhu: 37,3 oC
Pemeriksaan Fisis

• Kepala : Normocephal, tidak mudah tercabut.

• Mata : Pupil isokor, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik.
• Telinga : Tidak tampak adanya sekret
• Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret
• Mulut : Lidah kotor tidak ada
• Leher : Pembesaran kelenjar limfe tidak ada
Thorax
I: Simetris kanan dan kiri saat
statis ataupun dinamis
P: Deformitas tidak ada, nyeri
tekan tidak ada, taktil fremitus
sama kiri dan kanan.
P: Sonor di kiri dan kanan.
A: Bunyi napas vesikular, rhonki
tidak ada, wheezing tidak ada.
Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak teraba
P : Pekak batas jantung kanan
linea parasternalis dextra;
Batas jantung kiri di ICS V linea
midclavicularis sinistra
A : Bunyi jantung I/II tunggal
reguler, gallop tidak ada, murmur
tidak ada
Abdomen
I : Tampak datar, ikut gerak napas
A: Peristaltik ada, kesan normal
P: Nyeri tekan di Regio
epigastrium, Hepar tidak teraba,
lien tidak teraba
P : Timpani
Extremitas
• Atas : Edema tidak ada, teraba
hangat, CRT < 2 detik,
• Bawah : Edema tidak ada,
teraba hangat,CRT <2 detik,
 Laboratorium 08-08-2022 Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

Leukosit 6900 / uL 4000-10.000/µL

Neutrofil 86,1% 52-75%

Limfosit 8,8% 20-40%

Hemoglobin 7.9 g/dL 12-16 g/dL

MCV 74 fl 80-97 fl

MCH 27 pg 26,5-33,5 pg

PLT 299.000 / uL 150-400 103/uL

Ureum 470 mg/dL 10-50 mg/dL

Kreatinin 12,05 mg/dL L: <1,3 mg/dL

Hasil Laboratorium SGOT

SGPT
39 U/L

12 U/L
<38 U/L

<41 U/L

08-08-2022 Albumin

Natrium
3,0 gr/dL

112 mmol/L
3,5-5 gr/dL

135-145 mmol/L

Kalium 2,7 mmol/L 3,5-5,1 mmol/L

Klorida 86 mmol/L 97-111 mmol/L

Asam Urat 17,3 mg/dL 3,4-7 mg/dL

PT 21,9

aPTT 63,8

INR 2,16

GDS 80 mg/dL 140 mg/dL

Asam Urat 17 mg/dl < 7 mg/dl

HbsAg (ELISA) Non Reaktif Non Reaktif

Anti HCV (ELISA) Non Reaktif Non Reaktif

HIV (ELISA) Non Reaktif Non Reaktif

Urinalisa Protein +2 Negatif

Resume
• Laki – laki 25 tahun datang dengan keluhan vomiting 3 hari terakhir,
dirasakan terus menerus. Nausea ada, nyeri ulu hati ada. Riwayat
spontan bleeding dari gusi ada. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
tanda-tanda vital dalam batas normal, konjungtiva pucat, terdapat
akses DLC pada subklavia dextra.
• Di extremitas inferior didapatkan adanya pitting edema pada dorsum
pedis bilateral. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb : 7,9
gr/dl kesan anemis, adanya pemanjangan PT/aptt, peningkatan fungsi
ginjal (Ur/cr : 470/12,05), hipoalbuminemia (3,0), hyponatremia berat
(112), hipokalemia (2,7) dan ada proteinuria +2 pada hasil urinalisa.
Daftar Masalah dan Pengkajian
1. Hiponatremia Berat (112)
2. Anemia mikrositik hipokrom et causa anemia penyakit kronik
3. Chronic Kidney Disease G5A2
4. Gout kronik bertofus
5. Hipokalemia sedang (2,7)
6. Koagulopati
1. Hiponatremia Berat (112)
• Dipikirkan atas dasar adanya keluhan lemas dan riwayat mual dan
muntah sebelumnya. Dari hasil laboratorium elektrolit didapatkan
kadar Natrium : 112 (dibawah 135)
Hiponatremia
Plan Terapi : Plan diagnostic :
-
• Infus natrium clorida 0,9% 20
tetes/menit
Plan monitoring :
• Osm :
• Cek elektrolit post koreksi
• = 2 x Na + GDS / 18 + Ur / 6
• Monitroing tanda vital
• = 2 x 112 + 80 / 18 + 470 / 6
• = 224 + 4,4 + 78,3
Plan Edukasi :
• = 306,7 ( hyperosmolar)
• Edukasi mengenai kondisi,
rencana pemeriksaan dan
pengobatan pasien
2. Anemia mikrositik hipokrom et causa
anemia penyakit kronik
• Dipikirkan atas dasar adanya keluhan fatigue yang dialami sejak -+ 1
minggu ditunjang dengan ditemukan konjungtiva pucat. Pada
pemeriksaan penunjang ditemukan Hb: 7,9 gr/dl , MCV : 74 fl, MCH:
27 pg . Penyebab anemia pada pasien ini dipikirkan karena penyakit
kronik karena dari segi morfologi selnya yang mikrositik hipokrom
yang bias akita jumai pada anemia penyakit kronik, namun penyebab
anemia lainnya belum bisa disingkirkan, untuk itu perlu pemeriksaan
lebih lanjut.
Anemia mikrositik hipokrom et causa anemia penyakit
kronik
Plan Terapi : Plan diagnostic :
• Apusan darah tepi
• Transfusi PRC 2 bag • Fe, TiBC, ferritine
• = Hb x 68 x 4
• = 2,3 x 68 x 4 Plan monitoring :
• = 625  2-3bag • Cek Darah rutin post transfuse

Plan Edukasi :
• Edukasi mengenai kondisi,
rencana pemeriksaan dan
pengobatan pasien
3. Chronic Kidney Disease G5A2
• Dipikirkan atas dasar adanya Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan adanya peningkatan kadar ureum dan creatinin
(470/12,05). Disamping itu didapatkan tanda-tanda kronisitas dari
gagal ginjal kronik seperti keadan konjungitva pucat yang ditandai
dengan adanya kadar Hb < 12 gr/dl. Pada pasien ini dijumpai kadar Hb
: 7,9 gr/dl. Dari hasil urinalisa juga ditemukan adanya proteinuria +2
Chronic Kidney Disease G5A2
Plan Terapi : Plan diagnostic :
USG Abdomen
• Nephrostetril 250cc / 24jam /
intravena Plan monitoring :
• Hemodialisa • Monitoring tanda vital dan klinis
• Monitoring kadar ureum dan
creatinine 3 hari selanjutnya

Plan Edukasi :
• Edukasi mengenai kondisi,
rencana pemeriksaan dan
pengobatan pasien
4. Gout kronik bertofus
• Dipikirkan atas dasar ditemukannya tofus-tofus pada daerah
persendian. Dari anaemnesis juga didapatkan riwayat hyperuricemia.
Selama ini pasien rutin mengonsumsi allopurinol 100mg 3x1 tab. Pada
pemeriksaan penunjang didapatkan kadar asam urat 17,3 mg/dL
Gout kronik bertofus
Plan Terapi : Plan diagnostic :
-
• Colchisine 0,5 mg/24 jam/oral
• Allopurinol 100mg /48jam/ oral Plan monitoring :
• Cek asam urat secara berkala

Plan Edukasi :
• Edukasi mengenai kondisi,
rencana pemeriksaan dan
pengobatan pasien
5. Hipokalemia sedang (2,7)
• Dipikirkan atas dasar adanya temuan hasil lab elektrolit kadar Kalium
2,7 mmol/l. Riwayat mual, muntah ada minggu lalu frekuensi 3-4x
kali isi sisa makanan dan air. Keadaan hipokalemia dipikirkan akibat
keluhan mual dan muntah yang dialami sebelumya
Hiponatremia
Plan Terapi : Plan diagnostic :
-
• KSR 600mg/8jam/oral
Plan monitoring :
• Kontrol elektrolit per 3 hari

Plan Edukasi :
• Edukasi mengenai kondisi,
rencana pemeriksaan dan
pengobatan pasien
6. Koagulopati
• Dipikirkan atas dasar adanya temuan hasil lab faktor koagulasi dimana
niali PT memanjang sekitar detik dan aPTT juga memanjang detik.
Riwayat perdarahan pada gusi ada, tapi bisa berhenti sendiri
Hiponatremia
Plan Terapi : Plan diagnostic :
-
• Vit. K /10mg/intravena
• Transfusi FFP 4 bag Plan monitoring :
• Kontrol pt/aptt per 3 hari

Plan Edukasi :
• Edukasi mengenai kondisi,
rencana pemeriksaan dan
pengobatan pasien
Thank You