Selasa, 11 Februari 2020

Afternoon
Report
Dokter Muda
dr. I Kadek Susila Surya Darma, Sp.JP,
KKM Jantung dan Pembuluh Darah
FIHA RSUP Sanglah Denpasar
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : NKP
• Usia : 57 tahun
• Tanggal lahir : 31 Desember 1952
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Hindu
• Alamat : Jl. Suwung Kauh gang Widuri No 1 Denpasar
• Pekerjaan : Wirausaha
• Kebangsaan : Indonesia­
• Pendidikan : SMA
• No RM : 19057833
• Tanggal MRS : 11 Februari 2020 pk 09.30 WITA
• Tanggal Pemeriksaan : 11 Februari 2020 pk 14.00 WITA
 ANAMNESIS
• Keluhan Utama
Sesak nafas
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari yang lalu dan memberat 12 jam
SMRS. Sesak dikatakan muncul secara tiba-tiba saat pasien sedang bersantai.
Sesak yang timbul juga menyebabkan pasien sulit untuk berbicara. Sesak
dirasakan sangat berat sampai tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Sesak
dirasakan membaik dengan perubahan posisi menjadi duduk. Sesak muncul
terutama saat beraktivitas. Sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu, pasien
mengeluhkan susah tidur karena selalu merasakan sesak di dadanya saat malam
hari.
• Pasien juga mengeluh batuk kering yang terkadang berdahak sejak 1 tahun
yang lalu namun memburuk sejak 2 hari SMRS. Dahak kental berwarna
kekuningan. Batuk dikatakan ringan tidak sampai mengganggu aktivitas. Pasien
mengatakan tidak meminum obat untuk mengobati batuknya.
• Pasien juga mengeluhkan mudah lelah dan rasanya ingin beristirahat. Pasien
mengatakan dulunya dapat mengurus tokonya sendiri, namun saat ini pasien
memerlukan bantuan orang lain. Keluhan ini dirasakan sejak 1 tahun yang lalu.
Rasa lelah membaik dengan istirahat namun kemudian keluhan kembali
dirasakan. Rasa lelah makin memburuk dengan beraktivitas
• Pasien mengatakan sejak 10 tahun terakhir pasien mengalami penurunan berat
badan perlahan. Nyeri dada disangkal, demam disangkal, perut membesar
disangkal, mual dan muntah disangkal, penurunan jumlah kencing disangkal.
Riwayat bengkak pada kedua kaki disangkal, riwayat bingung dan pingsan
disangkal. Riwayat putus obat disangkal.
• Riwayat Penyakit Terdahulu
• Pasien mengaku menderita penyakit jantung koroner sejak tahun 2015. Pada tahun 2017 pasien diketahui menderita hipertensi. Pasien mengatakan memiliki riwayat kolesterol tinggi
sejak lama. Sejak 3 bulan yang lalu pasien diketahui menderita kencing manis. Pasien juga mencerita kanker servix IIIB pro kemoterapi yang diketahui sejak 2 bulan yang lalu.

• Riwayat Pengobatan
• Pasien sudah 15 tahun kontrol ke dokter spesialis jantung. Pasien diberikan obat kontrol berupa:
• Cedocard 1x5mg
• Clopidogrel 1x75mg
• Ramipril 1x5mg
• Simvastatin 1x20 mg
• Lasix ½ tab + bipro 2,5 mg + digoxin ½ tab, letonal 12,5 mg  capsul
• Metformin 1x500mg
• Glimepiride 1x1mg
• Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit jantung, kencing manis, hipertensi,
maupun stroke pada keluarga.
 
• Riwayat Sosial
Pasien berjualan di warung yang terletak di depan rumahnya. Pasien tinggal
bersama suami dan 2 anaknya. Pasien mengaku tidak merokok atau
mengkonsumsi minuman beralkohol. Pasien saat muda memiliki postur yang
gemuk. Pasien juga mengatakan tidak suka berolahraga.
 PEMERIKSAAN FISIK
• Status Present
• Keadaan Umum : Sakit sedang
• Gizi : Cukup
• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : E4V5M6
• Tinggi Badan: 155 cm
• Berat Badan : 60 kg
• IMT : 24,97 kg/m2
 PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital
•Tekanan Darah : 110/70 mmHg
•Nadi : 82 x/ menit
•Respirasi : 24 x/ menit
•Suhu Aksila : 36,3o C
•Skala Nyeri : 0/10
•CRT : <2”
•SpO2 : 99% dengan nc 2 lpm
 Status General
• Kepala : Normosefali (+)
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)
• Mulut : sianosis (-)
• Leher : JVP PR +0 cmH2O, pembesaran kelenjar (-)
• Thorax
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, normal
Perkusi : batas kanan jantung linea parasternal D
batas kiri jantung MCL S
batas atas jantung ICS II
batas bawah jantung ICS V
Auskultasi : S1 S2 normal, reguler, murmur (-)
Pulmo
•Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
•Palpasi : Vocal fremitus N/N, pergerakan simetris
•Perkusi : sonor/sonor, sonor/sonor, sonor/sonor
•Auskultasi : vesikuler +++/+++, rhonki -++/ -++, wheezing ---/---

Abdomen
•Inspeksi : Distensi (-)
•Auskultasi : Bising usus (+) normal
•Perkusi : Timpani
•Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, shifting dullness (-)

Ekstremitas : Hangat ++/++, Edema -- / --

 EKG 11 Februari 2020 pk 10.00 WITA (di RSUP Sanglah)

• Kompleks QRS : <0,12”, PRWP

• Irama : Sinus
• R/S di V1 : <1
• Rate : 92 bpm
• S di V1 + R di V6 : <35mm
• Aksis : Normal
• Segmen ST : normal
• Gelombang P : monofasik, < 0,12
detik • Gelombang T : normal
Kesan : lrama sinus dengan PRWP
• Interval PR : normal
Foto Thorax AP (11-02-2020 pukul 11:35) – di RSUP Sanglah
• Soft tissue tak tampak kelainan
• Tulang-tulang : tidak tampak kelainan
• Sinus pleura kanan kiri tajam
• Diaphragma kanan kiri normal 
• Cor : Membesar, CTR 65% kalsifikasi aortic
knob (+)
• Pulmo : Tak tampak infiltrat, nodule. Tampak
perivascular hazziness
• Kesan:
• Cardiomegaly dengan aortosclerosis (ASHD) 
• Edema pulmonum
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Lengkap 11 Februari 2020

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks
Hematologi
103/mcL
WBC 11.67 4.1 – 11.0 Tinggi
HGB 9.70 g/dL 12.0 – 16.0 Rendah
HCT 28.87 % 36.0 – 46.0 Rendah
PLT 346.60 140– 440  
Kimia Darah 11 Februari 2020
Parameter Hematologi Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks

PPT 14.3 detik 10.8-14.4

INR 1.02 0.9-1.1
AST/SGOT 21.1 U/L 11.0 - 27.0
ALT/SGPT 11.40 U/L 11.0 - 34.0
BUN 11.10 mg/dL 8.0 - 23.0
Tinggi
Kreatinin 1.10 mg/dl 0.50-0.90
Rendah
E-LFG 54.70 >=90
Albumin 3.40 g/dL 3.40 - 4.80
Rendah
K 3.15 mg/dL 3,5 – 5,1
VL- Critical Value
Na 116 mmol/L 136 – 145
Rendah
Cl 83 mmol.L 96-108
Tinggi
Glukosa Darah (Sewaktu) 149 mg/dL 70 – 140
Tinggi
HbA1C 9.4 % 4.8-5.9
 DIAGNOSIS
• ADHF profile B ec susp CAD susp HHD
HT terkontrol
• Ca Cervix Std IIIB
Anemia ringan
• DM Tipe II
• AKI dd ACKD
• Hipokalemia
 PENATALAKSANAAN
• O2 2 lpm via NC
• IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
• Pasang DK
• Furosemid bolus 60mg i.v.  lanjut drip 5mg/jam
• Spinorolacton 25mg tiap 24 jam i.o
• ISDN 5mg tiap 8 jam i.o
• Ramipril 5mg tiap 24 jam i.o
• Simvastatin 20 mg tiap 24 jam i.o
• Clopidogrel 75mg tiap 24 jam i.o
• Drip KCL 25 mcq 8tpm
 KIE
• Edukasi mengenai penyakit pasien, penyebab, faktor risiko seperti tidak terkontrolnya tekanan
darah ataupun kadar gula darah.
• Pasien dan keluarga perlu diberitahu tanda-tanda kegawatan kardiovaskular dan pentingnya
kontrol ke dokter untuk mengetahui kondisi penyakit.
• Mengedukasi pasien dan keluarga pentingnya kepatuhan minum obat yang telah direncanakan.
• Mengedukasi pasien dan keluarga pentingnya aktivitas fisik seperti berolahraga ringan selama 15-
30 menit setiap harinya.
• Mengurangi makanan yang mengandung kolesterol tinggi maupun kadar garam yang tinggi.
ADHF
 DEFINISI
• Acute Heart Failure (AHF) adalah kegagalan/perburukan dari sign dan
symptom dari gagal jantung yang terjadi secara tiba-tiba. Ini adalah kondisi
medis yang mengancam jiwa yang memerlukan evaluasi dan perawatan segera,
sehingga perlu segera dibawa ke rumah sakit.
• Jika pasien sudah memiliki riwayat penyakit chronic heart failure sebelumnya
dan sekarang tercetus acute heart failure = acutely decompensated chronic HF
• Pasien tidak pernah menderita HF sebelumnya tiba-tiba terjadi acute HF = de
novo HF. Ini biasanya disebabkan oleh emergency hypertention dan infark
myocard.
Gagal jantung akut ada 3 neurohormonal yang
berperan di dalam tubuh kita, awalnya itu adalah
bentuk kompensasi dari tubuh untuk meningkatkan
COP namun jadi memperberat kondisi dari HF.
Dengan menurunkan COP sementara peningkatan
volume sirkulasi yang terus menerus menyebabkan
edema peripher dan pulmonary congesti.

1. Peningkatan sympatis NS  Peningkatan

kontraktilitas, HR dan terjadi vasoconstriksi
arteri semua ini akan menyebabkan SV
meningkat  COP meningkat
2. Peningkatan renin angiotensin system 
vasoconstriction vena dan peningkatan
volume sirkulasi  preload meningkat
(venous return to heart)  SV meningkat 
COP meningkat
3. Peningkatan antidiuretic  peningkatan
volume sirkulasi yang pada ujungnya akan
meningkatkan COP
Factors triggering acute heart failure
 Kriteria
Framingham

• Berdasarkan kriteria
Framingham
• 2 kriteria mayor
atau
• 1 kriteria mayor
dengan 2 kriteria
minor
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. ECG
2. Chest X-Ray
3. Echocardiography
4. Laboratory test
 ELECTROCARDIOGRAPHY
• EKG menunjukkan ritme jantung dan konduksi listrik
• ECG juga penting untuk menentukan apa causa, DD dan bagaimana
treatmentnya
• EKG juga dapat menunjukkan bukti adanya hipertrofi LV atau
gelombang Q (menunjukkan adanya myocardium yang rusak),
memberikan petunjuk tentang kemungkinan etiologi penyebab HF
 CHEST X-RAY
• Foto toraks penggunaannya terbatas dalam pemeriksaan diagnostik pasien
dengan dugaan HF.
Hal ini mungkin paling berguna pada acute HF untuk mengidentifikasi
penyebab lain dari sesak yang diderita pasien
• X-ray ini bisa menunjukkan pulmonary venous congestion atau edema
pada pasien dengan HF.
cardiogenic pulmonary edema dapat menunjukkan: cephalization dari
pembuluh darah paru, Kerly B line, peribronchial cuffing, bat wing
pattern, peningkatan ukuran jantung
 ECHOCARDIOGRAPHY
• Echocardiogram memberikan informasi langsung mengenai volume
atrium dan ventricle, fungsi sistolik dan diastolik ventrikel, ketebalan
dinding, dan fungsi katup.
• Informasi ini sangat penting dalam menentukan pengobatan yang tepat
(misalnya ACE inhibitor dan beta-blocker untuk disfungsi sistolik atau
pembedahan untuk stenosis aorta).
 ROUTINE LABORATORY TEST

• Standar biokimia [natrium, kalium, kreatinin/perkiraan laju filtrasi glomerulus

(eGFR)] dan uji hematologi (hemoglobin, hematokrit, feritin, leukosit, dan trombosit)
• Thyroid-stimulating hormone (thyrotropin): karena penyakit tiroid bisa meniru atau
memperburuk HF
• Glukosa darah juga layak diukur sebagai diabetes yang tidak terdiagnosis yang umum
pada penderita HF.
• Enzim hati mungkin juga abnormal pada HF (penting jika mempertimbangkan
amiodarone atau warfarin).
Clinical profiles of patients with acute heart failure
Pasien profile C = berikan inotropik (dobutamin, dopamine) dan vasopressor (epinephrine dan norepinephrine).
Pasien profil B : berikan diuretik dan vasodilator
Pasien proil A : pasien poliklinik  lanjutkan pemberian obat2an gagal jantung kronik
Pasien profil L : memperbaiki perfusi berikan cairan