AFTERNOON

REPORT
Selasa, 3 Desember 2019
Kasus Jaga Senin, 2 Desember 2019

Tim Jaga
Swandewi, Tia, Laksmi, Irene dan Yudha
KKM Bagian Jantung dan Pembuluh Darah
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ni Wayan Sarmi
Usia : 67 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Hindu
Alamat : JL. R Kuta No. 74 Br Pelasa, Kuta
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Tanggal MRS : 2 Desember 2019 pukul 15.25 WITA
Tanggal Pemeriksaan : 2 Desember 2019 pukul 17.00 WITA
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : Nyeri dada
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien rujukan dari RS Siloam datang ke IGD PJT RSUP Sanglah dengan keluhan nyeri
dada sejak 3 hari SMRS. Keluhan nyeri dada memberat sejak 8 jam SMRS. Nyeri dada
dirasakan seperti tertekan benda berat, nyeri dada dirasakan tembus ke punggung. Keluhan
nyeri dada disertai dengan keringat dingin.

• Pasien juga mengeluhkan adanya sesak. Keluhan sesak dirasakan sejak 3 hari SMRS.
Keluhan dirasakan membaik ketika pasien tidur dengan posisi duduk atau menggunakan
bantal lebih dari 1. Keluhan sesak memburuk ketika pasien tidur dengan posisi berbaring.
Sesak dirasakan seperti rasa penuh di dada. Keluhan batuk, demam dan jantung berdebar
disangkal
Riwayat Penyakit Terdahulu :
Pasien memiliki riwayat DM dan hipertensi sejak 5 tahun yang lalu
 tidak terkontrol
Riwayat ACS 7 tahun yang lalu. Pasien tidak rutin berobat selama 7
tahun

Riwayat Pengobatan :
Acetosal 160 mg p.o
Clopidogrel 300 mg p.o
Lovenox 0.6 cc sc
Ramipril 2,5 mg p.o
Pantoprazole 40 mg sc
Methylprednisolone 625 mg p.o
Riwayat Keluarga :
Tidak terdapat anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa dengan pasien.
Riwayat penyakit sistemik pada keluarga seperti kencing manis dan hipertensi
disangkal.

Riwayat Sosial :
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. menopause (+).Sehari-hari pasien hanya
melakukan aktivitas ringan di rumah. Riwayat merokok disangkal.

Riwayat Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit Ringan Tinggi badan : 150 cm
Gizi : Nomal
Kesadaran : Kompos Mentis Berat badan : 46 kg
GCS : E4 V5 M6 BMI : 20,4 kg/m2
VAS : 2/10

St. Present :
Tekanan darah : 113/75 mmHg
Nadi : 120 x/menit, reguler
Respirasi : 26 x/menit
Suhu : 36,50 C
VAS : 2/10
CRT : <2
Saturasi Oksigen : 99% dengan FM 10 lpm
PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Normocephali
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)
• Leher : JVP + 4 cm, Pembesaran kelenjar getah bening (-)
• THT
Telinga : Daun telinga N/N, sekret (-/-), pendengaran normal
Hidung : Sekret (-/-)
Tenggorokan: Tonsil T1/T1 hiperemis (-/-), faring hiperemis (-)
• Mulut : Gusi berdarah (-), ulkus lidah(-), papil lidah atrofi (-),
bibir pucat (-)
Thoraks : Simetris saat statis dan dinamis
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi
Batas atas : ICS II
Batas kanan jantung : parasternal line dekstra
Batas kiri jantung : Midclavicular line sinistra
Batas Bawah jantung : ICS V
Auskultasi : S1 normal S2 normal, regular, murmur tidak ada
Pulmo
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Vocal fremitus ↑ /↑, pergerakan simetris
Perkusi : Sonor,sonor,sonor/ sonor, sonor, sonor
Auskultasi : ves +++/+++, rh - + + / - + +, wh - + +/- + +
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), scar (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Asites : Tidak ada
Ekstremitas : Hangat ++/++, Edema - - / - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG
2. Chest X-Ray
3. Darah Lengkap
4. Kimia Klinik
5. Elektrolit
EKG IGD RS SILOAM (21 Mei 2019)

Irama : sinus
R/S V1 :<1
Rate : 120x / menit
SV1 + RV6 : < 35 mm
Aksis : normal
ST segmen : ST depresi V5,V6, I, aVL
Gelombang P : normal
Gelombang T : T inversi V5,V6, I, aVL,
Interval PR : normal (<0,2 detik)
Kesimpulan : Sinus tachycardia, rate 120x/mnt,
Kompleks QRS : normal (<0,12 detik)
ICLBBB
EKG IGD PJT RSUP Sanglah (2 Desember 2019, Pk 15.25 WITA)

Irama : sinus R/S V1 :<1

Rate : 125x / menit SV1 + RV6 : < 35 mm
Aksis : deviasi ke kiri ST segmen : ST depresi V5,V6, I, aVL
Gelombang P : normal Gelombang T : T inversi I, aVL, V5,V6
Interval PR : normal (<0,2 detik) Kesimpulan : Sinus tachycardia, rate 125x/mnt,
Kompleks QRS : normal (<0,12 detik) ICLBBB
CXR SILOAM BALI
2/12/2019
- Cor : tampak membesar
- Pulmo : corakan bronchovaskuler
meningkat, tampak gambaran fine
reticuler radiopaque di para cardia
kanan kiri
- Sinus phrenicocostalis kanan dan
kiri ..
- Diafragma kanan dan kiri …
- Skelet hemithorak tak tampak fraktur
Kesan :
- Tampak kardiomegali
- Mengesankan gambaran edema paru
bilateral
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Lengkap 2 Desember 2019

Parameter Hasil Satuan Nilai Remarks
Hematologi Rujukan
WBC 11,84 103/mcL 4,0 – 10,0 Tinggi
HGB 13.4 g/dL 12,0 – 16,0
HCT 42,0 % 37,0 – 47,0
PLT 268,0 150– 440  
Kimia Darah 2 Desember 2019
Parameter Hematologi Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks
AST/SGOT 10,0 U/L 11.0 - 27.0 Rendah
ALT/SGPT 22,0 U/L 11.0 - 34.0
BUN 18,40 mg/dL 8.0 - 23.0  
SC 1,11 mg/dl 0,5-0,9 Tinggi
K 4,16 mg/dL 3,5 – 5,1 Tinggi
Natrium 128,6 mmol/L 136 – 145 Rendah  
Glukosa Darah 301 mg/dL 70 – 140 Tinggi
(Sewaktu)
pH 7.31 7.35-7.45 Rendah
pO2 76.4 mm/Hg 83.0-108.0 Rendah
pCO2 24.3 mm/Hg 32-45 Rendah
HCO3 14.5 mmol/L
SO2 93.5 % 94.0-98.0 Rendah
 Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks
Hematologi

CKMB 45 U/L <25 HH

Troponin +404 ng/ml Negatif HH

DIAGNOSIS

• ADHF Profil B ec NSTEMI

• HT Terkontrol
• DM Type II
TERAPI
• MRS
• IVFD NaCl 0.9% 8 tpm
• O2 facemask 6 lpm
• Acetosal 80 mg @ 24 jam
• Clopidogrel 75 mg @24 jam
• Simvastatin 40 mg @24 jam
• Enoxaparin 0,6 cc @12 jam SC
• Ramipril 2,5 mg @24 jam
• Furosemide bolus 40 g IV @24 jam  drip 50 g
• Laxadine 15 mg @8 jam
• ISDN Sirup
• Lansoprazol 30 mg @24 jam IV
• Diazepam 5 mg
• Konsul TS ~ interna
MONITORING
- Vital Sign
- Keluhan
- EKG 1. urine output

Prognosis
• Ad vitam : dubius ad bonam
• Ad functionam : dubius ad bonam
• Ad sanationam : dubius ad bonam
• Dual therapy with aspirin and clopidogrel may prove effective at
reduction of thromboembolic complications.