Case Report

Seorang Wanita 35 tahun dengan Plasenta Akreta

Oleh :
Zella Novi Rahmaningrum (J510170076)
Yudhistira Nugraha Rachman (J510170101)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RSUD HARJONO PONOROGO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
 STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. Y
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 35 tahun
• Alamat : Tonatan, Ponorogo
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Tanggal masuk RS : 11 Desember 2017
• Tanggal Pemeriksaan : 12 Desember 2017
ANAMNESIS

• Keluhan Utama
Perdarahan dari jalan lahir

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien perempuan 35 tahun, hamil G4P1A2 UK 39-40

minggu datang ke IGD Ponek RSUD Harjono Ponorogo
dengan keluhan perdarahan pervaginam ± 30 menit yll,
nyeri perut (-). Darah mengalir, warna merah segar,
gumpalan (-).
• Riwayat SC kehamilan ke-2 e.c makrosomia, riwayat
DM (-). USG UK 5 bulan diketahui plasenta akreta
• Riwayat penggunaan KB sebelumnya (-)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Serupa (-), DM (-), HT (-), Alergi (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• DM (-), HT (-), Alergi (-)
Riwayat Menstruasi
• Menarche usia 13 tahun, siklus 28 hari,
teratur, lama haid 5 hari
• HPHT 24/03/17

Riwayat Perkawinan
• Perkawinan pertama, umur saat menikah 29
th, lama menikah 6 th.
Riwayat Obstetrik
• Abortus
• 14-01-17/aterm/SC/laki-
laki/4100/hidup
• 2016/Abortus
• Hamil ini

Antenatal Care
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan • Sedang
Umum
• Compos Mentis
Kesadaran • E4 V5 M6

• TD : 120/70 mmHg
• Nadi : 80x/menit, regular, pulsasi kuat
Vital Sign angkat
• RR : 18x/menit, reguler
• Suhu : 36,8 oC per axilla
 • Normocephal,
• Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), edem palpebra (-/-)
• Pupil : reflek cahaya (+/+), isokor (+/+)
• Hidung : napas cuping hidung (-)
Kepala
• Mulut : sianosis (-), kering (-), pucat (-)
• Leher : pembesaran KGB (-), JVP normal

• Paru
• Inspeksi : Bentuk dada simetris, gerak napas tertinggal (-), napas
kusmaul (-)
• Palpasi : fremitus (N)
Thoraks • Perkusi : sonor seluruh lapang paru
• Auskultasi : ves (-/-), Rh (+/+), wh (+/+)

• Jantung
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
• Perkusi : redup, batas jantung normal
• Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
 • Inspeksi : distensi (-), massa (-)
• Auskultasi : peristaltik (+), normal
• Perkusi : timpani (+), hepar pekak
Abdomen
• Palpasi : supel (-), defans muskuler (-), nyeri tekan (+)
regio hipocondriaca sn, lien, hepar dan ren tidak teraba

• Ekstremitas atas edem (-/-), akral dingin (-/-),

• Ekstremitas bawah edem (+/+), akral dingin (-/-)
Ekstremitas
STATUS OBSTETRI

Palpasi
•Leopold I TFU
•Leopold II puki
•Leopold III presentasi kepala
•Leopold IV konvergen
PEMERIKSAAN PENUNJANG

GDA (03/09/2017)
• 168 mg/dL

Darah Lengkap (12/09/2017)

 Parameter Hasil Nilai normal
WBC 7.9 4.0-10.0 103 /µL
Lymph% 12.8 20.0-40.0 %
Gran% 76.5 50.0-70.0 %
RBC 3.40 3.5-5.5 103 /µL
HGB 9.4 11.0-15.0 gr/dL
HCT 29.5 37.0-47.0 %
MCV 86.9 80.0-100.0 fL
MCH 27.6 27.0-34.0 Pg
MCHC 31.8 32.-36.0 gr/dL
RDW 46.5 35.0-56.0 fL
PLT 179 150-450 103
MPV 7.2 6.5-12.0 fL
PDW 15.0 9.0-17.0
 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
Temuan Abnormal Assesment Planning Planing Terapi Planing
Diagnosis Monitoring
• Anamnesis  Chronic Kidney • USG ginjal • Diet Obs TTV
KU datang sesak, kaki bengkak Disease stage • Urine Lengkap energi cukup
saat di rawat di ICU V 35 kkal/kgBB =
• RPD : sakit ginjal 2170 kkal
• TD : 150/100 mmHg protein rendah
• Px Fisik 0,6-1,59/kgBB = 93
konjungtiva anemis lemak cukup 20-
Nyeri ketok CVA 30% energi total =
Ekstremitas bawah sedikit 542,5
edem (+/+) intake cairan
dibatasi
• Kimia Klinik : • Inf Nacl 0,9% 7
Ureum 63,2 ↑ tpm
Kreatinin 4,56 ↑ • CaCO3 3x500
• Natrium
• LFG : 13,4 (ml/mn/1,73 m2) bikarbonat 3x500