LAPORAN JAGA

Rabu, 25 Mei 2022

Pembimbing: dr. M. Ayus Astoni, Sp.PD, K-GEH

KSM/Departemen Ilmu Penyakit Dalam

RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
2022
1
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Palembang
Pekerjaan : Tidak bekerja

2
 ANAMNESIS

• Keluhan Utama:
• Lemas sejak 3 bulan SMRS
• Keluhan Tambahan:
• Sempoyongan dan nyeri ulu hati

3
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

• Kurang lebih sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien

mengeluh badan terasa lemas disertai sempoyongan. Keluhan
pandangan berkunang-kunang dirasakan. Nyeri ulu hati ada dirasakan
terus menerus dan memberat saat malam hari. Keluhan mual dan
muntah tidak ada, keluhan sesak napas tidak ada, keluhan demam
tidak ada, keluhan batuk tidak ada. Nafsu makan menurun tidak ada,
penurunan berat badan ada dari 55 kg turun menjadi 46 kg dalam
waktu 3 bulan. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
• Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh keluhan
lemas yang dirasakan semakin memberat dan dirasakan terus
menerus, Mual ada tanpa disertai muntah, nyeri ulu hati ada, BAB
hitam disangkal.

4
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat darah tinggi ada sejak satu tahun yang lalu
• Riwayat kencing manis tidak ada
• Riwayat kencing batu dan kencing berpasir tidak ada

Riwayat Pengobatan :
• Tidak ada
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
• Riwayat darah tinggi tidak ada
• Riwayat keluhan yang sama seperti pasien tidak ada
• Riwayat kencing manis tidak ada
• Riwayat sakit ginjal tidak ada

Riwayat Kebiasaan :
• Riwayat merokok tidak ada
• Riwayat alkohol tidak ada

5
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos Mentis
Tanda Vital
•TD : 150/90 mmHg
•Nadi : 89 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup
•RR : 20 kali/menit
• Temp : 36,5 ºC
• SpO2 : 98%
• BB : 46 kg
• TB :155 cm
• IMT : 20,4 (normoweight)

6
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• KEPALA
 Bentuk : Normocephali
 Ekspresi : Wajar
 Rambut : Hitam-putih, tidak mudah dicabut, alopesia (-)
 Deformitas : Tidak Ada
 Nyeri Tekan : Tidak Ada
 Wajah Sembab : Tidak Ada

7
 P EMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• MATA
 Eksoftalmus : Tidak Ada
 Endoftalmus : Tidak Ada
 Konjungtiva Palpebral : Pucat (+/+)
 Sklera : ikterik (-/-)
 Kornea : jernih
 Pupil : Bulat, Isokor, 3mm/3mm, Reflex Cahaya (+/+)

8
 P EMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• HIDUNG
 Sekret : tidak ada
 Epistaksis : tidak ada
 Napas cuping hidung: : tidak ada
• TELINGA
 Meatus akustikus eksternus : lapang
 Membran timpani : intak
 Nyeri tekan : processus mastoideus (-), tragus (-)
 Nyeri tarik : aurikula (-/-)
 Sekret : tidak ada
 Pendengaran : baik, telinga berdenging (-)

9
 P EMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• Mulut
 Bibir : cheilitis (-), pucat (-), stomatitis (-), ulkus (-)
 Gigi-geligi : lengkap normal
 Gusi : hipertrofi (-), perdarahan (-)
 Lidah : oral thrush (-), atrofi papil (-)
• Leher
 Inspeksi : simetris, scar (-), trakea deviasi (-)
 Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid/struma (-), pembesaran KGB (-),
tekanan vena jugularis: (5-2) cmH2O

10
 P EMERIKSAAN FISIK

• PARU – PARU
Inspeksi:
Pergerakan dinding dada statis dan dinamis simetris, kanan = kiri, retraksi
dinding dada (-), sela iga melebar (-)
Palpasi:
Stem fremitus kanan = kiri, normal.
Perkusi:
Sonor pada lapangan paru kiri dan kanan.
Auskultasi:
Vesikuler (+/+), Rhonkhi (-/-), Wheezing (-/-)

11
 P EMERIKSAAN FISIK

• COR
• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

• Perkusi :
• Batas atas jantung ICS II linea sternalis sinistra

• Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra

• Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra

• Auskultasi :
Bunyi jantung I-II (+) reguler, murmur (-), gallop (-).

12
 P EMERIKSAAN FISIK

• Abdomen
• Inspeksi : datar, lemas, striae (-), caput medusa (-), distensi (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-) di regio epigastrium, hepar teraba 3 jari dibawah arcus
costae, batas tegas, permukaan rata, nyeri tekan (-)
• Perkusi : timpani, shifting dullnes (-), nyeri ketok CVA (-)
• Ekstremitas
• Superior : Akral hangat, palmar pucat (-/-), palmar edema (-/-) palmar ikterik
(-/-), palmar eritem (-/-), sianosis(-) clubbing finger (-/-)
• Inferior : Akral hangat, edema pretibial (-/-), palmar pucat (-), turgor menurun
(-)

13
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal: 23 Mei 2022

RSUP Dr Mohammad Hoesin Palembang

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi

Hemoglobin (Hb) 4.8 11.40 – 15.00 g/dL

Eritrosit (RBC) 1.78 4.00 – 5.70 106/mm3
Leukosit (WBC) 9.95 4.73 – 10.89 103/mm3
Hematokrit 15 35-45 %
Trombosit (PLT) 189 - 436 103/μL
MCV 84.8 85-95 fL
MCH 27 28-32 pg
MCHC 32 33-35 g/dL
14
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diff Count
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 2 1-6 %
Neutrofil 54 50-70 %
Limfosit 23 20-40 %
Monosit 21 2-8 %

Bilirubin total 0.70

Bilirubin direk 0.30
Bilirubin indirek 0.40
SGOT 54 5-40 µ/L
SGPT 70 7-56 µ/L
Protein total 11.1 6.6-8.7 mEq/L
Albumin 2.8 3.5-5.5 mEq/L

15
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Globulin 8.3 2,8-3,2 g/dL

LDH 425
Ureum 12.4 16.6 – 48.5 mg/dL
Kreatinin 8.18 0.50 -0.90 mg/dL
Kalsium (Ca) 9.5 8.8-10.2 mg/dL
Natrium (Na)-serum 147 135-155 mEq/L
Kalium (K)-serum 4,1 3.5-5.5 mEq/L
HbsAg Non-reaktif
AFP 1,39
CEA 3.70

16
EKG

17
 DIAGNOSIS

Diagnosis
Anemia normokrom normositer ec penyakit kronis + Hipertensi stage I +
AKI stage III dd/ acute on CKD

Diagnosis Banding
• Keganasan pada hepar

18
 PENATALAKSANAAN

• Transfusi PRC 1000 cc

• Asam folat 3x1 gr (po)
• Neurodex 1x1 gr (po)
• Omeprazole 1x 20 mg (po)
• Amlodipin 1x10 mg (po)

19
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad fungsional : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam

20