LAPORAN KASUS

GE ec Virus + DRS

Pembimbing :
Dr. Sevina , Sp. A.

Oleh :
Febdila Kurniasari
Desi Israwani
Chaira Amalia
Ulfah Adibah
Heri Fakhrizal
 PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP
PENYAKIT ANAK

Nama : Alif Al Fatih

Ruang : 25-08-75 / II C
Tanggal masuk : 25 November 2016
Dokter : dr. Khainir Akbar, Sp.A

Identitas Pribadi
Nama pasien : Alif Al Fatih
Umur : 1 tahun 8 Bulan
Jenis kelamin : Laki-laki

Orangtua
Ayah Ibu
Nama : Andi Nama : Novaliza
Usia : 37 tahun Usia : 31 tahun
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
Alamat : Jln. Pasar V Komplek Medan Estate
Agama/Suku : Islam / Jawa
 RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

Keluhan Utama : Mencret

K. Tambahan : -

Telaah
Pasien datang ke RSHM dengan keluhan mencret dengan frekuansi
10x dalam 2 hari ini. Darah (-), lendir (-) dengan volume aqua cup.
Dengan konsistensi air ampas, sebelumnya os mengalami demam
tanpa dilakukan tes temperatur oleh orang tuanya. 2 hari sebelum os
mencret, os mengalami muntah dengan frekuensi 3x dengan volume
cangkir. Lalu os berobat ke klinik dan mendapatkan obat puyer.
Nafsu makan menurun, dan os tampak haus saja.
 RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

Riwayat Penyakit yang Pernah diderita : Demam batuk pilek

Riwayat Penyakit dalam Keluarga : Tidak ada
Riwayat Penggunaan Obat : Obat puyer
Riwayat Alergi Obat : Tidak ada
Riwayat Kelahiran : Sectio caesaria
Ditolong oleh : Dokter
Keadaan Saat Lahir : Segera Menangis
BBL : 3000 gram
PBL : 45 cm
LK : (-) Ibu Os lupa
Riwayat Imunisasi : (-) belum pernah di imunisasi
Riwayat Perkembangan : (-)
Riwayat Nutrisi
Susu Formula : 0-12 bulan
Bubur Susu : 6-8 bulan
Nasi Tim : 9-11 bulan
Makanan Dewasa : 1223 bulan
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kesan Keadaan Sakit : Sakit Sedang
Sensorium
Kualitatif : Compos Mentis
Kuantitatif : GCS 15 (E:4 V:5 M:6)
Nadi : 132 x/i (N: 70-110x/i) Reguler
Pernafasan : 20 x/i (N: 20-30 x/i)
Temperatur : 36,7 oC (N: 36,6 37,9 oC)
Tekanan Darah : 100/70 mmHg (90-105/55-70mmHg)

Data Antropometri
Berat Badan : 9 kg
Tinggi Badan : 81 cm
Lingkar Lengan Atas : 15 cm
Lingkar Kepala : 47 cm
 PEMERIKSAAN FISIK

Kulit
Sianosis : tidak ditemukan
Ikterus : tidak ditemukan
Pucat : (+)
Turgor : kembali lambat
Edema : tidak ditemukan

Rambut : Hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Kepala : Normocephali
Wajah : Normal, dismorfik (-)
Mata
Palpebra : Edema (-)
Konjungtiva : Pucat (+), Hyperemis (-), Sekret (-)
Sklera : Ikterus (-)
Pupil : Isokor (+), Refleks Cahaya ( +/+)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks
Paru
Inspeksi : Lapang paru simetris
Palpasi : Stemfremitus ka=ki
Perkusi : Sonor kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, suara napas tambahan (-)
Jantung
Auskultasi : BJ I & II Normal

Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : nyeri tekan (-)
Turgor : kembali lambat
Ascites :-
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Massa : -
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) meningkat
 PEMERIKSAAN FISIK

Hidung : Simetris, sekret (-), defiasi (-)

Mulut
Bibir : kering
Gusi : normal
Palatum : normal
Lidah : normal
Tonsil : normal
Faring : normal
Telinga : simetris, tidak ada massa, sekret (+), pus (-)

Leher
Pembesaran KGB : (-)
Kaku kuduk : (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas
Akral : Hangat
Oedema : (-)
CRT : > 2 detik

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Anus/ Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan
P. Neurologis
R. Fisiologis : Bisep, Trisep, APR,KPR (+/+)
R. Patologis : Reflek hoffmann(-), reflek tromner(-), reflek
babinski(-),chaddock(-), oppenheim (-), schaeffer (-),
Gordon(-), gonda(-)
R. Meningeal
kaku kuduk : (-)
brudzinski 1 dan 2 : (-)
Kekuatan Otot : (55555/55555) dalam batas normal
Nervus Kranialis : DBN
 STATUS GIZI

BB / Umur : >-2 SD Z score >2 SD (gizi baik)

PB / Umur : >-2 SD Z score >2 SD (gizi baik)
BB / PB : >-2 SD Z score >2 SD (gizi baik)
Lingkar Lengan Atas : >-2 SD Z score >2 SD (gizi baik)
Lingkar Kepala : >-2 SD Z score <2 SD (normosefali)
DIAGNOSIS BANDING

GE ec virus + dehidrasi ringan sedang

GE ec bakteri + dehidrasi ringan sedang
GE ec intoleransi laktosa + dehidrasi ringan sedang
GE ec parasit + dehidrasi ringan sedang

DIAGNOSIS SEMENTARA

GE ec virus + dehidrasi ringan sedang

 TERAPI SEMENTARA

TERAPI SEMENTARA
IVFD RL 75 cc/kgBB= 675cc selama 4 jam =168cc/jam =168 gtt/i micro
Post rehidrasi ivfd KAEN 3B = 9 x 100/24 jam = 37,5cc/ jam = 37,5 gtt/i
micro
Zinc 1x20mg
Lacto B 3x1sachet
Diet bubur ayam saring/ MII 900kkl+18gr protein
 HASIL LABORATORIUM

HASIL LABORATORIUM
25 Agustus 2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Hasil rujukan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Haemoglobin 13,3 g/dl 11-12,5
Hitung Eritrosit 4,2 10^6//L 4,5-6,5
Hitung Leukosit 7,500 /L 5.000-20.000
Hematokrit 39 % 32-42
Hitung Trombosit 234,000 /L 150.000-450.000
Laju Endap Darah 17 mm/jam 0-10
INDEX ERITROSIT
MCV 77,2
fL 80-96
MCH 31,9
pg 27-31
MCHC 41,4
% 30-34
HITUNG JENIS LEUKOSIT
Eosinofil 1
% 1-3
Basofil 0
% 0-1
N. Stab 0
% 2-6
N. Seg 62
% 53-75
Limfosit 35
% 20-45
Monosit 11
% 4-8
DIAGNOSIS KERJA

GE ec virus + dehidrasi ringan sedang

TERAPI

IVFD RL 75 cc/kgBB= 675cc selama 4 jam =168cc/jam =168 gtt/i micro

Post rehidrasi ivfd KAEN 3B = 9 x 100/24 jam = 37,5cc/ jam = 37,5 gtt/i
micro
Zinc 1x20mg
Lacto B 3x1sachet
Diet bubur ayam saring/ MII 900kkl+18gr protein
 FOLLOW UP

2/11/2016 Kesan keadaan sakit : Tampak sakit sedang

16:00 Sensorium : CM, GCS = 15
20.00 S = Mencret (+),
O = TD : 100/70 mmHg
HR : 132 x/i RR : 20 x/i
Temp : 36,70 C BB : 9 kg
A = GE akut + Dehidrasi ringan sedang
P = - IVFD RL 75 cc/kgBB= 675cc selama 4 jam =168cc/jam =168 gtt/i micro
- Post rehidrasi ivfd KAEN 3B = 9 x 100/24 jam = 37,5cc/ jam = 37,5 gtt/i micro
- Zinc 1x20mg
- Lacto B 3x1sachet
- Diet bubur ayam saring/ MII 900kkl+18gr protein
Follow up post rehidrasi
S = Mencret (+) 2x
O = Sensorium CM, T :36,50C, BB : 9 kg
A = GE akut tanpa dehidrasi (post dehidrasi ringan sedang)
P = IVFD KAEN 3B 30gtt/i mic
Zinc 1x20mg
Lacto B 3x 1 sachet
Rencana : Periksa darah lengkap, elektrolit, feses rutin
 FOLLOW UP

3/11/2016 Kesan keadaan sakit: tampak sakit sedang

Sensorium : CM, GCS = 15
S = Mencret (+) 2x
O = TD : 100/70 mmHg
HR : 960 x/i RR : 20 x/i
Temp : 36,70 C BB : 9 kg
A = GE akut tanpa dehidrasi (post dehidrasi ringan sedang)
P = IVFD KAEN 3B 30gtt/i mic
Zinc 1x20mg

Lacto B 3x 1 sachet
 FOLLOW UP

4/11/2016 Kesan keadaan sakit: tampak sakit ringan

Sensorium : CM, GCS = 15
S = mencret (-)
O = TD : 100/70 mmHg
HR : 90 x/i RR : 22 x/i
Temp: 360 C BB : 9 kg
A = GE akut tanpa dehidrasi (post dehidrasi ringan sedang)
P = IVFD KAEN 3B 30gtt/i mic
Zinc 1x20mg
Lacto B 3x 1 sachet
 FOLLOW UP

5/11/2016 Kesan keadaan sakit: tampak sakit ringan

Sensorium : CM, GCS = 15
S = Mencret (-)
O = TD : 90/60 mmHg
HR : 100 x/i RR : 22 x/i
Temp: 36,10 C BB : 9 kg
A = GE akut
P = aff infus
Zinc 1x20mg

Lacto B 3x 1 sachet

PBJ
DIAGNOSA AKHIR

GE ec virus + DRS
 PEMBAHASAN
KASUS
Anamnesa : Mencret (+)
Mencret 2 hari SMRS, frekuensi 10 x/ hari,
air > ampas , lendir (-), darah (-), volume
gelas aqua cup.
Sebelum mencret os mengalami demam
tanpa dilakukan tes temperatur oleh
orangtua.
2 hari sebelum os mencret, os mengalami
muntah dengan frekuensi 3x dengan
volume cangkir. Lalu os berobat ke klinik
dan mendapatkan obat puyer.
LITERATUR
Anamnesa :
Gastroenteritis adalah buang air besar lebih
dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair
dan berlangsung kurang dari 1 minggu.
(idai.or.id). Gastroenteritis dapat timbul
bersamaan dengan gejala sistemik seperti
demam, letargi dan nyeri abdomen. Diare
akibat virus memiliki karakteristk diare cair
(watery stool), tanpa disertai darah ataupun
lender. Dapat disertai gejala muntah dan
dehidrasi tampak jelas. Bila ada demam,
umumnya ringan. (Nelson 20th)
 PEMBAHASAN
KASUS
Physical examination :
Keadaan umum anak rewel dan
gelisah, kulit pucat (+) dan turgor
kembali lambat, mata tampak
cekung, konjungtiva pucat (+), bibir
dan lidah kering (+), palpasi abdomen
turgor kembali lambat.
LITERATUR
Physical examination :
Keadaan umum, kesadaran, dan tanda vital. Tanda utama:
keadaan umum gelisah/cengeng atau
lemah/letargi/koma, rasa haus, turgor kulit abdomen
menurun.
Tanda tambahan: ubun-ubun besar, kelopak mata, air
mata, mukosa bibir, mulut dan lidah. Tanda gangguan
keseimbangan asam basa dan elektrolit, seperti napas
cepat dan dalam (asidosis metabolic), kembung
(hypokalemia), kejang (hipo atau hypernatremia).
Dehidrasi ringan sedang/tidak berat (kehilangan cairan 5-
10% berat badan), yaitu apabila ditemukan 2 tanda utama
ditambah 2 atau lebih tanda tambahan. Keadaan umum
gelisah/cengeng. Ubun-ubun besar sedikit cekung, mata
sedikit cekung, air mata kurang, mukosa mulut dan bibir
sedikit kering. Turgor kurang, akral hangat. (idai.or.id)
 PEMBAHASAN

KASUS LITERATUR

Pemeriksaan penunjang: Pemeriksaan penunjang :

Hasil cek darah rutin Pada kondisi pasien yang telah stabil (dipastikan
hipovolemik telah teratasi), dapat dilakukan
- Hitung Eritrosit : 4,2 (menurun) pemeriksaan : (a) darah rutin untuk memastikan
- MCV : 77,2 (menurun) adanya infeksi dan (b) feses lengkap (termasuk
- MCH : 31,9 (meningkat) analisa mikrobiologi) untuk menentukan
- MCHC : 41,4 (meningkat) penyebab. (Peraturan MENKES RI NO 5 Tahun
- N.stab :0 (menurun) 2014).
- Monosit : 11 (meningkat)
Pemeriksaan tinja tidak rutin dilakukan pada
diare akut, kecuali apabila ada tanda intoleransi
laktosa dan kecurigaan amubiasis. Pemeriksaan
analisa gas darah dan elektrolit bila secara klinis
dicurigai adanya gangguan keseimbangan asam
basa dan elektrolit. (idai.or.id)
 PEMBAHASAN

KASUS LITERATUR

Terapi : Sebagian besar infeksi penyebab diare pada anak bersifat

IVFD RL 75 cc/kgBB= 675cc selama 4
jam =168cc/jam =168 gtt/i micro
Post rehidrasi IVFD KAEN 3B = 9 x
100/24 jam = 37,5cc/ jam = 37,5
gtt/i micro
Zinc 1x20mg
Lacto B 3x1sachet
Diet bubur ayam saring/ MII
900kkl+18gr protein
dapat pulih dengan sendirinya. Tatalaksana primer diare
akibat infeksi virus maupun bakteri adalah terapi suportif
dan terdiri dari koreksi dehidrasi dan perbaikan deficit
cairan dan elektrolit, serta mengelola berbagai komplikasi
sekunder yang terjadi akibat kerusakan mukosa.. (Nelson
20th)
Departemen Kesehatan menetapkan lima pilar
penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang
diderita anak balita, yaitu : rehidrasi dengan menggunakan
oralit baru, zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut,
ASI dan makanan tetap diteruskan, antibiotic selektif, dan
pemberian nasihat kepada orang tua. (Buku Ajar
Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1)