LAPORAN JAGA

Senin, 29 Mei 2023

Pembimbing: dr. Mediarty Syahrir, SpPD, K-HOM

KSM/Departemen Ilmu Penyakit Dalam

RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
2023
1
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. D
Tanggal Lahir : 11/11/1958
Usia : 64 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Desa Sinarbaru kec. Buai Pemaja, OKU Selatan
Pekerjaan : Pekerja Karet
Pendidikan : MTS
MRS : 27 Mei 2023 pukul 02.00 melalui IGD
No Rekmed : 0001334380
2
 ANAMNESIS

• Keluhan Utama:
Badan terasa sangat lemas sejak 2 hari SMRS
• Keluhan Tambahan:
Perut membengkak dan penurunan nafsu makan

3
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Sejak 3 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri perut kanan atas. Nyeri
dirasakan hilang timbul. Nyeri dirasakan memberat pada saat pasien menarik
napas serta beraktivitas dan meringan pada saat pasien beristirahat. Nyeri
dirasakan tidak menjalar. Keluhan disertai dengan badan terasa lemas dan
penurunan nafsu makan. Pasien hanya makan 3 sendok nasi setiap makan
sebab pasien mengeluhkan mudah kenyang. Sakit kepala tidak ada. Riwayat
BAK seperti teh pekat ada, BAB berwarna hitam ada. Mual dan muntah tidak
ada. BAB 1x sehari dengan konsistensi padat. Demam tidak ada. Kemudian
pasien memutuskan untuk berobat ke RS Oku Selatan dan dilakukan
pemeriksaan USG perut dan didapatkan adanya sirosis pada hati pasien.
Pasien kemudian sempat di rawat inap dan keluhan dirasakan membaik.

4
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Sejak 1 bulan SMRS, pasien mengeluh perut semakin membesar. Pasien

merasa cepat kembung dan kenyang bahkan bila hanya makan sedikit. Sesak
nafas tidak ada. Mual dan muntah tidak ada. Pasien kemudian mengeluh nyeri
perut kanan atas masih ada. Nyeri perut dirasakan hilang timbul. Pasien
merasa semakin lemas. Pasien mengeluhkan terdapat penurunan nafsu makan
disertai berat badan yang turun drastis, sebesar 20 kg dalam 3 bulan terakhir.
BAK pasien berwarna teh pekat ada. BAB hitam ada. BAB berwarna
kehitaman sebanyak ½ gelas belimbing. BAB dikeluhkan 2x sehari dengan
konsistensi lembek. Mual tidak ada. Muntah darah tidak ada. Nyeri kepala
tidak ada. Pasien juga mengeluh sembab pada kaki. Pasien merasa semakin
lemas hingga tidak mampu berjalan. Keluhan badan kuning tidak ada. Pasien
kemudian Kembali berobat ke RS Oku Selatan. Karena kondisi pasien tidak
kunjung membaik, pasien dirujuk ke IGD RSMH untuk ditatalaksana lebih
lanjut.

5
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Sejak 2 hari SMRS, pasien mengeluh badan terasa sangat lemas. Keluhan
lemas dirasakan hingga membatasi aktivitas sehari-hari pasien. Keluhan
disertai dengan tidak nafsu makan

6
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

-

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

-

Riwayat Pengobatan
● Obat-obatan antinyeri (tidak tahu nama obatnya)

Riwayat Kebiasaan :
• Riwayat merokok ada 1 hari 3 batang selama 20 tahun sudah berhenti sejak 5 bulan yang lalu
• Riwayat minum alkohol tidak ada

Riwayat Alergi :
• Riwayat alergi obat dan makanan tidak ada

7
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos Mentis
Tanda Vital
• TD : 130/78 mmHg
• Nadi : 120 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup
• RR : 24 kali/menit, tipe pernapasan torakoabdominal
• Temp : 36,3 ºC
• NRS :7
• SpO2 : 97% (room air)

• BB : 37 kg
• TB : 155 cm
• IMT : 15.44 kg/m2 (underweight) 8
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• KEPALA
⮚ Bentuk : Normocephali
⮚ Ekspresi : Ekspresi wajar
⮚ Rambut : alopecia (-), mudah dicabut (-)
⮚ Deformitas : Tidak Ada
⮚ Nyeri Tekan : Tidak Ada
⮚ Wajah Sembab : Tidak Ada

9
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• MATA
⮚ Eksoftalmus : Tidak Ada
⮚ Endoftalmus : Tidak Ada
⮚ Konjungtiva Palpebral : Pucat (+/+)
⮚ Sklera : Ikterik (+/+)
⮚ Kornea : jernih
⮚ Pupil : Bulat, Isokor, 3mm/3mm, Reflex Cahaya (+/+)

10
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• HIDUNG
⮚ Sekret : tidak ada
⮚ Epistaksis : tidak ada
⮚ Napas cuping hidung : tidak ada
• TELINGA
⮚ Meatus akustikus eksternus : lapang
⮚ Membran timpani : intak
⮚ Nyeri tekan : processus mastoideus (-), tragus (-)
⮚ Nyeri tarik : aurikula (-/-)
⮚ Sekret : tidak ada
⮚ Pendengaran : baik

11
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Spesifik
• Mulut
⮚ Bibir : Pucat (-), ulkus (-), Stomatitis (-)
⮚ Gigi-geligi : lengkap normal
⮚ Gusi : hipertrofi (-), perdarahan (-)
⮚ Lidah : oral thrush (-), atrofi papil (-)
• Leher
⮚ Inspeksi : simetris, scar (-)
⮚ Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-),
JVP (5-2) cmH2O

12
 PEMERIKSAAN FISIK

• PARU – PARU

Anterior
Inspeksi:
Pergerakan dinding dada statis dan dinamis simetris, retraksi dinding dada (-),
sela iga melebar (-), spider naevi (-)
Palpasi:
Stem fremitus kanan = kiri, normal, krepitasi (-)
Perkusi:
Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi:
Vesikuler (+/+) normal, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
13
 PEMERIKSAAN FISIK

• PARU – PARU

Posterior
Inspeksi:
Pergerakan dinding dada statis dan dinamis simetris, retraksi dinding dada (-),
sela iga melebar (-), spider naevi (-)
Palpasi:
Stem fremitus kanan = kiri, normal, krepitasi (-)
Perkusi:
Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi:
Vesikuler (+/+) normal, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
14
 PEMERIKSAAN FISIK

• COR
• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat, deformitas bentuk dada (-)
• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
• Perkusi :

• Batas atas jantung ICS II linea parasternalis sinistra

• Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra

• Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi :
HR 120x/menit, reguler, splitting S1 (-), splitting S2 (-), S3 gallop (-), S4 (-),
ejection click (-), klik mid-sistolik (-), opening snap (-), murmur (-), friction
rub pericardium (-)

15
 PEMERIKSAAN FISIK

• Abdomen
• Inspeksi : cembung, tegang, striae (-), massa (-), spider nevi (-), kolateral vein (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal 8x/menit
• Palpasi : turgor kulit kembali cepat, nyeri tekan regio hipokondrium dextra
(+), defans muskuler (-), hepar dan lien sulit dinilai, ballottement ginjal (-)
• Perkusi : shifting dullness (+), nyeri ketok CVA (-)

16
 PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas
Superior : Akral Hangat, CRT <2 detik, akral pucat (-/-), edema (-/-), palmar
eritema (-/-)
Inferior : Akral Hangat, CRT <2 detik, akral pucat (-/-), edema pretibial (+/+),
plantar eritema (-/-)

17
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal: 25 Mei 2023
RSUP Mohammad Hoesin Palembang
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin (Hb) 15 13.48 – 17.40 g/dL
Eritosit 5.23 4.4 – 6.3 106/mm3
Leukosit 7.57 4.73 - 10.89 103/mm3
Trombosit 174 170 - 396 103/mm3
Hematokrit 42 41 - 51 %
MCV 85 85 - 95 fL
MCH 29 28 - 32 pg
MCHC 35 33 - 35 g/dL
RDW-SD 41.0
RDW-CV 14.20 11-15 %
Gula Darah Sewaktu 18
GDS 57 <200 mg/dL
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Kimia Klinik

Kreatinin 1.22 0.50 - 0.90 umol/L

Ureum 240 16.6 - 48.5 mmol/L
Albumin 2.9 3.4-4.8 g/dL
ALT/SGPT 231 0 - 41 U/L
AST/SGOT 387 0 - 38 U/L
Bilirubin Total 2.00 1-1.0 mg/dL
Bilirubin Direk 0.70 0-0.2 mg/dL
Bilirubin Indirek 1.30 <0.8 mg/dL
Kalium 5.4 3.5 - 5.5 mmol/L
Kalsium 7.1 8.4 - 9.7 mmol/L
Ca koreksi 8.0
Natrium 130 135 - 155 mmol/l
Klorida 108 96 - 106 mmol/L 19
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Faal Hemostatis

Fibrinogen Kontrol 291.0

Fibrinogen Pasien 135.0 200-400 mg/dL
PT Kontrol 15.30
PT Pasien 21.9 12-18 detik
APTT Kontrol 31.8
APTT Pasien 29.1 27-42 detik
D-Dimer 5.98 <0.5 ug/mL
Imunoserologi
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif
Anti HCV Non Reaktif Non Reaktif
Rapid Test Antigen SARS
Negatif Negatif
Cov-2

Kesan : Hipoglikemia, Hipokalsemia, Hiponatremia, Hiperkloremia, Hipoalbumin,

20
AST meningkat, ALT Meningkat
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
2. Rontgen Thorax AP
Interpretasi:
• Jantung tidak membesar
• Aorta baik. Mediastinum superior
tidak melebar
• Trakea di tengah
• Hilus kanan kiri tidak menebal
• Corakan bronkovaskular kedua paru
tidak meningkat
• Tidak tampak infiltrat ataupun nodul
di kedua paru
• Diafragma licin. Sinus costrofrenicus
kanan kiri lancip
• Tulang-tulang dan jaringan lunak
dinding dada baik

Kesan:
Tidak ada kelainan radiologis pada foto
toraks saat ini.

21
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
2. EKG

Interpretasi :
- Irama : sinus
- Axis : normoaxis
- Heart rate: 120x/menit, regular
- P wave : 0,2 mV
- PR interval : 0,12 s
- QRS complex : 0,04 s
- ST segment : elevasi (-), depresi (-)
22
- T wave : 1/3 R wave
Kesan :Normal EKG
 DIAGNOSIS

Diagnosis
Systemic lupus erytematosus derajat aktivitas berat (SLEDAI: 17)
manifestasi artritis, mukokutan + sindroma dispepsia

Diagnosis banding
1. Rheumatoid Arthritis
2. Fibromialgia

23
 PENATALAKSANAAN

Non farmakologi
• Edukasi mengenai penyakit, penyebab terjadinya, tanda dan gejala, dan
tatalaksana sesuai degan etiologi yang memdasari
• Tirah baring dan rawat inap
• Diet gizi seimbang
• Konsul Dokter Spesialis Penyakit Dalam Gastroentero Hepatologi

Farmakologi
• IVFD D10% 10 tpm
• Spironolacton 2x50 mg PO
• Vit K 3 x 10 mg PO

24
 RENCANA PEMERIKSAAN

• CT Scan Abdomen (Untuk melihat adanya nodul pada hati, dan

tanda hipertensi porta)
• Transient elastography (Fibroscan)
• Biopsi Hati

25
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad malam

• Quo ad fungsional : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam

26
TERIMA KASIH

27