1

LAPORAN KASUS
 2

IDENTITAS
• Nama : Moch Djauhari
• Umur : 68 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Alamat : kebon pala RT2 RW
10 No. 15
• Pekerjaan :
• Status Perkawinan : Menikah
• Agama : Islam
• Suku :
• Tanggal Pemeriksaan : 31 Mei 2017
• No. RM : 000397
 3

ANAMNESIS

Keluhan Utama :
Kedua kaki bengkak sejak ± 1 bulan SMRS
 4

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang ke poliklinik jantung untuk kontrol rutin 1 bulan sekali
dengan keluhan kedua tungkai bawah bengkak sejak 1 bulan SMRS.
Keluhan disertai rasa baal pada telapak kaki dan sering kram pada
kedua kaki terutama kaki kiri, serta mudah lelah.

Os juga mengeluh sesak nafas yang semakin memberat sejak 2 minggu

SMRS. Awalnya os sesak bila berjalan terlalu jauh dan sesak
berkurang bila pasien beristirahat. Namun 3 hari SMRS untuk
berjalan ke kamar mandi os sudah sesak. Os juga mengeluhkan
sesak pada malam hari, seringkali os terbangun setelah beberapa
jam tidur dikarenakan sesak. Sesak semakin memberat bila os
dalam posisi berbaring dan berkurang saat posisi duduk. Os lebih
nyaman bila tidur dengan menggunakan 2-3 bantal.
 5

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri dada kiri (-), rasa berdebar-debar (-), demam (-),
mual muntah (-)
BAK 2-3 kali pada malam hari, sulit ditahan, dan bila BAK
harus mengedan
BAB tidak ada keluhan

Saat ini os mengaku bahwa kedua kaki sudah tidak

bengkak dan tidak sesak lagi setelah dirawat selama.
 6

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat Hipertensi : (+) sejak ± 20 tahun yll

• Riwayat DM : (+) sejak ± 10 tahun yll
Os rutin kontrol ke PD setiap 1 bulan dan rutin minum obat

• Riwayat Alergi Obat : (-)

• Riwayat OAT : (-)

• Riwayat sakit jantung, pasien rutin kontrol sejak 5 tahun

terakhir
 7

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat penyakit serupa : (-)

• Riwayat Hipertensi : ayah pasien
• Riwayat DM : (-)
• Riwayat Alergi Obat : (-)
• Riwayat OAT : (-)
 8

Riwayat Sosial dan Kebiasaan

• Riwayat merokok : (+) sejak berusia 10 tahun.

Os mengaku merokok hingga 5 bungkus / hari
hingga berusia 60 tahun, saat ini os merokok 2
bungkus / hari

• Riwayat alkohol : (-)

 9

Pemeriksaan fisik
• Tekanan Darah : 120/70 mmHg
• Nadi : 92x/menit
• Respirasi Rate : 22 x/menit
• Suhu : 36,3oC
• BB : 86 kg
• TB : 160 cm
• IMT : 33,59 (obesitas)
 10

Pemeriksaan fisik Lanjt…

Kepala : Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, Nafas
Cuping hidung -/-
Leher : Retraksi suprasterna (-), deviasi trakhea (-), peningkatan JVP -
/-, pembesaran kelenjar limfe -/-
Thorax
Paru-Paru
• Inspeksi : Bentuk dada normal, gerak pernafasan hemithoraks
kiri dan kanan simetris
• Palpasi : fokal fremitus kanan = kiri
• Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
• Auskultasi :
Paru kanan : SD vesikuler menurun setinggi SIC VI ke bawah, ST ronki
basah halus (+) setinggi SIC V-VI
Paru kiri : SD vesikuler menurun setinggi SIC V ke bawah, ST ronki
basah halus (+) setinggi SIC IV-V
 11

Pemeriksaan fisik Lanjt…

Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS VI medial
midklavikula
Perkusi : Batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis
dextra, batas kiri linea axilaris anterior sinistra
ICSVI
Auskultasi : BJ I/II menjauh, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
 Inspeksi : membuncit
 Auskultasi : BU (+) normal
 Palpasi : tidak ditemukan nyeri tekan, shifting dullness (+)
 Perkusi : pekak
Ekstremitas : Clubbing finger tidak ditemukan, edema tidak
ditemukan.
 12
Pemeriksaan penunjang

Hasil EKG(Tanggal 29 Mei 2017)

• Irama sinus, normoaksis, HR: 115x/m, Axis deviasi ke kiri,

kompleks QRS 0,2 detik, ST elevasi : V1-V4, ST depresi :
V5-V6, T inverted : 1, aVL, V5, V6, Q wave V3-V4
• Kesimpulan : irama sinus takikardi dengan deviasi aksis ke
kiri, left ventrikel hipertropi, blok cabang berkas kiri dan old
miokard infark anteroseptal
 13

Foto thorax
• CTR > 50% = LVH
 14

Hasil Echo(Tanggal 31 Mei 2017)

• Kesimpulan : EDD = 63
EF = 30.98 %
 15

Hasil Laboratorium (Tanggal 29 Mei

2017)
No Pemeriksaan Hasil

1 Hemoglobin 11,3g/dl

2 Hematokrit 35 %

3 Leukosit 6.800 mm3

4 Trombosit 304 x 103/mm3

5 Ureum 130 mg/dL

6 Kreatinin 4,0 mg/dL

7 Glukosa sewaktu 128 mg/dl

 16

Hasil Laboratorium (Tanggal 30 Mei

2017)

No Pemeriksaan Hasil

1 Kolesterol total 194 mg/dL

2 Trigliserida 369 mg/dL

3 Asam Urat 6,3 mg/dL

4 Glukosa sewaktu 220mg/dl

 17

Hasil Laboratorium (Tanggal 31 Mei

2017)

No Pemeriksaan Hasil

1 Natrium 139 mmEq/L

2 Kalium 4,6 mmEq/L

3 Clorida 103 mmEq/L

 18

RESUME
Anamnesis
1. Paroksismal nokturnal dispnea
2. Dispnea d’effort
3. Orthopnea
4. Edema ekstremitas bawah
5. Poliuria/frekuensi, urgensi, nokturia, straining (+)
6. Neuropati pada ekstremitas bawah
7. Riwayat HT (+), riwayat DMT2 (+)
8. Riwayat merokok (+)
PF
1. Obesitas ( IMT 33.59 )
2. Shifting dullness (+)  Asites
3. Ronki paru (+), BJ I dan II menjauh (+)
 19

...RESUME
PP:
1. EKG : irama sinus takikardi dengan deviasi aksis ke kiri, left
ventrikel hipertropi, blok cabang berkas kiri dan old miokard
infark anteroseptal
2. Foto thorax = Kardiomegali
3. Echocardiography = EF 30.98%
4. Lab  Ureum 130 mg/dL, kreatinin 4,0 mg/dL, GDS 220 mg/dL,
trigliserida 369 mg/dL
 20

• Diagnosis kerja
CHF NYHA III
CAD
DMT-2
CKD
BPH

• Usulan pemeriksaan
CT scan koroner
Cor Angiography (kateterisasi jantung)
PET scan
 21

• Terapi :
Non farmakologi :
▫ Istirahat/ bedrest setengah duduk
▫ Oksigen 2-3 lpm
▫ IVFD RL 10 tpm
▫ Diet = oral, diet lunak DM 1700 kal
▫ Pasang DC dan pantau diuresis
▫ Batasi asupan cairan
▫ Raber IPD dan Urologi
▫ Pemasangan alat non bedah: ICD
(Implantable cardioverter-defibrillator) & CRT
(Cardiac resynchronization therapy)
 22

• Farmakologi :
inj. Furosemid (Lasix) 2x1 amp IV
Captopril tab 6.25 mg 3x1
Spironolakton 25 mg 1x1
Aspilet tab. 80mg 1x1
CPG 75mg 1x1
Metformin tab 500mg 3x1
Novomix flexpen 30 2x1
Simvastatin 20mg 1x1
Allupurinol 300mg 1x1
Mecobalamin 500 mg 3x1
Gabapentin 100mg 2x1

• Prognosis
▫ Dubia ad malam
23