Anamnesis

Identifikasi
• Nama : Tn. EBD
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 62 tahun
• Alamat : Jl. A. Roni No 14 Pasar Prabumulih, Kota
• Prabumulih
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Pembiayaan : BPJS
• MRS : 6 Desember 2018
• Poliklinik : IGD RSMH
• Co-Ass : Fitri Az-Zahrah
• dr. Pembimbing : dr. Falentina Migit

1
Anamnesis (Alloanamnesis dan Autoanamnesis)
Keluhan Utama

• Badan lemas sejak ±2 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit

• Sejak ±10 hari SMRS, pasien mengeluh badan lemas. Pucat (+),
keluarga menyatakan pasien pucat dan kuning. Demam (+), batuk
pilek (-), mual muntah (-), BAB dan BAK biasa. Riwayat trauma (-),
mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB darah (-), badan biru mudah
lebam (+). Pasien mengonsumsi obat-obatan (bisoprolol fumarate,
clopidogrel bisulfate, lansoprazol, coxavit, furosemide) ± 10 jam
sebelumnya, dikatakan obat tersebut diberikan untuk sesak napas
yang sudah ±1 bulan ini dialami pasien. Pasien memutuskan untuk
berhenti mengonsumsi obat tersebut.
• Sejak ±2 hari SMRS, pasien mengeluh badan kembali lemas setelah
mengonsumsi obat untuk sesak napas yang kembali dialami oleh
pasien. Sesak napas dirasakan berkurang. Pucat (+), demam (+),
batuk pilek (-), mual muntah (-), mencret (+). Gusi berdarah (+).
Pasien lalu dibawa ke Rumah Sakit Bunda, diberikan transfusi darah 2
1 kantong, lalu setelah dilakukan pemeriksaan, pasien dirujuk ke
 Anamnesis (Con’t)

Riwayat Penyakit Dahulu

• R/ sesak napas dan nyeri dada sejak ±1 bulan SMRS

• R/ merokok sejak usia 17 tahun sampai 62 tahun (1 kotak 2 hari)
• R/ Hipertensi (+)
• R/ Kencing manis (-)

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

• Keluarga tidak ada yang mengalami gejala serupa

3
 Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum • Tampak sakit ringan

Kesadaran • Compos Mentis

Nadi • 112x/menit

Frekuensi Pernapasan • 38x/menit

Tekanan Darah • 150/80 mmHg

Temperatur • 38,50C

4
 Pemeriksaan Fisik Spesifik

Kepala ●
Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-)

Leher ●
Pembesaran KGB (-), JVP (5-2) mmH2O

●
Inspeksi: statis dinamis kanan sama dengan kiri
●
Palpasi: stem fremitus kanan sama dengan kiri
Thorax (Pulmo) ●
Perkusi: sonor di kedua lapangan paru, batas paru hepar ICS VI-ICS VII
●
Auskultasi: vesikular (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

●
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
●
Palpasi: ictus cordis tidak teraba
Thorax (Cor) ●
Perkusi: batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan linea sternalis dextra, batas jantung
kiri ICS VI linea axillaris anterior sinistra
●
Auskultasi: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-).
5
 Pemeriksaan Fisik Spesifik

Abdom ●

●
Inspeksi: Datar
Auskultasi: Bising usus (+) normal
●
Palpasi: Lemas, hepar dan lientidak teraba
en ●
Perkusi: timpani, ascites (-)

Ekstrem Plantar dextra terdapat ulkus berbentuk

●

lonjong 3x2 cm pinggir ireguler, dasar

itas jaringan granulasi, nekrotik (+), bau (+)

6
Pemeriksaan Penunjang
Labor
atoriu
m

Hb : 10,2 mg/dL
RBC : 3,54juta / mm3
Leukosit : 29600 /mm3
Hematokrit : 30 %
Trombosit : 154000 / mm3
DC : 0/0/86/9/5
BSS : 287

7
 Diagnosis

Diagnosis Sementara

●
Ulkus Diabetikum di plantar pedis dextra, DM Tipe 2 uncontrolled
●
HHD kompensata dengan Hipertensi stage II
●
Anemia penyakit kronik

8
 Rencana Pemeriksaan dan Prognosis

Rencana Pemeriksaan

●
ABI, Kurva BSS, EKG, Echo, Ro thorax, ureum, Cr, kolesterol

Prognosis pasien

●
Quo ad vitam: dubia ad bonam
●
Quo ad functionam: dubia ad bonam
●
Quo ad sanationam: dubia ad malam

9
 Penatalaksanaan

Non-Farmakologis

●
Istirahat, diet DM, diet hipertensi, Perawatan luka

Farmakologis

●
IVFD NaCl 0,9% gtt xx/m  ganti RL karena HT
●
Ceftriaxone 1 gr/12 jam IV
●
Insulin postprandial Short Acting 3x10 IU
●
Insulin Bolus Long Acting 1x12 IU
●
Vit B1, B6, B12 1x1
●
Candesartan 1 x8 mg
●
Aspilet
●
Cilostazol

10
Terima Kasih

11
ABI :
Right arm 170 left arm 140
Right ankle left ankle
140 140
140 140
ABI 0,82 0,82

12