METODE

           The ProbiSAM  adalah penelitian  dengan desain penelitian randomized,

double-blind, placebocontrolled, 2-arm parallel-group yang dilakukan pada
kelompok anak dengan SAM. Penelitian ini dilakukan
di Mwanamugimu Nutrition Unit (MNU), Departemen Pediatri dan Kesehatan
Anak, Rumah Sakit Rujukan Nasional Mulago, Kampala, Uganda. Tingkat
kematian di unit ini sekitar 20%. 

Penelitian ini dilakukan sesuai dengan prinsip-prinsip dalam Deklarasi

Helsinki. Persetujuan etis diperoleh
dari Makerere Universitas Sekolah of Medicine Penelitian Etika  Komite di
Uganda dan persetujuan konsultatif diberikan oleh Komite Nasional Etika
Penelitian Kesehatan di Denmark. Informasi lisan dan tertulis tentang penelitian
ini diberikan dan ditulis; informed consent diperoleh dari semua pengasuh
sebelum pendaftaran dalam penelitian. Majelis pemantauan keamanan data
independen didirikan untuk memantau keselamatan pasien selama penelitian.

Peserta

Anak-anak usia 6 hingga 59 bulan diterima dengan MAB (lingkar lengan

atas-atas <11,5 cm atau berat-untuk-tinggi / berat-untuk-Panjang, z-score <3 atau
edema tungkai) memenuhi syarat. Pasien dengan syok atau kesulitan pernafasan
yang parah saat masuk, berat di bawah 4,0 kg, cacat jelas atau penyakit bawaan
atau ganas yang signifikan dan pasien yang dirawat dengan MAB 6 bulan
sebelumnya dikeluarkan.

Randomisasi, Concealment, dan Blinding

Produk penelitian diberi label dengan sebuah 4-digit nomor. Ada 4 angka

4 digit yang berbeda, 2 untuk plasebo dan 2 untuk probiotik. Hanya koordinator
suplai penelitian di Chr. A / S Hansen memiliki akses ke kode blinding. Daftar
pengacakan dilakukan oleh orang yang tidak terlibat dalam penelitian ini
menggunakan situs web Randomization.com (http://www.randomization.com,
diakses 6 Februari 2014). Pengacakan untuk perawatan probiotik atau plasebo
dilakukan dalam rasio 1: 1: 1: 1 dalam blok 4 dan 8 dalam urutan acak. Daftar
pengacakan disimpan oleh kepala MNU dan hanya tersedia untuk staf yang
bertanggung jawab atas pra-pengemasan produk penelitian. Anggota staf ini tidak
terlibat dalam pendaftaran atau perawatan pasien. Alokasi subjek dilakukan
dengan menetapkan subjek yang memenuhi syarat ke nomor pengacakan yang
tersedia pertama secara berurutan. Semua peserta, pengasuh, penyelidik, dan staf
yang terlibat dalam penelitian di lakukan blinding sampai basis data
dikunci. Tampilan, rasa, dan aroma produk itu identik, kecuali untuk angka 4
digit.

Intervensi dan Prosedur

Pasien menerima 1 sachet produk penelitian setiap hari selain pengobatan

standar MAB. Produk penelitian diberikan dari masuk rumah sakit sampai keluar
rumah sakit dan selama periode perawatan rawat jalan minimal 8 minggu dan
maksimum 12 minggu, tergantung pada pemulihan gizi setiap anak. Setiap sachet
mengandung 1g bubuk putih: maltodekstrin dengan atau tanpa kombinasi 2 strain
probiotik BB-12 dan LGG (dosis 10 miliar colony-forming units [CFU],
50:50). Produk penelitian diproduksi oleh Chr. Hansen A / S, Hørsholm ,
Denmark.

Selama rawat inap, personel penelitian mengelola, mendaftarkan, dan

mengawasi konsumsi produk penelitian, yang disediakan bersama dengan
makanan pagi hari. Pengobatan standar MAP diberikan sesuai dengan
rekomendasi Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) (22) dan protokol nasional
Uganda (23). Perawatan standar melibatkan fase stabilisasi di mana anak-anak
menerima formula F-75 ( Nutriset , Malaunay , Prancis) diikuti oleh fase
rehabilitasi dengan transisi bertahap ke makanan terapi-siap pakai
(RUTF; Plumpy'Nut , Nutriset ) atau Formula F-100 ( Nutriset ) jika RUTF tidak
ditoleransi dengan baik. Formula bayi komersial berbahan dasar kedelai, bebas
laktosa ( Isomil , Abbott, Chicago, IL) digunakan jika pasien dicurigai memiliki
intoleransi laktosa berdasarkan pH tinja yang asam dan diare yang banyak
dengan> 10 tinja per hari. Pemberian ASI didorong untuk tetap dilakukan selama
penelitian. Staf penelitian mengukur berat badan setiap hari dan menilai anak-
anak setiap hari untuk tanda-tanda vital, tanda-tanda pneumonia (tingkat
pernapasan, penarikan dada, auskultasi pernapasan, saturasi oksigen), derajat
edema dan dehidrasi, dan tanda-tanda penyakit atau kejadian buruk lainnya. Tiga
pengukuran berat dan panjang / tinggi dilakukan setiap minggu dan pemeriksaan
fisik menyeluruh dan antropometri dilakukan saat masuk dan keluar rumah
sakit. Antibiotik diberikan sebagai bagian dari perawatan standar selama minimal
5 hari. Ampisilin dan gentamisin adalah antibiotik lini pertama, dan antibiotik lini
kedua dan ketiga termasuk kloramfenikol, ceftriaxone, cloxacillin, dan
ciprofloxacin.

Data diare dikumpulkan menggunakan buku harian feses di mana

pengasuh mencentang checklist setiap kali anak mereka buang air besar. Setiap
feses dikategorikan berair, longgar, tidak normal, atau normal menurut skala
foto. Pengasuh dilatih secara menyeluruh tentang cara menggunakan buku harian
dan ahli gizi mendukung dan mengevaluasi kemampuan pengasuh untuk menilai
konsistensi feses dan mengisi feses diary dengan benar. Muntah, demam, dan
konsumsi produk penelitian juga dicatat dalam buku harian. Pengembangan dan
validasi buku harian feses dijelaskan di tempat lain (24). Frekuensi feses dan
penilaian konsistensi memiliki validitas tinggi, keandalan yang baik, dan
sensitivitas tinggi.

Selama perawatan rawat jalan, anak-anak menerima RUTF sebanyak 200

kkal / kg berat badan per hari. Kunjungan tindak lanjut dijadwalkan setiap minggu
kedua untuk menilai anak-anak sehubungan dengan antropometri, riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, tindak lanjut pada data buku harian feses, dan
untuk memberikan pasokan baru RUTF, produk penelitian, dan buku
harian feses . Staf penelitian tidak berusaha mengisi buku harian bersama dengan
pengasuh jika data hilang. Pengasuh dihubungi melalui telepon seminggu sekali
untuk menanyakan status anak mereka dan untuk mengingatkan mereka tentang
prosedur penelitian dan tanggal kunjungan. Jika pengasuh melewatkan kunjungan
tindak lanjut yang dijadwalkan, mereka kembali dihubungi melalui telepon atau
kunjungan ke rumah dilakukan untuk menilai alasan kegagalan untuk kembali
untuk kunjungan tindak lanjut. Kepatuhan produk peneltian selama perawatan
rawat jalan diperkirakan berdasarkan checklist dalam buku harian tinja,
pengembalian sachet kosong atau tidak digunakan, dan perbedaan antara tanggal
kunjungan dan jumlah sachet yang disediakan.

Hasil

              Hasil utama dari penelitian adalah durasi diare selama rawat inap. Durasi
didefinisikan sebagai '' jumlah hari dengan diare '' dari setiap pasien. Diare
didefinisikan sebagai 3 tinja longgar atau berair per 24 jam (25) berdasarkan data
buku harian tinja. Episode diare dimulai ketika definisi diare terpenuhi dan
dianggap telah berhenti ketika anak melewati <3 tinja yang encer atau berair per
hari. Jika diare muncul kembali setelah <48 jam, itu dianggap bagian dari episode
diare yang sama, tetapi hanya hari dengan 3 tinja yang encer atau berair yang
dihitung sebagai hari diare. Protokol telah diamandemen selama penelitian klinis
dan disetujui oleh komite etik. Dalam protokol asli, hasil utama diucapkan sebagai
"durasi episode diare" tanpa spesifikasi perawatan rawat inap atau rawat
jalan. Kami menganggap jumlah hari diare setiap anak secara klinis lebih penting
daripada durasi setiap episode. Selain itu, kami memutuskan untuk membagi
analisis dalam perawatan rawat inap dan rawat jalan karena populasi dan
pengumpulan data berbeda dalam 2 periode dengan pasien yang lebih kritis dan
pemantauan pasien lebih dekat selama perawatan rawat inap.

Hasil sekunder adalah, pertama, jumlah hari diare selama perawatan rawat
jalan dan kejadian dan keparahan diare selama rawat inap dan rawat
jalan. Kejadian diare didefinisikan sebagai proporsi anak dengan diare minimal 1
hari. Tingkat keparahan didefinisikan sebagai skor Vesikari untuk pasien rawat
inap dan skor Vesikari yang dimodifikasi untuk pasien rawat jalan (26). Skor
Vesikari adalah multidomain  skor keparahan episode diare yang mencakup kadar
frekuensi tinja, durasi diare, frekuensi muntah dan durasi, suhu, dehidrasi, dan
kebutuhan rawat inap. Dehidrasi atau suhu selama perawatan rawat jalan tidak
dinilai.. Anak-anak dianggap tidak mengalami dehidrasi dan jika pengasuh
mencentang ''demam'' di buku harian tinja, itu dianggap sebagai skor demam
terendah pada skala Vesikari .  Skala Vesikari mengkategorikan diare episode
sesuai dengan rentang sebagai berikut: <7 ringan, 7 sampai 10 moderat , dan >11
parah. Kedua, kejadian pneumonia, durasi dan tingkat keparahan untuk pasien
rawat inap, dan insiden pneumonia untuk pasien rawat jalan. Pneumonia
didiagnosis menurut penilaian klinis oleh seorang dokter anak. Tingkat keparahan
pneumonia dikategorikan sebagai 'ringan-sedang' atau parah. Durasi dan tingkat
keparahan tidak dapat dinilai selama perawatan rawat jalan karena anak-anak
hanya diamati pada kunjungan tindak lanjut setiap minggu kedua. Ketiga,
kenaikan berat badan (g / kg berat badan per hari) untuk masing-masing rawat
inap dan rawat jalan, dan pemulihan didefinisikan sebagai berat-untuk-tinggi /
berat-untuk-Panjang > -2 di penghentian penelitian. Keempat, hasil lain termasuk
hari-hari dengan demam atau muntah selama perawatan rawat inap dan rawat inap
dan durasi rawat inap.

Safety Outcomes termasuk mortalitas dan efek samping lainnya . Karena

latar belakang morbiditas dan mortalitas yang tinggi pada populasi penelitian,
hanya kondisi medis yang tidak biasa pada populasi yang dinilai oleh dokter anak
yang dicatat sebagai efek samping lainnya.

Kami tidak menemukan perbedaan dalam kenaikan berat badan antara

kelompok probiotik dan plasebo, baik selama rawat inap maupun selama
perawatan rawat jalan. Bukti keseluruhan mengenai efek probiotik terhadap
pertumbuhan jarang terlihar (38). Onubi melakukan tinjauan sistematis tentang
efek probiotik pada pertumbuhan pada anak-anak dan mengevaluasi 12 penelitian
(13). Lima penelitian dari negara-negara berpenghasilan rendah, termasuk 4
penelitian dengan anak-anak yang kekurangan gizi, menunjukkan efek positif
pada kenaikan berat badan sedangkan 7 penelitian dari negara-negara
berpenghasilan tinggi tidak. Kedua penelitian tentang BB-12 atau strain lain yang
termasuk dalam subspesies yang sama BB-12 dan LGG dimasukkan dalam
ulasan.

Keamanan probiotik pada pasien dengan gangguan imun dan penyakit

kritis telah didiskusikan terutama karena kekhawatiran tentang risiko sepsis terkait
probiotik (39). Oleh karena itu tingkat kematian diikuti dengan hati-hati selama
masa penelitian oleh peneliti dan DSMB. Dalam penelitian ini, ada sejumlah
kecil, jumlah pasien yang meninggal secara signifikan dalam kelompok probiotik
(26 pasien) dibandingkan dengan kelompok plasebo (20 pasien) (P¼0.38).
Laporan kematian menunjukkan beberapa komplikasi medis parah pada sebagian
besar anak-anak, mempersulit penilaian penyebab pasti kematian. Penyebab
kematian yang paling umum, menurut laporan mortalitas, adalah gagal napas /
pneumonia berat dan syok / dehidrasi terkait diare parah. Septikemia dianggap
sebagai penyebab langsung kematian pada 4 pasien di setiap kelompok dan
berkontribusi pada penyebab kematian pada 6 pasien di setiap kelompok. Tidak
ada tanda perbedaan yang konsisten antara kelompok.

Kekuatan dari penelitian ini adalah desain penelitian randomisasi dan

double blind controlled sebagai desain penelitian serta penggunaan buku harian
feses yang divalidasi dan pelatihan menyeluruh kepada pengasuh tentang kapan
harus mencatat pola feses anak. Kurangnya data tentang etiologi diare adalah
keterbatasan penelitian. Pada anak-anak dengan MAB, diare dapat disebabkan
oleh agen infeksi dan noninfeksi. Ini termasuk infeksi dengan bakteri, virus atau
parasit dan diare karena malabsorpsi, misalnya, intoleransi laktosa sekunder dan
enteropati. Probiotik cenderung memiliki efek berbeda pada etiologi diare ini,
tetapi hal ini tidak dinilai. Hilangnya tindak lanjut mungkin menghasilkan daya
yang lebih rendah, perkiraan efek yang tidak tepat, dan bias gesekan. Namun,
drop-out terdistribusi secara merata pada kelompok probiotik dan plasebo.
Akhirnya, hasilnya mungkin tidak dapat digeneralisasikan untuk semua anak-anak
dengan MAB karena anak-anak di bawah 6 bulan, anak-anak dengan berat badan
masuk di bawah 4 kg dan anak-anak yang syok atau dengan gangguan pernapasan
parah dikeluarkan dari penelitian. Anak-anak dengan salah satu dari kriteria ini
adalah anak-anak yang paling rentan dengan MAB. Hasil saat ini tidak
mendukung penggunaan probiotik untuk perawatan anak-anak yang dirawat di
rumah sakit dengan MAB dan komplikasi medis yang parah. Pengurangan hari
dengan diare pada fase rawat jalan, terutama di antara anak-anak dengan durasi
diare yang lama mungkin penting dalam masa depan pengobatan berbasis
masyarakat anak-anak dengan MAB dan dapat mengurangi hospitalisasi dan
kematian. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengklarifikasi efek potensial
ini.

Ucapan Terima Kasih: Penulis berterima kasih kepada anak-anak dan pengasuh
untuk kontribusi mereka dalam penelitian ini, terutama untuk mengisi buku harian
feses dan menghadiri kunjungan tindak lanjut. Para penulis juga berterima kasih
kepada tim penelitian atas komitmen mereka yang terus-menerus terhadap
penelitian dan perawatan pasien. Pendanaan diterima dari Chr. A / S Hansen,
Universitas Kopenhagen dan Dana Inovasi Denmark.