Anamnesis

Identifikasi
• Nama : Ny. B
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 46 tahun
• Alamat : Palembang
• Pekerjaan : IRT
• Pembiayaan : BPJS
• MRS : 23 Febuari 2020
1
Anamnesis (Alloanamnesis dan Autoanamnesis)
Keluhan Utama

• Badan semakin lemas sejak 4 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit

• ± 2 minggu SMRS pasien mengeluh badan lemas,

sempoyongan(-), berdebar-debar(-), sesak napas
(-), nyeri dada kiri seperti ditusuk-tusuk(+), nyeri
dada menjalar (-), batuk dengan dahak putih
kental(+), mual muntah 2-3x sehari, napsu makan
turun dan penurunan berat badan (+).
• ± 4 hari smrs, pasien mengeluh semakin lemas,
sempoyongan (-), mual (+), muntah tiap kali
makan (+), nyeri ulu hati(+), nafsu makan turun 2
(+), penurunan berat badan (+).
 Anamnesis (Con’t)

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat kanker payudara. Riwayat operasi

angkat kanker payudara pada September 2019

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

• Disangkal

3
 Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum • Tampak sakit sedang

Kesadaran • Somnolen

Nadi • 110x/ menit

Frekuensi Pernapasan • 27x/ menit

Tekanan Darah • 135/83 mmhg

Temperatur • 37.1 C

4
 Pemeriksaan Fisik Spesifik

Kepala • Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-)

Leher • Pembesaran KGB (-), JVP (5-2) mmH2O

• Inspeksi: statis dinamis kanan = kiri

• Palpasi: stem fremitus kanan = kiri
Thorax (Pulmo) • Perkusi: sonor
• Auskultasi: vesikular (+) normal, ronkhi basah kedua lapang paru

• Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

• Palpasi: ictus cordis tidak teraba
Thorax (Cor) • Perkusi: batas atas ics V, batas kanan linea paraventricular dextra,
batas kiri linea midclavicularis sinistra ics
• Auskultasi: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-).
5
 Pemeriksaan Fisik Spesifik

• Inspeksi: Datar
• Auskultasi: Bising usus (+) normal
Abdomen • Palpasi: Lemas, hepar dan lientidak teraba
• Perkusi: timpani, ascites (-)

Ekstremita • Akral hangat. Edema ekstermitas superior,

s edema pretribialis minimal

6
Pemeriksaan Penunjang

Laboratoriu
m

Hb : 15,5mg/dL
RBC : 5,2 juta / mm3
Leukosit : 12.000 /mm3
Hematokrit : 45 %
Trombosit : 202000 / mm3
DC : 0/0/89/5/5
CALCIUM : 8,7 mg/dL
LDH : 611 U/L
GDS :94 mg/dL
Ureum : 19 mg/dL
7
Asam urat : 6 mg/dL
 Diagnosis

Diagnosis Sementara
• Dehidrasi derjat sedan ec low intake
• Ca mammae stadium 4 (T3N2M1) metastase hepar
• Suspek pneumonia

8
 Rencana Pemeriksaan dan Prognosis

Rencana Pemeriksaan
• Periksa urine rutin
• Rontgen thorax

Prognosis pasien
• Quo ad vitam: dubia ad bonam
• Quo ad functionam: dubia ad bonam
• Quo ad sanationam: dubia ad malam

9
 Penatalaksanaan

Non-Farmakologis
• Istirahat, edukasi, diet

Farmakologis
• IVFD asering gtt xxx /m
• Asam folat 3x1 gr p.o
• Neurodex 1x1 gr tab
• Domperidone 3x10 cc /
• Ceftriaxone 2x1 gr iv

10
Terima Kasih

11