MORNING REPORT

M. Raihan Rustan /19710010

Pembimbing : dr. Fitri Sriyani, Sp.P

1
 Identitas
• Nama : Ny. N.L.
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 59 Tahun
• Alamat : Margorukun 3/2 Surabaya
• Pekerjaan : IRT
• Agama : Islam
• Status : Menikah
• Tanggal MRS : 20 / 01/ 2020
• Tanggal Pemeriksaan : 20 / 01/ 2020

2
KELUHAN UTAMA

Badan
Lemas

3
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan Badan terasa lemas sejak 2 hari yang lalu. Pasien
merasa susah untuk bergerak atau berdiri. Pasien juga mengeluhkan mual disertai muntah
saat makan sebanyak 2 kali sejak 6 jam sebelum MRS. Minum mau namun makan
menurun karena mual. Tidak ada nyeri perut. Tidak ada keluhan terkait BAB dan BAK.
Tidak ada demam, batuk maupun sesak.

4
• Riwayat penyakit dahulu
1. DM (+)
2. Penyakit jantung (+)
3. Riwayat perdarahan atau kecelakaan (-)

• Riwayat penyakit keluarga

1. Tidak ada

5
• Riwayat Pengobatan
Pasien rutin berobat ke poli RSUD Sidoarjo dan mendapat insulin untuk pengobatan
DM

• Riwayat kebiasaan
Jarang berolahraga (+) makan teratur, manis dan berlemak (-), Merokok (-) Alkohol
(-).

•Riwayat alergi
Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.

6
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 84 x/menit, regular kuat
Frekuensi Napas : 20 x/menit
Suhu Axiller : 36,7 oC

7
 STATUS GENERALIS

Kepala
Mata : Konjungtiva anemis (+) , sklera ikterik (-), pupil isokor,
reflek cahaya (+/+)
Hidung : pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : sianosis (-), mukosa pucat (-)

Leher
Tidak tampak massa
Trakea di tengah , tidak ada pembesaran KGB
Retraksi otot sternocleidomastoid D/S (-)
JVP meningkat (-)

8
Thorax:
Jantung

Inspeksi :
Iktus cordis : tak tampak
Pulsasi jantung : tak tampak
Jejas (-)
Palpasi :
Iktus cordis : tak teraba
Heave : tak teraba
Getaran (thrill) : tak teraba
Perkusi :
Batas Jantung
Kanan : ICS VI Parasternal Dextra
Kiri : ICS VI Axillaris Anterior Sinistra
Atas : ICS III Parasternal Dextra
Auskultasi :
S1 S2 Tunggal Reguler
Suara jantung tambahan : Murmur (-) Gallop(-)
9
Thorax
Pulmo
• Inspeksi : jejas (-), retraksi ICS (-)
pergerakan dinding dada simetris
• Palpasi : Gerakan dada simetris, Fremitus raba tidak ada letralisasi
• Perkusi : SonorSonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor

• Auskultasi : Vesikuler + + Wheezing - - Rhonki - -

+ + - - - -
+ + - - - -

10
Abdomen
• Inspeksi : flat, jejas (-)
• Auskultasi : bising usus (+) normal.
• Perkusi : tympani (+), pekak hepar (+), meteorismus (-) asites (-)
• Palpasi : soefl, nyeri tekan - - - hepatomegali (-), splenomegali (-), massa (-).
- - -
- - -

Ekstremitas Superior - Inferior D/S

• Akral hangat kering merah (+/+)
• Edema (-/-)

11
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
WBC 11.07 4.50 – 11.50
RBC 2.2 4.2 - 6.1
HGB 6.5 12.3 – 15.3
HCT 22.7 37.0 – 52.0
PLT 370 154 - 386

GDS 307 45 - 140

BUN 62.6 8.0 – 18.0
SK 5.5 0.5 – 0.8
Na 130 136 - 145
K 5.5 3.5 – 5.1

12
 Daftar Masalah Sementara
Anamnesis :
1. Badan terasa lemas
2. Mual
3. Muntah

Pemeriksaan Penunjang:
4. RBC: 2.2 10^6/uL (4.2 - 6.1)
5. HGB: 6.5 g/dL (12,3 -15,3)
6. HCT: 22.7 % (37.0 – 52.0)
7. GDA: 307 mg/dL (45 – 140)
8. BUN: 62.6 mg/dL (8.0 – 18.0)
9. SK: 5.5 mg/dL (0.5 – 0.8)
10. Na: 130 mmol/l (136 – 145)
11. K: 5.5 mmol/l (3.5 – 5.1)
DIAGNOSIS KERJA

DMND + Anemia + Hiponatremia + Hiperkalemia

NO. Problem List P. Dx P. Tx P. Mx

1. DMND - GDS - Inj. Novorapid 6 IU - Klinis

- HbA1c - Keluhan pasien
- BUN - GDS
- SK
2. Anemia - DL - Trf. PRC 1 Kolf/24 - Klinis
- HDT jam - Keluhan pasien
- DL post transfusi

3. Hiponatremia - SE - Kapsul garam 3 x 1 - Klinis

- Keluhan pasien
- SE post koreksi
4. Hiperkalemia - SE - Ca Gluconas 3 x 1 - Klinis
- Keluhan pasien
- SE post koreksi
5. Mual Muntah - DL - Inf. Asering 7 tpm - Klinis
- SE - Inj. Omeprazole 2 x - Keluhan pasien
40mg
- Inj. Ondancetron 3 x 1
15
 TERIMA KASIH

16
google : halodoc