SKENARIO 4

“MUNTAH BERDARAH”

Skenario Klinik :

Anda sedang bertugas di UGD, malam hari datang seorang laki-laki usia 55 Th
diantar anaknya dalam keadaan panik mengeluh muntah warna merah segar.

1. Kata Kunci :
- Seorang laki-laki
- Usia 55 th
- Muntah berwarna merah segar

2. Problem :
- Apa penyebab laki- laki berusia 55 th muntah berwarna merah segar ?
- Apakah normal laki-laki berusia 55 th muntah berwarna merah segar ?
- Bagaimana patofisiologi penyakit tersebut ?
- Apa saja penyakit yang behubungan ?
- Apakah diagnose pasien tersebut ?
- Apa saja pemeriksaan penungjang dari kasus tersebut ?
- Komplikasi apa saja yang kemungkinan terjadi pada pasien tersebut ?
- Bagaimana tatalaksana pada kasus tersebut ?
- Apa prognosa dari kasus tersebut ?
- Bagaimana memonitoring pada kasus tersebut ?
- Bagimana cara pencegahan/edukasi pada kasus tersebut ?

3. Identitas :
- Nama : Tn. Budi
- Jenis Kelamin : Laki - laki
- Umur : 55 Th
- Alamat : Jl. Dk, Surabaya
- Pekerjaan : Kariawan Swasta
 - Status : Menikah
- Agama : Islam

4. Anamnesis :
a. Keluhan Utama : Muntah berwarna merah segar
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
- Muntah mendadak 2 jam sebelum ke UGD RS
- Kerja berat sejak pagi
- Terasa mual -> muntah segar disertai bercak, 2 gelas aqua 500 ml
- Muntah hanya sekali 2 jam sebelum ke RS
- Batuk (-)
- Perut membesar sejak 6 bulan terakhir, tidak ada nyeri
- Nafsu makan berkurang sejak 6 bulan terakhir
- BAB berwarna hitam seperti petis sejak 2 minggu sebelumnya
- BAB 1-2x sehari (N)

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
- Pada saat remaja pernah menderita sakit kuning
- Tidak ada riwayat oprasi
- Pernah sakit hepatitis, sudah sembuh teteapi tidak pernah kontrol kembali

d. Riwayat Keluarga :
- Saat ini tidak ada yang sakit seperti saya
- Ayah meninggal usia 64 th karena kangker hati

e. Riwayat Obat- obatan :

- Meminum jamu seduh dan pil pegelinu sejak 1 th terakhir, durasi 1-2x / minggu
- Riwayat alergi obat disangkal

f. Riwayat Sosial :
- Tidak merokok, minum alkohol sejak kuliah sampai 40 thn, berhenti ketika
pernah sakit maag
- Bekerja sesuai jam kantor
 - Makan tidak teratur
- Suka makan yang berlemak

5. Pemeriksaan Fisik :
a. Kesan Umum : Sakit berat
b. Kesadaran : Somnolen, GCS : 3,5,6
c. Vital Sign :
- Tensi : 80/50 mmHg
- Nadi : 110 x/ Menit, lemah dan teratur
- RR : 20 x/ Menit
- Suhu : 37,8 oC
- BB : 45 Kg
- TB : 160 Cm
 Tensi (naik), Tensi (turun) : Syok hipofolemik

6. Status Geberalis :
a. Kepala Leher :
- A/I/C/D : (+/-/-/-)
- KGB : DBN
- Tiroid : DBN
- Reflek Cahaya : (+/+)

b. Thorax :
Simetris
- Paru :
 Auskultasi : vesikuler
 Ronky Rh -/-
 Wh -/-
 Mamae S/D : agak besar tidak teraba masa

- Jantung :
S1/S2 tunggal
 Auskultasi : murmur (-)
 c. Abdomen :
- Kesan Umum :
 Inspeksi : bentuk : perut membesar, frog shape, tampak vena kolateral,
sifthing dulnes (+), fundulasi (+), jejas (-); benjolan (-)
- Hepar :
Kesan : Tampak keras dan mengacil
- Lien : Tak teraba
- Ginjal : DBN
- Organ lain : DBN

d. Ekstremitas : kulit kehitaman, didada terdapat spider nevi angioma

7. Pemeriksaan Penunjang
- Hematologi :
Hb : 9,2 g/dL
Leko : 8300 dmm
Trombosit : 5400
Pcv : 28 %
Mcv :82nL
Mch : 30,5 pG
Mchc : 34 %
Albumin : 2,9 g/dL
SGOT : 90 U/L
SGPT : 52 U/L
Globulin : 4,1 mg/dL
GDA : 110
Kolestrol : DBN

Aptt : 54, (N : 36,4)

Ptt ; 12,5, (N: 13,2)
- Radiologi :
 USG Abdomen
  Adanya hipertensi vena porta : dapat menyebabkan varises esofagus, jika
pecah menyebabkan muntah darah ( pencernaan atas ), melena (pencernaan
bawah)

8. Diferential Diagnosis
- Farises esofagus
- Trombosis vena porta
- Peptic ulcer
- Fibrosis hepatic konggenital
- GERD

9. Diagnosis Utama : Sirosis hepatis

10. Tatalaksana
- Medikamentosa :
 Infus : koloid ( Ringer Laktat)
 Oksigen nasal : 2-3 L
 Antibiotik : antidiuretic
- Non medikamentosa
 Jika asites besar : paracentesis
 Endoscopy
 Transplantasi hati : jika usia masih muda
11. Edukasi & Prognosis :
- Edukasi :
 Diet makanan berlemak
 Minum obat secara teratur
 Olahraga
 Menjaga pola makan
 Rutin cekup
- Prognosis : jika menjalani transplantasi akan menjadi lebih baik
12. Komplikasi
- Hipertensi portal
- Gangguan dari faal hemostasis
- Edema
- Ensefalopati hepatik