BEDSIDE TEACHING

Wulan Firsta Angelina 1310070100121

Preseptor :
dr. Boy Hutaperi Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BAITURRAHMAH
SMF PENYAKIT DALAM - RSUD SOLOK
 STATUS PASIEN

Nama : Tn.B
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Alahan Panjang
No MR : 152174
Pekerjaan : Petani
Tgl/jam masuk : 17 Juli 2017 / 13.30
Ruangan : IP 202
ANAMNESIS

Keluhan Utama :
Nyeri perut terutama di ulu hati sejak 1 minggu
SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri perut terutama di ulu hati sejak 1 minggu
SMRS. Pasien merasakan sakit kepala, demam
tinggi hilang timbul sejak 4 hari. Asam lambung
meningkat. Dada sering terasa sesak, sering
terlambat makan. Dan kurang nafsu makan sejak
5 hari yang lalu. Batuk kering sudah 3 hari. Mual
ada dan muntah tidak ada. BAB sulit, BAK lancar,
tidur susah.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- riwayat gastritis ada
- riwayat hipertensi disangkal
- riwayat kolesterol disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
- riwayat sakit yang sama dengan pasien
(kakak kandung)
- riwayat hipertensi disangkal
- riwayat kolesterol disangkal
- riwayat asam urat disangkal
Riwayat Pribadi dan Sosial :
Pasien seorang laki-laki dewasa sudah
menikah, mempunyai 2 orang anak,
bekerja sebagai petani, pasien perokok
aktif, minum kopi tidak ada
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum :
KU : Sedang Kesadaran : CMC
TD : 130/80 mmHg ND : 88 x/i
NF : 20 x/i T : 37 C
Kulit : Turgor kulit tidak menurun
Selaput Lendir : Mukosa mulut bersih
Kepala :Normochepali
Leher : JVP 5-2 mmHg
Jantung dan Pembuluh darah
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung S1 S2 reguler,
BU (-)
Paru
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus taktil kiri kanan sama
Perkusi : batas paru normal
Auskultasi : vesikuler, wh -/-, rh -/-
Abdomen
Inspeksi : sikatrik (-), kelainan kulit (-),
pembesaran (-)
Palpasi : nyeri tekan epigastrium, murphy sign
(-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (-)
Anggota gerak
- pulsasi a.radialis, femoralis, poplitea, tibialis
anterior, dorsalis pedis baik
- sensibilitas nyeri dan raba baik
 Laboratorium

Darah Lengkap
HB : 14,8 g/dl (normal)
HT : 42,9 % (normal)
Kimia klinik
ureum : 26 mg/dl (normal)
creatinin : 0,82 mg/dl (normal)
ad random : 73 mg% (normal)
Diagnosis :
Gastritis akut
Terapi dan Anjuran :
Terapi : - IVFD RL 8j/kolf
- Inj Ranitidine 2x1 amp
- Sucralfat syr 3x cth I
- Domperidone 3x1
- Ambroxol 3x1
Edukasi :
- istirahat yang cukup
- banyak minum air
- makan selagi hangat dan lunak
- makan sedikit tapi sering
- kontrol ke poli
 FOLLOW UP
Selasa, 18 Juli 2017
09.05 WIB
S : - Badan terasa letih, dan kaku
- BAB tidak lancar
- tidur kurang
- perut masih sakit
O : KU: Sdg Kes: CMC
TD : 120/80 ND : 80 NF : 24 T : 37
A : Gatritis akut
P : -IVFD RL 8 J/Kolf
- inj ranitidine 2x1
- sucralfat syr 3x1 cth
- domperidone 3x1
- ambroxol 3x1
- cek lab
Rabu, 19 Juli 2017
08.15 WIB
S : - Badan sudah enakan
- BAB lancar, BAK lancar
- tidur kurang
O : KU: Sdg Kes: CMC
TD : 110/70 ND : 60 NF : 16 T : 37
A : Gatritis akut
P : -IVFD RL 12 J/Kolf
TERIMA KASIH :)