REKAM MEDIK
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. DA
Usia : 21 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
B. Anamnesis
1. Keluhan utama
OS datang dengan keluhan keluar darah dan lendir dari jalan lahir sejak
pagi pukul 7.30 (29 Januari 2016), kemudian pada pukul 18.30 (29
Januari 2015) perut terasa nyeri dan mulai terasa mulas, mulas
dirasakan sebentar dan masih jarang, keluar air-air dari jalan lahir
disangkal.
1
4. Riwayat reproduksi
Menarche : 11 tahun
Disminore : (-)
HPHT : 1-5-2015
TP : 8-2-2016
5. Riwayat pernikahan
Menikah : 1 kali
2
C. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
Kesadaran : CM
Berat badan : 49 Kg
Nadi : 73 x/menit
Pernapasan : 19 x/menit
Suhu : 35,7 oC
2. Status generalis
a. Kepala
Bentuk : Simetris
KGB : Tidak teraba pembesaran
Trakhea : Lurus di tengah
3
Kelenjar tiroid : Pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan
teraba benjolan ukuran 3x3 cm, ikut bergerak
saat menelan, permukaan rata, nyeri tekan (-),
konsistensi kenyal
c. Thoraks
a. Pemeriksaan luar
melenting (bokong)
4
(punggung)
3/5
DJJ : 128x/menit
b. Pemeriksaan dalam
Ketuban : +
Pembukaan : 3 cm
Penurunan : H II-III
Presentasi : Kepala
D. Diagnosis Kerja
G2P1A0 hamil aterm dengan hipertiroid inpartu kala I fase laten JTH
presentasi kepala.
E. Pemeriksaan Penunjang
a. Lab darah:
5
e. Limfosit 38 20-40 %
f. Monosit 11 2-8 %
Eritrosit 4,0 4,2-6,4 ul
Hematokrit 35 38-47 %
Trombosit 250.000 159 - 400 ul
MCV 87 80-96 fi
MCH 29 27-31 pg
MCHC 39 32-36 g/dl
BT 3’ 1-7 Menit
CT 12’ 9-15 Menit
b. Kadar Tiroid
F. Prognosis
Ibu : dubia
Bayi: dubia
G. Terapi
a. R/ SSTP
c. Pemasangan kateter
f. Thyrozol 1x 5 mg
6
H. Laporan Tindakan
I. Follow Up
7
Persiapan preoperasi:
Izin operasi
Kateter
Cefoperazone 1g/iv (skin test)
Puasa
Konsul dr. Sp.PD: acc operasi dengan resiko rendah,
terapi dilanjutkan, cek TSH, T3, T4 post op
8
Pronalges supp 3x1
Thyrozol tab 1x 5 mg
Uff infus dan kateter Pukul 13.00
Terapi ganti oral pk. 13.00:
Cefadroxil tab 3x500 mg
Asam mefenamat tab 3x500 mg
Metergin tab 3x125 mcg
Inbion tab 1x1
II. PERMASALAHAN
9
III. ANALISIS KASUS
aterm dengan hipertiroid inpartu kala I fase laten JTH presentasi kepala.
terdiagnosis.1
Tiromegali
Eksoftalmus
haid terakhir yaitu 1 Mei 2015 usia kehamilan ditetapkan kurang lebih 39
10
terkontrol dan OS mengkonsumsi obat anti tiroid (thyrozol 1x5mg) setiap
kg, teraba benjolan ukuran 3x3 cm, permukaan rata, nyeri tekan (-),
dengan nafsu makan yang baik.2 Rendahnya spesifitas tanda dan gejala
(kadar T3, T4 dan TSH). Pada pasien didapatkan kadar TSH: 4,23 mIU/ml
(0,4-6,2 mIU/ml), T3: 1,95 ng/ml (0,69 – 2,02 ng/ml), T4: 123,43 ml/dl
11
ditemukan pada pasien hipertiroid menunjukan kadar serum T4 bebas
terdeteksi sampai kadar kurang dari 0,1 mU/l, sehingga akan menyebabkan
osteopenia.1
ini sudah tepat, yaitu G2P1A0 hamil aterm dengan hipertiroid inpartu kala
mg, dimana obat ini merupakan obat anti tiroid yang mengandung
hamil diberikan dengan dosis 2,5-10 mg per hari tanpa pemberian hormon
12
kehamilan berdasarkan FDA termasuk kategori D yang berarti telah
dengan Methimazole. Kedua obat ini efektif dan cukup aman untuk
untuk tiroidektomi.1
Bagi ibu menyusui kedua jenis obat antitiroid ini dinilai aman
karena konsentrasinya yang rendah di dalam air susu ibu. Bayi yang
beta bloker untuk mengurangi gejala akut hipertiroid dinilai aman dan
13
efektif pada usia gestasi lanjut, pernah dilaporkan memberikan efek buruk
sebagai berikut:
14
tiroksin dapat menyebabkan terjadinya keguguran spontan. Sebagian besar
janin dapat dalam keadaan eutiroid dan sebagian kecil lainnya hiper atau
hipotiroid. Kedua kondisi ini dapat terjadi seiring dengan ada tidaknya
goiter.
berikut:
lahir dari ibu yang terpapar tiroksin dengan berlebihan adalah sebagai
berikut:1
15
melalui plasenta. Janin bisa dalam keadaan nonimune hydrops atau
bahkan meninggal.
b. Dapat terjadi goiter hipotiroid pada janin dari ibu yang mendapatkan
c. Pada janin juga dapat terjadi hipotiroidsm tanpa adanya goiter sebagai
plasenta.
darah janin hanya cocok pada kehamilan yang diperberat oleh penyakit
grave.1
49.
2013. h. 500-4.
16
3. Djuanda, A., Azwar, A., Ismael, S, Almatsier M.,Setiabudi, R., Handaya,
17