Nama : Tn.

Twis suparman Ruangan: Arrahman 303

TanggalLahir : 02/106/1957 (56 th) DPJP : Prof Dr. dr. A. Makbul Aman, Sp.PD, K-EMD
No. RM : 255037 dr. Jaga : dr. Agung Dirgantara
TanggalMasuk : 22-02-2024 Chief : dr. Andika Agus

Anamnesis
KeluhanUtama : Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Lemas ada, dialami dalam 3 hari terakhir. lemas dirasakan terus menerus tanpa dipengaruhi
aktivitas.
- Luka pada kaki kanan di alami sejak sekitar 3 bulan yang lalu. awalnya kecil, tidak
bernanah dan tidak berdarah sehingga pasien menggap hanya luka biasa namun lama
kelamaan menjadi besar dengan dasar kulit berwarna hitam. Nyeri ada dialami hilang timbul.
Bengkak tidak ada.
- Demam saat ini tidak ada. Riwayat demam sebelumnya 3 hari lalu hilang timbul. demam
membaik dengan obat penurunan demam. Riwayat menggigil tidak ada.
- Nyeri kepala tidak ada, riwayat nyeri kepala tidak ada
- Batuk tidak ada. riwayat batuk bercampur darah tidak ada.
- Sesak napas tidak ada, riwayat sesak napas tidak ada
- Nyeri dada tidak ada. Riwayat nyeri dada tidak ada.
- Mual ada, muntah tidak ada. Riwayat muntah tidak ada. penurunan nafsu makan ada.
penurunan BB ada namun tidak diketahui jumlahnya
- Nyeri perut bawah kadang-kadang dirasakan hilang timbul
- Buang air kecil (BAK) kesan sedikit-sedikit, nyeri saat berkemih tidak ada terakhir. Riwayat
BAK bercampur darah atau berpasir tidak ada.
- Buang air besar (BAB) kesan biasa. BAB terahir dengan konsistensi lunak 1 hari terahir.
BAB darah tidak ada. BAB hitam encer tidak ada- Buang air kecil (BAK) kesan sedikit-
sedikit, nyeri saat berkemih tidak ada terakhir. Riwayat
BAK bercampur darah atau berpasir tidak ada.
- Buang air besar (BAB) kesan biasa. BAB terahir dengan konsistensi lunak 1 hari terahir.
BAB
darah tidak ada. BAB hitam encer tidak ada

Riwyat Penyakit Dahulu :

1
- Riwayat DM sekitar 10 tahun, dengan menggunakan insulin dalam 1 bulan terakhir. Pasien

- Riwayat Hipertensi disangkal

- RIwayat sakit ginjal tidak ada
- RIwayat sakit jantung tidak ada
- Riwayat Stroke tidak ada

Riwayat Biopsikososial :
- Sehari hari pasien bekerja sebegai IRT dan memiliki 3 anak
- RIwayat merokok tidak ada
- Riwayat konsumsi alkohol tidak ada
- Riwayat Konsumsi jamu atau herbal tidak ada.

PemeriksaanFisis
Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit Sedang
Status gizi : Gizi kurang
Kesadaran : Composmentis (GCS 15)

Tanda vital
Tanda Vital :
TD : 120/90 mmHg
N : 84 kali per menit
P : 20 kali per menit
S : 36,7 derajat celcius
SpO2 : 98% dengan nasal kanul 3 lpm
VAS : 3/10
TB : 165 cm
BB : 50 kg
Status gizi : Normoweight

Pemeriksaan Fisis
Kepala : normocephal, rambut hitam beruban, tidak mudah tercabut,

2
Mata : pupil anisokor, diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, refleks cahaya langsung dan tak
langsung ada kesan baik, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik.
Telinga: tidak tampak adanya sekret
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada
Mulut : lidah kotor ada, atrofi papil tidak ada, tonsil dan faring sulit dinilai
Leher :DVS R+0 cm H2O, pembesaran kelenjar limfe tidak ada, pembesaran
kelenjar tiroid tidak ada, deviasi trakhea tidak ada.
Thoraks : Inspeksi : Simetris kiri sama dengan kanan saat dinamis ataupun statis..
Palpasi :Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada , taktil fremitus kiri
sama dengan kanan
Perkusi : Sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada
Jantung : Inspeksi : Ictuscordis tidak tampak.
Palpasi :Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : pekak, batas jantung kanan di linea parasternalis dextra;
batas jantung kiri di linea medio clavicularis sinistra,
batas jantung bawah ICS VI
Batas jantung atas ICS II
Auskultasi : bunyi jantung I/IImurni, reguler, gallop tidak ada, bising tidak
ada

Abdomen:
Inspeksi : Datar ,ikut gerak napas, tidak ada sikatrik
Auskultasi: peristaltik usus ada kesan normal.
Palpasi: Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba , nyeri tekan abdomen tidak ada,
Perkusi : timpani, asites tidak ada.

Ekstremitas :
Regio pedis dextra : terdapat luka yang terbalut dengan elastic verban.

3
PemeriksaanPenunjang
Laboratorium
DarahRutin (04/07/2018)
Pemeriksaan Hasil NilaiRujukan Satuan
WBC 21.7 4.00 – 10.0 103/ul
HGB 6.5 12 – 16 gr/dl
MCV 84.5 80 – 100 fl
MCH 32.2 27 – 34 pg
PLT 420 31 – 36 gr/dl
Neu 78.4 150 – 450 103/ul
lim 9.2 80 – 180
mono 1.8

Lab RS Ibnu sina 22/2/24

GDS : 104

Fungsi ginjal RS Ibnu sina 22/2/24

Ur : 13.5
Cr :1.6

EKG 04 /7/ 2018

 Irama : Sinus  Interval PR : 0,12 detik
 HR : 83 bpm  Gel QRS : normal
 Regularitas : reguler  St segmen : isolektrik
 Axis : Normoaksis  Gel T : normal
 Gel p : Normal

Kesan : Sinus Rhytm, HR 83 normoaksis

Xray Thorax RS Ibnu sina 22/2/24
Cor dan pulmo dalam batas normal

4
Xray Pedis Dex/Sin AP-LAT
- Alignment tulang intak, tidak tampak fraktur
- Persendian baik
- Mineralisasi tulang baik
- Soft tissue swelling dorsum pedis dekstra dengan beberapa lusensi didalamnya (minimal)
Kesan :
- Ganggren Soft Tissue Pedis Dekstra (minimal);Tulang-tulang Intak
Xray Pedis Dex/Sin AP-LAT
- Amputatum digiti IV dan V setinggi phalanx proximal
- Bayangan radiolusen pada soft tissue daerah phalanx proximal digiti II dan III
- Mineralisasi tulang baik
- Sendi DIP, PIP dan MTP digiti I-III dalam batas normal
Kesan : Bayangan radiolusen di soft tissue setinggi phalanx proximal II dan III (gas
gangren ?)

Resume

Perempuan 56 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan Fatique, ulkus pada telapak kaki
kanan di alami sejak sekitar 3 bulan yang lalu. awalnya kecil, tidak bernanah dan tidak
berdarah sehingga pasien menggap hanya luka biasa namun kelamaan menjadi besar dengan
dasar kulit berwarna hitam. Nyeri ada dialami hilang timbul Bengkak tidak ada. Lemas ada,
dialami dalam 3 hari terakhir. lemas dirasakan terus menerus tanpa dipengaruhi aktivitas.
febris saat ini tidak ada. Riwayat febris sebelumnya 3 hari lalu hilang timbul. Febris membaik
dengan obat penurunan demam. Riwayat menggigil tidak ada.

DaftarMasalah

1. Anemia normositik normokrom ec susp penyakit kronik

2. Diabetic Foot Wagner 3 + post amputatum digiti IV- V pedis dextra (21/1/24)
3. AKI dd Akut on CKD
4. DM Tipe 2 non obese
5. Susp. Infeksi saluran kemih

5
Daftar Masalah dan Pengkajian
1. Anemia normositik normokrom ec susp penyakit kronik
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan lemas pada pemeriksaan fisik konjungtiva pucat
,pemeriksaan laboratorium Hb 6.5 MCV 84 , dan MCH 32. Kemungkinan anemia
akibat penyakit kronik pada pasien, tetapi penyebab lain masih perlu untuk
disingkirkan
Plan Diagnostik :
 ADT
Plan terapi :
 Atasi penyakit dasar
 Transfusi PRC 3bag (1 bag/12 j)
Plan monitoring : Tanda-tanda perdarahan
Plan Edukasi
 Edukasi mengenai kondisi penyakit, penyakit yang diderita, pemeriksaan yang
akan dilakukan dan rencana penatalaksanaan

2. Diabetic Foot Wagner 3 + post amputatum digiti IV- V pedis dextra (21/1/24)
Dipikirkan atas dasar adanya luka pada kaki kanan yang dialami kurang lebih 3 bulan.
Nyeri ada dan riwayat dilakukan debridement dan amputasi pada jari IV-V kaki
kanan.
Pada pemeriksaan radiologi didapatkan kesan Ganggren Soft Tissue Pedis Dekstra
(minimal);Tulang-tulang Intak.
Plan Diagnostik :
 Kultur Pus
Plan terapi :
- Metamizole 1 gr/8j/iv
- Ciprofloxacin 200 mg/12j/ iv
- Metronidazole 500 mg/8j/iv
- Ceftriaxone 2 gr/24j/iv
Plan monitoring :
Tanda-tanda perdarahan dan rawat luka per hari
Plan Edukasi

6
  Edukasi mengenai kondisi penyakit, penyakit yang diderita, pemeriksaan yang
akan dilakukan dan rencana penatalaksanaan

3. Aki dd Acute on CKD.

Dipikirkan atas dasar adanya keluhan lemas yang dialami kurang lebih 3 hari.
Riwayat diabetes dialami kurang lebih 10 tahun dan pada pemeriksaan penunjang
didapatkan kreatinin 1,6.
Plan Diagnostik :
 Cek urinalisa, Usd Abdomen
Plan terapi :
- Hidrasi Nacl 0,9% 1500 habis dalam 24 jam
- Resfar 200 ml/24j/ iv
Plan monitoring :
-Pantau keadaan umum dan tanda vital
-Monitoring urine out put
-Cek ureum kreatinin/ 72 jam
Plan Edukasi
 Edukasi mengenai kondisi penyakit, penyakit yang diderita, pemeriksaan yang
akan dilakukan dan rencana penatalaksanaan

4. Diabetes Militus Tipe 2 Non Obese

Dipikirkan atas dasar adanya riwayat Diabetes Melitus sejak 10 tahun terakhir, riwayat
berobat dengan menggunakan Novorapid 6-6-6 iu/sc, Lantus 0-0-10 iu/sc.

Plan Diagnostic :
Cek HBa1c jika HB >10
Plan Terapi :
- Novorapid 4-4-4 iu/sc
- Lantus 0-0-10 iu/sc
Plan Monitoring :
Pantau Ku dan ttv

7
 GDS Pre Meal (P-S-M) dan GDP setiap pagi
 GDP target 80 – 130 mg/dl
 GDS Premeal target 140 – 180 mg.dl
Plan Edukasi :
 Edukasi mengenai kondisi penyakit, penyakit yang diderita, pemeriksaan yang
akan dilakukan dan rencana penatalaksanaan.

5. Suspek Infeksi Saluran Kemih

Dipikirkan atas dasar adanya nyeri pada perut bagian bawah yang disertai riwayat
berkemih sedikit-sedikit dan kadang terasa nyeri. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
nyeri tekan pada regio suprapubik.

Plan Diagnostik :
 Cek urinalisa, Kultur urine
Plan terapi :
- Ceftriaxone 2 gr/24 j/ iv
Plan monitoring :
-Pantau keadaan umum dan tanda vital
-Monitoring urine out put
Plan Edukasi
 Edukasi mengenai kondisi penyakit, penyakit yang diderita, pemeriksaan yang
akan dilakukan dan rencana penatalaksanaan

Kesimpulan :

1. Perempuan 56 tahun anemia normositik normokrom ec suspek penyakit kronik +

Diabetic Foot Wagner 3 + post amputatum digiti IV- V pedis dextra (21/1/24) + AKI
dd Akut on CKD + DM Tipe 2 non obese + Susp. Infeksi saluran kemih

Prognosis :

Ad vitam : Bonam
Ad fuctionam : Bonam
Ad sanactionam : Bonam

8
 Chief dr. Jaga

dr. Andika Agus Artanto dr. Agung Dirgantara