Nama : Tn.

Ruangan : IGD Bed 5

Tanggal Lahir : 06/09/1981 DPJP : dr. Akhyar Albaar, SpPD, K-GH
No. RM : 63282 dr. Jaga : dr. Sarafina Elwindy
Tanggal Masuk : 21 Oktober 2021 Chief : dr. Ivo Ariandi

Anamnesis
KeluhanUtama: Nyeri perut bagian bawah
Penyakit Sekarang :
- Pasien mengeluh nyeri perut bawah dialami sejak 3 hari dan memberat sejak 2 hari terakhir.
Riwayat nyeri seperti ini sebelumnya tidak ada. Nyeri terasa seperti tertusuk tusuk dan terasa
tembus kebelakang, Nyeri dirasakan terus menerus, menjalar ke paha dan tungkai. Nyeri saat
buang air kecil ada sejak 3 hari terakhir, riwayat bak terputus-putus ada, riwayat bak berbusa
ada sejak 2 bulan terakhir dan hilang timbul, riwayat bak bercampur pasir tidak ada, riwayat bak
bercampur darah ada.
- Demam dirasakan 1 hari yang lalu dan demam turun dengan obat penurun demam, menggigil
ada. Nyeri kepala tidak ada pusing tidak ada.
- Pasien mengeluh nyeri ulu hati ada, mual muntah ada 3 kali sehari sejak 2 hari yang lalu isi
makanan dan air.
- Batuk tidak ada, riwayat batuk tidak ada. Sesak napas tidak ada, riwayat sesak napas tidak ada,
nyeri dada tidak ada, riwayat nyeri dada tidak ada..
- Buang air besar kesan biasa, frekuensi 1 kali sehari, warna cokelat, konsistensi padat, tidak
disertai lendir dan darah. Riwayat BAB hitam encer tidak ada.

Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat hipertensi tidak ada
- Riwayat diabetes melitus type 2 tidak ada
- Riwayat penyakit jantung tidak ada
- Riwayat penyakit kuning tidak ada
- Riwayat penyakit keganasan tidak ada
-Riwayat minum jamu-jamuan tidak ada
Riwayat biopsikososial
- Riwayat mengkonsumsi alkohol tidak ada
- Riwayat merokok tidak ada
- Riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan tidak ada

PemeriksaanFisis
Tanda vital
TekananDarah : 110/70 mmHg suhu : 36.7oC aksilla
Nadi : 79 x/menit, reguler, kuat angkat TB : 156 cm
Pernapasan :20 x/menit BB : 60 kg
VAS : 3/10 IMT : 24 kg/m2

Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Kesadaran :Compos mentis
Gizi : Normoweight
Pemeriksaan Fisis
Kepala : Normocephal, rambut hitam dengan sedikit putih lurus, tidak mudah tercabut.
Mata : Pupil isokor, diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, konjungtiva tidak pucat, sklera ikterus
tidak ada
Telinga : Tidak tampak adanya sekret
Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada
Mulut : Atrofi papil tidak ada, tonsil T1-T1 dan faring tidak hiperemis
Leher :DVS R+0cmH2O, pembesaran kelenjar limfe tidak ada, pembesaran kelenjar
tiroid tidak ada, trakhea di tengah
Thoraks : I:Simetris kiri sama dengan kanan saat dinamis ataupun statis
P:Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus kiri sama dengan kanan
P: Sonor kiri sama dengan kanan
A: Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak.
P : Ictus cordis tidak teraba
 P : pekak batas jantung kanan di linea parasternalis dextra;
batas jantung kiri di linea medioclavicularis sinistra,
batas jantung bawah ICS VI
Batas jantung atas ICS II
A : Bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada
Abdomen: I : Cembung, ikut gerak napas, vena kolateral tidak tampak.
A: peristaltik usus ada kesan normal.
P: Hepar dan lien tidak teraba. Nyeri tekan pada epigastrium dan suprapubic
ada.
P : timpani, nyeri ketok CVA tidak ada.
Ekstremitas :
Atas : Edema tidak ada, teraba hangat, CRT < 2 detik.
Bawah : Edema tidak ada, teraba hangat,CRT <2 detik.

Pemeriksaan Penunjang

PARAMETER HASIL SATUAN NILAI

28/7/2021
NORMAL
WBC 29.510 10^3/uL 4.00-11.00
Neutrofil 92.7 % 50-70
Limfosit 2.8 % 20-40
HGB 15.3 g/dL 12.0-16.0
MCV 82.8 fL 80.0-97.0
PLT 239000 10^3/uL 150-400
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI
NORMAL
Wana Kuning tua negatif
Keton negatif Negative
Protein ++ Negative
Blood negatif Negative
USG Abdomen di RSUH (21-10-2021)

- Hepar : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal, permukaan regular
- GB: Dinding tidak menebal, mukosa regular. Tampak lesi hiperechoic disertai acoustic
shadow diameter +- 0,4 cm
- Pankreas : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal
- Lien : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal
- Kedua ginjal : Ukuran, echo cortex, dan differensiasi corticomedullar dalam batas
normal.
- V.U : Dinding menebal mukosa irregular.
Kesan:
- Cystitis

Resume

Laki-laki 40 tahun, masuk dengan keluhan nyeri pada regio suprapubic dialami sejak 3 hari
disertai keluhan dysuria dan febris sejak 1 hari, nyeri epigastrium ada vomit 3 kali. Pada
pemeriksaan didapatkan nyeri tekan regio suprapubic dan epigastrium dengan VAS 3/10. Pada
pemeriksaan laboraorium didapatkan leukositosis dan USG didapatkan cystitis.
Daftar Masalah

1. Infeksi Saluran Kemih Komplikata

Dipikirkan atas dasar adanya keluhan nyeri suprapubic disertai dengan keluhan dysuria,
dikatakan komplikata dipikirkan atas dasar prevalensi pria yang jarang terkena cystitis
dan adanya febris. Pada pemeriksaan fisis didapatkan nyeri tekan regio suprapubic
dengan hasil penunjang Leukositosis dan USG cystitis.
Plan diagnostik :
- Kultur Urin
- Ur/Cr
Plan terapi :
- Ciprofloxacin 200mg/ 12 jam/ IV
- Paracetamol 1 gr/8 jam/iv (Prn)
Plan Monitoring :
- Awasi tanda vital
Plan edukasi :
- Menjelaskan kondisi pasien saat ini dan rencana pemeriksaan serta perawatan
- Edukasi Hygiene
2. Dyspepsia Fungsional

Dipikirkas atas adanya keluhan nyeri ulu hati yang dialami disertai nausea vomitus
sebanyak 3 kali sehari sejak 2 hari yang lalu isi makanan dan air.dan pada pemeriksaan fisis
didapatkan nyeri tekan epigastrium
Plan diagnostik :
-
Plan terapi :
- Ranitidine 50mg/12 jam/iv
Plan Monitoring :
- Evaluasi perkembangan keluhan nyeri
Plan edukasi :
- Menjelaskan kondisi pasien saat ini dan rencana perawatan
- Edukasi pola makan
Prognosis :

Ad vitam : bonam

Ad fuctionam : bonam

Ad sanactionam : dubia ad bonam

Chief dr. Jaga

dr. Ivo Ariandi dr. Sarafina Elwindy