Nama : Nn.

WNRB Ruangan : IGD non covid bed 5

Tanggal Lahir : 30-08-2000 (21tahun) DPJP : dr. Sudirman Katu, Sp.PD, K-PTI
No. RM : 168866 dr. Jaga : dr. Achmad Rifai Pandin
Tanggal Masuk : 14-10-2021 (05.00) Chief : dr. Jorianto Muntari

Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang:
 Pasien masuk dengan keluhan demam yang dialami sejak 7 hari sebelum masuk rumah
sakit, demam terus menerus, demam turun dengan pemberian obat paracetamol namun
demam naik kembali setelah 4-6 jam. Demam disertai nyeri kepala dan nyeri pada
seluruh badan, mengigil tidak ada, berkeringat tidak ada. Riwayat demam sebelumnya
tidak ada. Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria tidak ada.
Muncul bintik-bintik merah pada kedua lengan bawah dialami sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit, mimisan tidak ada, pendarahan gusi tidak ada.
 Batuk tidak ada, sesak napas tidak ada, riwayat batuk dan sesak napas tidak ada. nyeri
dada tidak ada, riwayat nyeri dada tidak ada.
 Mual ada, muntah tidak ada, nyeri perut tidak ada. Nafsu makan menurun dialami sejak 7
hari yang lalu, penurunan berat badan tidak ada.
 Buang air besar frekuensi satu kali sehari, konsistensi lunak, warna kecoklatan, tidak
disertai lendir dan darah. Riwayat buang air besar hitam dan darah sebelumnya tidak ada.
 Buang air kecil kesan lancar, warna jernih, volume kesan cukup, nyeri saat buang air
kecil tidak ada, buang air kecil bercampur darah tidak ada, buang air kecil berpasir tidak
ada.

Riwayat Penyakit dahulu :

o Riwayat demam berdarah tidak ada
o Riwayat demam thypoid tidak ada
o Riwayat Malaria tidak ada
o Riwayat sakit kuning tidak ada
o Riwayat alergi obat tidak ada
o Riwayat kelainan darah disangkal

Riwayat Biopsikososial dan Keluarga:

o Pasien merupakan mahasiswa yang dan tinggal bersama sepupu dan adiknya
 o Tidak ada keluarga dan orang sekitar rumah pasien yang terkena demam DHF

Pemeriksaan Fisis
Tanda vital
TekananDarah : 100/70 mmHg,
Nadi : 80 kali /menit, regular, kuat angkat TB : 150 cm
Pernapasan : 18 kali/ menit, regular BB : 45 Kg
Suhu : 38,5oC, aksilla

Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Normorweight (IMT = 20 Kg/m2)
Kesadaran : Compos mentis

Pemeriksaan Fisis
Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah rontok
Mata : Pupil isokor, diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, reflex cahaya ada, konjunctiva pucat
tidak ada, sklera ikterus tidak ada, edema palpebra tidak ada, mata cekung tidak
ada.
Mulut : Atrofi papil tidak ada, Bibir kering tidak ada, Lidah kotor tidak ada, Tonsil dan
faring tidak hiperemis. Stomatitis tidak ada, kandidiasis oral tidak ada.
Leher : DVS R+0 cmH2O, deviasi trachea tidak ada. Pembesaran kelenjar limfe tidak
ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada
Thoraks : I:Simetris kiri sama dengan kanan saat dinamis ataupun statis
P:Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus kiri sama dengan kanan
P: Sonor kiri sama dengan kanan
A: Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak.
P : Ictus cordis tidak teraba.
P : pekak, batas jantung atas di linea parasternalis dextra ICS II,
batas jantung kanan di linea parasternalis dextra ICS IV;
 batas jantung kiri di linea medioclavicularis sinistra ICS V,
A : Bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada
Abdomen: I : Datar, ikut gerakan napas
A: Peristaltik usus kesan normal.
P: Nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba
P : Timpani, Asites tidak ada.
Ekstremitas :
Atas : Edema ekstremitas tidak ada, teraba hangat, CRT < 2 detik, peteki di regio
antebrachii bilateral
Bawah : Edema ekstremitas tidak ada, teraba hangat, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang

Tabel 1. Laboratorium RS UNHAS (12-10-2021)

Parameter Hasil Nilai Normal
WBC 4.590 4.000-11.000
HGB 12.0 13-16
HCT 36.1 40-50
MCV 85.8 80-100%
MCH 28.2 27-34%
PLT 103.000 150.000-450.000
NEUT 35.5 50-70%
LYMPH 49.2 20-40%

Resume
Perempuan 21 tahun, masuk dengan keluhan febris continuous hari ke 7, cephalgia,
myalgia, petekie. Pada pemeriksaan fisis didapatkan suhu 38,5; petekie pada regio
antebrachium bilateral. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan platelet 103.000.
Daftar Masalah
1. Dengue Hemoragic Fever grade 2

Daftar Masalah dan Pengkajian

1. Dengue Hemoragic Fever grade 2

Dipikirkan atas dasar dari anamnesis didapatkan adanya riwayat febris hari ke 7 disertai
dengan cephalgia dan myalgia dan pada pemeriksaan fisis didapatkan suhu 38,5; petekie
pada regio antebrachia bilateral dengan hasil laboratorium didapatkan trombositopenia PLT
103.000.

Plan diagnostik :
 IgG dan IgM Anti Dengue
Plan Terapi :
 Infuse Ringer Laktat 21 tetes/menit
Kebutuhan Cairan
u1500 + ( 20 x ( BB-20))
1500 + ( 20 x (45-20)) = 2000

Jumlah tetesan :
Jumlah cairan x 15 (makrodrips)
24x60
2000 x 15
1440
= 20,8 ― 21 tetes/menit
 Paracetamol tablet 500mg/8jam/oral
Plan Monitoring
 Darah rutin/24 jam
 Awasi tanda-tanda vital
 Awasi tanda-tanda perdarahan dan syok
 Plan Edukasi
 Edukasi mengenai kondisi pasien, rencana terapi dan pemeriksaan lanjutan.
 Edukasi untuk minum air 1500-2000 cc
 Edukasi mengenai istirahat

PROGNOSIS
o Ad Vitam : Bonam
o Ad Functionam : Bonam
o Ad Sanationam : Bonam

Chief Jaga dr. Jaga

dr. Jorianto Muntari dr. Achmad Rifai Pandin