Dokumen Rahasia

Nama : Wahyuddin Ruangan : RPK Bawah bed 1

Tanggal Lahir : 17/04/1962 DPJP : Prof. Dr. dr. Haerani Rasyid,
(58 tahun) MS., Sp.PD-KGH, Sp.GK
No. RM : 723442 Tanggal Masuk : 28/12/2020
dr. Jaga : dr. Iin Alfriani Amran Chief : dr. Andika Sulaiman

Anamnesis:
Keluhan utama : Penurunan Kesadaran
 Pasien masuk dengan keluhan penurunan kesadaran dialami sejak satu hari
sebelum masuk rumah sakit, keluhan penurunan kesadaran dialami secara perlahan-
lahan. Saat ini pasein tampak gelisah dan sulit diajak berkomunikasi.
 Keluhan sesak nafas dialami satu minggu sebelum masuk rumah sakit dan
memberat dua hari terakhir. Keluhan sesak nafas terus-menerus dipengaruhi oleh
perubahan posisi tetapi tidak dipengaruhi perubahan cuaca. Pasien biasa tidur
menggunakan dua bantal. Pasien lebih nyaman tidur dalam posisi 45 derajat dari
dasar tempat tidur.
 Riwayat mual dan muntah sejak satu minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit,
memberat dalam dua hari terakhir sebelum masuk rumah sakit. Muntah frekuensi
sering 2-3 kali isi makanan dan cairan.
 Nyeri ulu hati ada dirasakan sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit,
memberat dua hari terakhir. Nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk. Nafsu makan
menurun sejak satu minggu yang lalu, hanya dapat makan 3-4 sendok makan dalam
satu porsi makan. Penurunan berat badan tidak diketahui.
 Lemas dirasakan sejak satu minggu yang lalu, memberat dalam tiga hari terakhir.
Lemas dirasakan terus menerus, tidak membaik dengan istirahat dan tidak
dipengaruhi oleh aktivitas.
 Batuk tidak ada, riwayat batuk tidak ada. Nyeri dada tidak ada. Demam tidak ada,
riwayat demam sebelumnya tidak ada, menggigil tidak ada. Nyeri menelan tidak ada.
 Sakit kepala tidak ada. Kejang tidak ada. Pendarahan dari hidung dan gusi tidak ada.
Bengkak pada tubuh tidak ada.
 Buang air besar kesan biasa, konsistensi padat. Riwayat BAB encer berwarna hitam
tidak ada. riwayat bab bercampur lender atau darah tidak ada.
 Buang air kecil on kateter, volume kesan kurang 300-400 cc/24 jam, warna
menyerupai darah pekat berwarna merah kecoklatan, nyeri saat buang air kecil tidak
ada, riwayat buang air kecil bercampur darah tidak ada. Riwayat buang air kecil
sedikit ada sejak satu bulan yang lalu.

1
  Pasien riwayat hipertensi sejak lima tahun yang lalu, dan rutin konsumsi obat
amlodipine 10 mg/24 jam/oral
 Pasien riwayat diabetes melitus sejak lima tahun yang lalu, dan rutin konsumsi obat
(berwarna pink), namun pasien lupa nama obatnya. Riwayat menggunakan insulin
selama satu bulan tahun 2015, namun kemudian dihentikan dan diganti obat oral.
 Pasien post pemasangan DLC di dada kanan dan dirujuk dari RS Unhas dengan
rencana dilakukan hemodialisis inisiasi
 Riwayat pasien dirawat di RSUH selama 1 hari dan mendapat terapi transfusi PRC 1
bag.
 Riwayat pasien dilakukan amputasi pada digiti V pedis sinistra tahun 2015 dan
didiagnosis diabetic foot.

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat hipertensi ada
 Riwayat diabetes ada
 Riwayat sakit jantung tidak ada
 Riwayat TB paru tidak ada
 Riwayat asma tidak ada

Riwayat Keluarga dan Psikososial:

 Pasien seorang PNS
 Tinggal bersama dengan istriai, seorang anak dalam keadaan sehat
 Riwayat konsumsi minuman beralkohol tidak ada
 Riwayat merokok ada

Pemeriksaan Fisik
Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit berat
Status gizi : Gizi baik
Kesadaran : Somnolen (GCS 11)
BB : 72 kg
TB : 170 cm
IMT : 25,44

Tanda vital
Tekanan darah : 155/82 mmHg

2
Nadi : 88 x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 26 x/menit, thorakal
Suhu : 36,7 oC
SpO2 : 98%- 99% + simple mask 10 lpm
Urin Output : 400 cc/ 24 jam, warna merah kecoklatan

Kepala : Normocephal, rambut hitam, lurus, tidak mudah tercabut

Mata : Palpebra tidak edema, Pupil isokor, diameter 2,5 mm/2,5 mm, Refleks cahaya
langsung dan tak langsung ada kesan normal, konjungtiva anemis ada, sklera
ikterik tidak ada.
Telinga : Tidak tampak adanya sekret
Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada
Mulut : gusi berdarah tidak ada, lidah kotor tidak ada, Atrofi papil tidak ada
Leher : DVS R+2 cmH2O (30 °C), pembesaran KGB tidak ada, pembesaran kelenjar
tiroid tidak ada, deviasi trakhea tidak ada.
Thoraks : Inspeksi : Simetris kiri sama dengan kanan saat dinamis ataupun statis
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus menurun mulai corpus
vertebra VII hemitoraks kiri dan kanan
Perkusi : Redup mulai corpus vertebra VII hemitoraks kiri dan kanan
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi ada mediobasal hemitoraks
bilateral, wheezing tidak ada
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Pekak, Batas jantung kanan di ICS V linea parasternalis dextra;
Batas jantung kiri di ICS IV 2 jari lateral linea medio clavicularis
sinistra,
Auskultasi : bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada, bising tidak
ada
Abdomen : Inspeksi : cembung, ikut gerak napas, tidak tampak pelebaran vena
Auskultasi : Peristaltik usus ada kesan normal
Palpasi : Soepel, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Tympani, asites tidak ada.
Ekstremitas : Superior : Tidak tampak purpura, hematoma tidak ada, edema tidak ada,
nyeri tekan tidak ada, akral teraba hangat, CRT > 2 detik
Inferior : Tidak tampak purpura, akral teraba hangat, CRT > 2 detik,
Edema dorsum pedis dan pretibial tidak ada.

3
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Darah rutin (28/12/2020)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC 24.100 4.00 – 10.0 103/ul
HGB 8,4 12 – 16 gr/dl
HCT 24 36 – 48 %
MCV 78 80 – 100 fl
MCH 27 27 – 34 pg
PLT 208.000 150 – 450 103/ul
Neut 96,2 52 – 75 %
Lymph 0,6 20 – 40 %
Monosit 3,0 2–8 %
Eosinofil 0,1 %
Basofil 0,1 %
GDS 42 <160 mg/dl
Albumin 3,5 3,5 – 5,0 gr/dl
PT 12,3 10 – 14 detik
INR 1,20 -
APTT 50,4 22.0 – 30.0 detik
Ureum 410 10 – 50 mmol/dl
Creatinine 22,14 L<1.3; P<1,1 mmol/dl
SGOT 26 <38 U/L
SGPT 21 <41 U/L
Natrium 125 136 – 145 mmol/dl
Kalium 5,2 3,5 – 5 mmol/dl
Klorida 90 95 – 110 mmol/dl
IgM Covid-19 Non Reaktif Non Reaktif
IgG Covid-19 Non Reaktif Non Reaktif
Swab Covid-19 (27/12) Negatif Negatif
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif
Anti HCV Non Reaktif Non Reaktif

Urinalisa (28/12/2020)
 Warna : kuning keruh
 Protein : +++/300
 Darah : +++/200
 Leukosit : +/70

4
  Glukosa : +/100

AGD (28/12/2020)
 PH : 7,376
 SO2 : 99,1
 PO2 : 204,7
 ctO2 : 14,7
 PCO2 : 10,4
 ctCO2 : 6,5
 HCO3 : 6,1
 BE : -19,3

MSCT Thorax (tanpa kontras) (28/12/ 2020):

 Caridomegali disertai edema paru
 Pneumonia bilateral
 Fibrosis pulmo bilateral
 Atherosclerosis aorta dan arteri aorta
 Efusi pleura dextra

EKG (28/12/ 2020):

 sinus rhythm
 HR 94 bpm, regular
 normoaxis

Resume

5
Laki-laki 58 tahun datang dengan keluhan penurunan kesadaran dialami sejak satu hari
sebelum masuk rumah sakit, keluhan penurunan kesadaran dialami secara perlahan-lahan.
Saat ini pasein tampak gelisah dan sulit diajak berkomunikasi. Keluhan sesak nafas dialami
satu minggu sebelum masuk rumah sakit dan memberat satu hari terakhir. Riwayat mual dan
muntah sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Muntah frekuensi sering 2-3
kali isi makanan dan cairan. Nyeri ulu hati ada dirasakan sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Lemas dirasakan sejak satu minggu yang lalu, memberat dalam tiga hari
terakhir, dirasakan terus menerus, tidak membaik dengan istirahat dan tidak dipengaruhi
oleh aktivitas. Nafsu makan menurun sejak satu minggu yang lalu dan hanya dapat makan
3-4 sendok makan. Riwayat hipertensi sejak lima tahun yang lalu, rutin konsumsi amlodipine
10 mg/24 jam/oral. Riwayat diabetes mellitus sejak lima tahun yang lalu, rutin konsumsi obat
oral. Buang air kecil on kateter, volume 300-400 cc/24 jam, warna merah kecoklatan, riwayat
buang air kecil sedikit sejak satu bulan yang lalu.

Daftar masalah dan pengkajian:

1. Penurunan kesadaran ec encepalopati uremikum dd/ sepsis accosiated encepalopati
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan pasien masuk dengan keluhan penurunan
kesadaran dialami sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan penurunan
kesadaran dialami secara perlahan-lahan. Saat ini pasein tampak gelisah dan sulit
diajak berkomunikasi. Buang air kecil on kateter, volume kesan kurang 300-400 cc/24
jam, warna menyerupai darah pekat berwarna merah kecoklatan. Riwayat buang air
kecil sedikit sejak 1 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan fisis didapatkan kesadaran
somnolen (GCS 11), pernafasan 26 kali per menit dengan skor qSOFA skor 2. Urin
output 400 cc/24 jam, warna merah kecoklatan. Pada pemeriksaan laboratorium, HB
8,4, WBC 24.100, HCT 24, MCV 78, MCH 27, ureum 410, creatinine 22,14.
Plan diagnostik : -
Plan terapi : - Oksigen 3-5 liter/menit
- HD regular (selasa, kamis, sabtu)
Plan monitoring : - Darah rutin, Ur, Cr
- Urin output
- GCS
Plan edukasi : - Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita
- Edukasi tindakan dan rencana pemeriksaan yang akan dilakukan

2. Edema paru
Edema paru merupakan komplikasi yang umum terjadi pada gagal ginjal kronik.
Dipikirkan berdasarkan anamnesis keluhan dyspnoe ada dirasakan sejak satu bulan

6
 yang lalu, memberat tiga hari sebelum masuk RS. Dyspnoe dirasakan memberat bila
pasien beraktvitas dan berbaring. Riwayat terbangun saat malam hari karena sesak
ada, pasien tidur lebih nyaman dalam posisi setengah duduk 45 derajat dari dasar
tempat tidur. Sesak dirasakan tidak dipengaruhi oleh cuaca. Keluhan batuk tidak ada,
keluhan nyeri dada tidak ada. Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan rhonki ada
minimal pada mediobasal hemithorax dextra. Pada pemeriksaan foto thorax terdapat
efusi pleura bilateral disertai edema paru. Edema paru terjadi jika terdapat perpindahan
cairan dari vascular paru ke ruang interstisial atau ke alveoli yang melebihi jumlah
pengembalian cairan ke dalam pembuluh darah dan aliran cairan ke sistem pembuluh
limfe. Edema paru merupakan komplikasi yang umum terjadi pada gagal ginjal kronik
ataupun gagal ginjal akut.
Plan diagnostik : -
Plan terapi : - Oksigen 3-5 liter/menit
- Inj. Furosemid 2 ampul, selanjutnya Furosemide 40 mg/8 jam/iv
- Cedocard 0,5 mcq/jam/sp
- Hemodialisa
Plan monitoring : - Keadaan umum dan vital
- Urine output
- AGD
Plan edukasi : - Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita
- Edukasi tindakan dan rencana pemeriksaan yang akan dilakukan

3. Hipoglikemia
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan pasien masuk dengan keluhan penurunan
kesadaran dialami sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan penurunan
kesadaran dialami secara perlahan-lahan. Saat ini pasein tampak gelisah dan sulit
diajak berkomunikasi. Lemas dialami sejak satu minggu yang lalu, nafsu makan
menurun sejak satu minggu yang lalu dan hanya dapat makan 3-4 sendok makan. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan GDS 42 mg/dl.
Plan diagnostik : -
Plan terapi : - D40% 2 flacon/iv, maintenance D10% 20 tpm
Plan monitoring : - GDS tiap 15 menit post injeksi D40%
Plan edukasi : - Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita
- Edukasi tindakan dan rencana pemeriksaan yang akan dilakukan

4. Anemia mikrositik hipokrom ec. anemia renal dd/ defisiensi besi

7
 Dipikirkan atas dasar keluhan lemas dialami sejak dirasakan sejak satu minggu terus
menerus, tidak membaik dengan istirahat dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis. Dari pemeriksaan laboratorium
didapatkan Hb 8,4 gr/dl, HCT 26% MCV 79 fl, MCH 26 pg.
Plan diagnostik : - ADT
- Cek Fe, TIBC, Ferritin
Plan terapi :-
Plan monitoring : -
Plan edukasi : - Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita
- Edukasi tindakan dan rencana pemeriksaan yang akan dilakukan

5. Koagulopati suspek DIC skor 0

Dipikirkan atas dasar adanya hematuria. Dari hasil pemeriksaan laboratorium
didapatkan APTT 50,9 dan INR 1,2.
Plan diagnostik : - PT,aPTT, INR, D-Dimer, Fibrinogen
Plan terapi : - Tranfusi FFP 4 unit
Plan monitoring : - INR, tanda-tanda pendarahan
Plan edukasi : - Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita
- Edukasi tindakan dan rencana pemeriksaan yang akan dilakukan

6. Diabetic Kidney Disease G5A3

Dipikirkan atas dasar keluhan lemas dirasakan sejak satu minggu yang lalu, memberat
dalam tiga hari terakhir, dirasakan terus menerus, tidak membaik dengan istirahat dan
tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Buang air kecil on kateter, volume 300-400 cc/24 jam,
warna merah kecoklatan, riwayat buang air kecil sedikit sejak satu bulan yang lalu.
Pasien riwayat diabetes mellitus sejak lima tahun yang lalu. Dari pemeriksaan
laboratorium didapatkan ureum 410, creatinine 22,14, GFR 2. Urinalisa protein +++/300.
Plan diagnostik : - USG Abdomen
Plan terapi : - Diet rendah kalium, purin dan fosfat
- Hemodialisa
Plan monitoring : - Urine output
- Ureum, creatinine
Plan edukasi : - Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita
- Edukasi tindakan dan rencana pemeriksaan yang akan dilakukan

7. ISK Komplikata

8
 Dipikirkan atas dasar riwayat buang air kecil menggunakan kateter urine sejak satu hari
yang lalu. Pemasangan kateter di RSUH dikarenakan buang air kecil berwarna merah
kecoklatan. Riwayat buang air kecil merah kecoklatan tidak ada Dari pemeriksaan
laboratorium didapatkan WBC 24.100. Dari pemeriksaan urinalisa didapatkan warna
urine kuning keruh, protein +++/300, leukosit +/7, darah +++/200
Plan diagnostik : - Kultur urine
Plan terapi : - HD regular (selasa, kamis, sabtu)
- Ceftriaxon 2 gr/24 jam/iv
Plan monitoring : - Darah rutin, urinalisa
Plan edukasi : - Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita
- Edukasi tindakan dan rencana pemeriksaan yang akan dilakukan

8. Community Acquired Pneumonia CURB 65 skor 3

Dipikirkan atas dasar keluhan sesak nafas dialami satu minggu sebelum masuk rumah
sakit dan memberat dua hari terakhir. Keluhan sesak nafas terus-menerus dipengaruhi
oleh perubahan posisi tetapi tidak dipengaruhi perubahan cuaca. Batuk berlendir ada.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan RR 26 kali/menit, pemeriksaan toraks didapatkan
taktil fremitus menurun di kedua paru, perkusi redup, rhonki ada minimal pada
mediobasal hemithorax dextra. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC 24.100.
Dari pemeriksaan MSCT Thorax (tanpa kontras) (28/12/ 2020) didapatkan hasil
pneumonia bilateral.
Plan diagnostik : - Kultur sputum dan sensitivitas antibiotik
Plan terapi : - Ceftriaxon 2 gr/24 jam/iv
- Azitromisin 500 mg/24 jam/oral
- Konsul ts pulmonologi
Plan monitoring : - SPO2, AGD
Plan edukasi : - Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita
- Edukasi tindakan dan rencana pemeriksaan yang akan dilakukan

9. DM Tipe 2 non obese

Dipikirkan atas dasar riwayat diabetes mellitus sejak lima tahun yang lalu, rutin
konsumsi obat oral dan insulin.
Plan diagnostik : -
Plan terapi : - Diet DM 1500 kkal
Plan monitoring : - GDS premeal
Plan edukasi : - Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita
- Edukasi tindakan dan rencana pemeriksaan yang akan dilakukan

9
10. Hipertensi on treatment
Dipikirkan atas dasar riwayat hipertensi sejak lima tahun yang lalu, rutin konsumsi
amlodipine 10 mg/24 jam/oral. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah
155/82 mmHg.
Plan diagnostik : -
Plan terapi : - Diet rendah natrium < 2 gr/hari
- Amlodipine 10 mg/24 jam/oral
Plan monitoring : - Tanda vital (tekanan darah) per hari
Plan edukasi : - Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita
- Edukasi tindakan dan rencana pemeriksaan yang akan dilakukan

Kesimpulan :
Laki-laki 58 tahun dengan Penurunan kesadaran ec encepalopati uremikum dd/ sepsis
accosiated encepalopati, Edema paru, Hipoglikemia, Anemia mikrositik hipokrom ec.
anemia penyakit kronik dd/ defisiensi besi, Koagulopati suspek DIC skor 0, Diabetic
Kodney Disease G5A3, ISK Komplikata, Community Acquired Pneumonia CURB 65 skor
3, DM Tipe 2 non obese, Hipertensi on treatment

Prognosis :
Ad vitam : dubia et malam
Ad fuctionam : dubia et malam
Ad sanactionam : dubia et malam

Chief Jaga Dokter jaga

dr. Andika Sulaiman dr. Iin Alfriani Amran

10