30/09/2021

Nama : Nn. A Ruangan: Sandeq 413

Tanggal Lahir : 15 -12 -2002 DPJP : Dr.dr.Femi Syahriani, Sp.PD,K-R
No. RM : 154013 dr. Jaga : dr.Indah Triayu Irianti
Tanggal Masuk: 30 -9 -2021 Chief : dr. Niza Amalia

Keluhan Utama :
- Pasien masuk melalui pengantar Poli Interna Rs UH dengan rencana tindakan injeksi Remicade
300 mg siklus ke X. Keluhan saat ini nyeri sendi tidak ada, Riwayat nyeri sendi ada dialami sejak
4 bulan terakhir, nyeri sendi dirasakan lebih dari 1 sendi terutama pada tangan dan kaki, nyeri
dirasakan hilang timbul, nyeri bertambah saat perubahan posisi tidak ada, kekakuan pada sendi
tidak ada, Kaku pada pagi hari tidak ada, pembengkakan sendi tidak ada, Sendi hangat saat
disentuh tidak ada.
- Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada. Nyeri kepala dan pusing tidak ada. Batuk dan sesak
napas tidak ada. Mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada, nafsu makan baik.
Penurunan berat tidak ada. BAK kesan lancar, warna jernih, volume kesan cukup, nyeri saat BAK
tidak ada, BAK bercampur darah tidak ada, BAK pasir dan BAK batu tidak ada BAB kesan
lancar, warna kuning,konsistensi padat, tidak ada BAB encer warna hitam.
- Riwayat terdiagnosa Juvenil Reumatoid arthritis  sejak tahun 2012, gejala awal yang dialami
lemas pada kedua kaki dan saat ini program injeksi Remicade 300 mg siklus ke X.
- Riwayat minum obat Arava { leflunomide} selama 4 bulan
- Riwayat minum obat Metotrexate selama 1 minggu { dihentikan karena pasien mengeluh pusing}
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat alergi obat tidak ada
- Riwayat penyakit keganasan tidak ada
- Riwayat pernyakit kuning tidak ada
- Riwayat batuk lama dan pengobatan 6 bulan tidak ada
- Riwayat kelainan darah tidak ada
Riwayat Keluarga dan Kebiasaan :
- Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara
- Riwayat mengkonsumsi alkohol tidak ada.
- Riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan tidak ada
- Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada.
 30/09/2021

Pemeriksaan Fisis
Tanda vital
TekananDarah : 110 /70 mmHg lengan kiri VAS : 0 /10
Nadi : 87x/menit, kuat angkat,Regular pada arteri radialis TB : 150 cm
Pernapasan : 18 x/menit BB : 45 Kg
Suhu : 36.5oC

Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Normoweight (IMT = 20 Kg/m2)
Kesadaran : Compos mentis

Pemeriksaan Fisis
Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah rontok
Mata : Konjunctiva pucat tidak ada, sklera ikterus tidak ada, edema palpebra tidak ada.
Mulut : Bibir kering tidak ada, Lidah kotor tidak ada, Tonsil T1-T1 tidak meradang, faring tidak
meradang.
Leher : DVS R+0 cmH2O, Deviasi trachea tidak ada. Pembesaran kelenjar limfe tidak ada,
Thoraks : I:Simetris kiri sama kanan
P:Nyeri Tekan tidak ada, Massa tumor tidak ada, vokal fremitus kanan dan kiri sama
P: Sonor kanan dan kiri sama,
A: Bunyi pernapasan vesicular, ronki tidak ada, wheezing tidak ada
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak teraba.
P : Batas jantung dalam batas normal
A : bunyi jantung I/II tunggal,reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada.
Abdomen: I : datar, ikut gerak napas
A: Peristaltik kesan normal.
P: Nyeri tekan epigastrium tidak ada.Defans muskuler tidak ada.Massa tumor tidak ada,
Hepar dan lien tidak teraba
P : Timpani, shifting dullness tidak ada.
 30/09/2021

Ekstremitas :
Status Rheumatologi
- Gait : Normal
- Arm : Tenderness {-} Eritema {-}, nyeri tekan {-} Deformitas {-}
- Leg : Tenderness {-} Eritema {-}, nyeri tekan {-} Deformitas {-}
- Spine : Tenderness {-} Eritema {-}, nyeri tekan {-} Deformitas {-}

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan 15/8/2021 (RS Soroako) 29/9/2021 (RS Soroako)

Hb 12 12,5
WBC 6.300 8.610
MCV 80,1 85,4
MCH 25,3 27,7
HCT 36 38,5
PLT 300.000 366.000
N/L 45,5/40 50,7/36,7
Ureum 26,6 28,5
Creatinin 0,71 0,83
SGOT 33 60
SGPT 33 84
CRP 0,8 1,3
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif

RESUME
Seorang perempuan 22 tahun, Riwayat Poliarthalgia 4 bulan terakhir. Riwayat terdiagnosa Juvenil
Reumatoid arthritis  sejak tahun 2012, gejala awal yang dialami lemas pada kedua kaki dan saat ini
program injeksi Remicade 300 mg siklus ke X. Riwayat minum obat Arava { leflunomide} selama 4
bulan, riwayat minum obat Metotrexate selama 1 minggu { dihentikan karena pasien mengeluh pusing}.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan status Rheumatologi tidak ada kelainan dan pemeriksaan Laboratorium
didapatkan hasil SGOT/SGPT 60/84.
 30/09/2021

DAFTAR MASALAH DAN PENGKAJIAN

1. Juvenille Rheumatoid Arthritis

Dipikirkan atas dasar didapatkan usia muda 22 tahun dan Riwayat nyeri sendi dialami sejak 4
bulan terakhir, Poliarthalgia terutama pada tangan dan kaki, nyeri hilang timbul. Riwayat terdiagnosa
Juvenil Reumatoid arthritis  sejak tahun 2012 dan rutin injeksi Remicade tiap bulan dan saat ini siklus
ke X.
- Plan Terapi :
1. Injeksi Remicade 300 mg Siklus ke X
2. Maxiliv 1x1
- Plan Diagnostik : -
- Plan Monitoring :
Awasi Keadaan umum dan tanda vital
Evaluasi Obat Hepatotoksik

2. Elevated Enzym Transminase

Dipikirkan atas dasar didapatkan peningkatan fungsi hati SGOT/SGPT ( pada tanggal 29/9/2021)
yaitu 60/68, dari hasil sebelumnya SGOT/SGPT (pada tanggal 15/8/2021) yaitu 33/33.
- Plan Terapi :
1. Curcuma tablet 12 jam/oral
- Plan Diagnostik :
Pemeriksaan ALP

KESIMPULAN
Wanita 22 tahun dengan Juvenile Rheumatoid Arthritis dan Elevated Enzym Transaminase.

PROGNOSIS :

Ad vitam : dubia et bonam

Ad fuctionam : dubia et bonam

Ad sanactionam : dubia et bonam

 30/09/2021

Chief Jaga dr. Jaga

dr. Niza Amalia dr. Indah Triayu Irianti