Nama : Nn.

ST Ruangan : Assifa 314

Tanggal Lahir : 04-04-1996 DPJP : dr. Sudirman Katu, Sp.PD, K- PTI
No. RM : 24152 dr. Jaga : dr. Riswan Chaerul
Tanggal Masuk : 6 november 2021 Chief : dr. Nur Fatanah

Anamnesis (Autoanamnesa)
Keluhan Utama: Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Demam dialami sejak 2 hari yang lalu. Demam naik turun. Demam meningkat
terutama pada sore hingga malam hari.Demam turun dengan obat penurun panas
kemudian beberapa jam naik lagi. Riwayat demam 1 bulan yang lalu selama 7 hari
dan sembuh tanpa pengobatan.Gusi berdarah dan mimisan tidak ada. Bintik bintik
merah tidak ada. Nyeri menelan tidak ada. Sakit kepala tidak ada, pusing tidak ada, 
lemas tidak  ada, nyeri otot tidak ada.
 Batuk tidak ada,  sesak napas tidak ada,Riawayat batuk lama dan sesak napas tidak ada,
nyeri dada tidak ada.
 mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada, nafsu makan saat ini baik.
Penurunan berat badan tidak ada.
 Buang air besar frekuensi satu kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning, tidak disertai
lendir dan darah. Riwayat buang air besar hitam dan darah sebelumnya tidak ada.

 Buang air kecil kesan lancar, warna jernih, volume kesan cukup, nyeri saat buang air
kecil tidak ada, buang air kecil bercampur darah tidak ada, buang air kecil berpasir tidak
ada

Riwayat Penyakit dahulu :

o Riwayat demam berdarah tidak ada
o Riwayat demam thypoid tidak ada
o Riwayat Malaria tidak ada
o Riwayat sakit kuning tidak ada
o Riwayat alergi obat tidak ada
Riwayat Keluarga dan biopsikososial : .
 Pasien adalah seorang mahasiswi
 Riwayat keluarga dengan keluhan sama tidak ada
 Riwayat merokok tidak ada.
 Riwayat konsumsi minuman beralcohol tidak ada
 Riwayat makan dan jajan di pinggir jalan disangkal

Pemeriksaan Fisis
Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit Sedang
Status gizi : Gizi baik
Kesadaran : Composmentis (GCS 15)

Tanda vital
Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg
Nadi :90 x/menit, reguler, kuat angkat TB : 150 cm
Pernapasan : 20 x/menit, thorakal BB : 45 kg
Suhu : 36,7 oC , axilla (dengan PCT 1 gram)
IMT : 20 /m2

Pemeriksaan Fisis
Kepala : normocephal, rambut hitam beruban, lurus, tidak mudah tercabut,
Mata : pupil isokor, diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, refleks cahaya langsung dan tak
langsung ada kesan normal, konjungtiva pucat tidak ada, sklera tidak ikterik.
Telinga : tidak tampak adanya sekret
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada
Mulut : lidah kotor tidak ada, atrofi papil tidak ada, tonsil dan faring hiperemis
Leher :DVS R+0 cmH2O (30OC,) pembesaran kelenjar limfe tidak ada, pembesaran
kelenjar tiroid tidak ada, deviasi trakhea tidak ada.
Thoraks : Inspeksi : Simetris kiri sama dengan kanan saat dinamis ataupun statis..
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada , taktil fremitus kiri sama
dengan kanan
Perkusi : Sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada
Jantung : Inspeksi : Ictus cordistidak tampak.
Palpasi : Ictus cordistidak teraba
Perkusi : pekak, batas jantung kanan di linea parasternalis dextra;
batas jantung kiri di ICS V linea medioclavicularis sinistra,
Auskultasi : bunyi jantung I/IImurni, reguler, gallop tidak ada, bising tidak ada
Abdomen:
Inspeksi : Datar , ikut gerak napas, tidak ada sikatrik
Auskultasi: peristaltik usus ada kesan normal
Palpasi : Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba , nyeri tekan tidak ada
Perkusi : timpani
Ekstremitas :
Atas : Edema tidak ada, Peteki tidak ada, akral teraba Hangat, CRT < 2 detik
Bawah : Edema tidak ada, Peteki tidak ada, akral teraba Hangat, CRT < 2 detik
Rumple Leede : negatif
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium RS IBNU SINA 06-11-2021)

Parameter Hasil Nilai Normal
WBC 9.600 4.000-11.000
HGB 11.4 13-16
HCT 37.9 40-50
MCV 83.8 80-100%
MCH 25.2 27-34%
PLT 296.000 150.000-450.000
NEUT 78.5 50-70%
LYMPH 13.4 20-40%
NLR 5.85
TUBEF TF POSITIF 8 6-10 ( Posotif 0)

Thoraks 6-11-2021
Kesan : Tidak tampak kelainan pada foto thorkas ini

Resume

Perempuan 26 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan febris sejak 2 hari yang lalu naik turun
terutama meningkat pada sore hingga malam hari. Pada pemeriksaan fisis didapatkan, Tanda
vital suhu 36,7 celcius setelah pemberian paracetamol. Rumple leede negative. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan Tubex Tf positif 8.

Daftar Masalah dan Pengkajian

1. Thypoid Fever
Perempuan 26 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan febris sejak 2 hari yang lalu naik
turun terutama meningkat pada sore hingga malam hari. Pada pemeriksaan fisis didapatkan,
Tanda vital suhu 36,7 celcius setelah pemberian paracetamol.Rumple leede negative. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan Tubex TF positif 8

Plan Terapi :

 IVFD RL 20 tpm
 Ceftriaxone 3 gr /24 jam /intravena
  Paracetamol 1000 mg/8jam/intravena bila demam
Plan Monitoring :
 Awasi tanda vital dan klinis pasien
Plan Edukasi :
 Edukasi mengenai kondisi penyakit, penyakit yang diderita dan rencana terapi yang
diberikan.

Prognosis :

Ad vitam : bonam
Ad fuctionam : bonam
Ad sanactionam : bonam

Chief dr. Jaga

dr. Nur Fatanah dr.Riswan Chaerul