7.

Pengobatan farmakologis gagal jantung dengan pengurangan fraksi ejeksi

7.1 Tujuan dalam pengelolaan gagal jantung
Tujuan pengobatan pada pasien dengan HF adalah untuk meningkatkan status klinis
mereka, kapasitas fungsional dan kualitas hidup, mencegah masuk rumah sakit dan
mengurangi kematian. Fakta bahwa beberapa obat untuk gagal jantung telah menunjukkan
efek merugikan pada hasil jangka panjang, meskipun menunjukkan efek menguntungkan
pada penanda pengganti jangka pendek, telah menyebabkan badan pengatur dan pedoman
praktik klinis untuk mencari data mortalitas/morbiditas untuk menyetujui/merekomendasikan
intervensi terapeutik untuk HF. Namun, sekarang diakui bahwa mencegah rawat inap HF dan
meningkatkan kapasitas fungsional adalah manfaat penting yang harus dipertimbangkan jika
kematian yang berlebihan dikesampingkan.159 – 161.
Gambar 7.1 menunjukkan strategi pengobatan untuk penggunaan obat (dan
perangkat) pada pasien dengan HFrEF. Rekomendasi untuk setiap perawatan dirangkum di
bawah ini.
Antagonis neuro-hormonal (ACEI, MRA dan beta-blocker) telah terbukti
meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan HFrEF dan direkomendasikan untuk
pengobatan setiap pasien dengan HFrEF, kecuali kontraindikasi atau tidak ditoleransi.
Senyawa baru (LCZ696) yang menggabungkan bagian dari ARB (valsartan) dan inhibitor
neprilysin (NEP) (sacubitril) baru-baru ini terbukti lebih unggul daripada ACEI (enalapril)
dalam mengurangi risiko kematian dan rawat inap karena gagal jantung dalam satu percobaan
dengan kriteria inklusi / eksklusi yang ketat.162 Oleh karena itu, Sacubitril/valsartan
direkomendasikan untuk menggantikan ACEI pada pasien HFrEF rawat jalan yang tetap
bergejala meskipun terapi optimal dan yang sesuai dengan kriteria percobaan ini. ARB belum
terbukti secara konsisten mengurangi mortalitas pada pasien dengan HFrEF dan
penggunaannya harus dibatasi pada pasien yang tidak toleran terhadap ACEI atau mereka
yang menggunakan ACEI tetapi tidak dapat mentoleransi MRA. Ivabradine mengurangi
peningkatan denyut jantung yang sering terlihat pada HFrEF dan juga telah terbukti
meningkatkan hasil, dan harus dipertimbangkan bila perlu.
Obat-obatan di atas harus digunakan bersama dengan diuretik pada pasien dengan
gejala dan/atau tanda kongesti. Penggunaan diuretik harus disesuaikan dengan status klinis
pasien.
Bukti kunci yang mendukung rekomendasi di bagian ini diberikan dalam Tabel
Web 7.1. Dosis yang direkomendasikan dari obat pengubah penyakit ini diberikan pada Tabel
7.2. Rekomendasi yang diberikan dalam Bagian 7.5 dan 7.6 merangkum obat-obatan yang
harus dihindari atau digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan HFrEF.

7.2 Perawatan yang direkomendasikan pada semua pasien simtomatik dengan

gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi
7.2.1 Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI)
ACEI telah terbukti mengurangi mortalitas dan morbiditas pada pasien dengan HFrEF 2,5,163-165
dan direkomendasikan kecuali kontraindikasi atau tidak ditoleransi pada semua pasien
simtomatik. ACEI harus dititrasi sampai dosis maksimum yang dapat ditoleransi untuk
mencapai penghambatan yang memadai dari sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAAS).
Ada bukti bahwa dalam praktek klinis mayoritas pasien menerima dosis suboptimal ACEI. 166
ACEI juga direkomendasikan pada pasien dengan disfungsi sistolik LV asimtomatik untuk
mengurangi risiko perkembangan gagal jantung, rawat inap gagal jantung, dan kematian
(lihat Bagian 6).
Perawatan farmakologis diindikasikan pada pasien dengan gagal jantung simtomatik (NYHA
Kelas II-IV) dengan penurunan fraksi ejeksi
Rekomendasi Kelas a Level b Ref c
d
ACE-I direkomendasikan, selain I A 2, 163-165
beta-blocker, untuk pasien dengan
gejala HFrEF untuk mengurangi
risiko rawat inap dan kematian
akibat gagal jantung.

Beta-blocker direkomendasikan, I A 167-173

sebagai tambahan ACE-Id, untuk
pasien dengan HFrEF simtomatik
yang stabil untuk mengurangi risiko
rawat inap dan kematian akibat gagal
jantung.
MRA direkomendasikan untuk I A 174, 175
pasien dengan HFrEF, yang tetap
bergejala meskipun pengobatan
dengan ACE-Id dan beta-blocker,
untuk mengurangi risiko rawat inap
 dan kematian akibat gagal jantung.

ACEI = penghambat enzim pengubah angiotensin; HF = gagal jantung; HFrEF = gagal

jantung dengan penurunan fraksi ejeksi; MRA = antagonis reseptor mineralokortikoid;
NYHA = Asosiasi Jantung New York.
a
Kelas rekomendasi
b
Tingkat Bukti
c
Referensi yang mendukung rekomendasi
d
Atau ARB jika ACEI tidak ditoleransi/kontraindikasi

Panduan praktis tentang cara menggunakan ACE inhibitor diberikan di Web. Tabel 7.4.
7.2.2 Beta-blocker
Beta-blocker mengurangi mortalitas dan morbiditas pada pasien dengan gejala HFrEF,
meskipun pengobatan dengan ACEI dan dalam banyak kasus, diuretik, 167.168.170.172.173 tetapi
belum diuji pada pasien dengan kongesti atau dekompensasi. Ada konsensus bahwa beta-
blocker dan ACEI saling melengkapi, dan dapat dimulai bersama-sama segera setelah
diagnosis HFrEF dibuat. Tidak ada bukti yang mendukung inisiasi pengobatan dengan beta-
blocker sebelum ACEI dimulai. 176 Beta-blocker harus dimulai pada pasien yang stabil secara
klinis dengan dosis rendah dan secara bertahap dititrasi hingga dosis maksimum yang dapat
ditoleransi. Pada pasien yang dirawat karena HF akut (AHF) beta-blocker harus dimulai
dengan hati-hati di rumah sakit, setelah pasien stabil.
Sebuah meta-analisis data pasien individu dari semua uji coba beta blocker utama di
HFrEF tidak menunjukkan manfaat pada rawat inap dan kematian di subkelompok pasien
dengan HFrEF yang berada di AF.177 Namun, karena ini adalah analisis subkelompok
retrospektif , dan karena beta-blocker tidak meningkatkan risiko, komite pedoman
memutuskan untuk tidak membuat rekomendasi terpisah sesuai dengan irama jantung. Beta-
blocker harus dipertimbangkan untuk kontrol laju pada pasien dengan HFrEF dan AF,
terutama pada mereka dengan denyut jantung tinggi (lihat Bagian 10.1 untuk rinciannya).
Beta-blocker direkomendasikan pada pasien dengan riwayat infark miokard dan
disfungsi sistolik LV asimtomatik untuk mengurangi risiko kematian (lihat Bagian 6).
Panduan praktis tentang cara menggunakan beta-blocker diberikan di Web.
Tabel 7.5.

7.2.3 Antagonis reseptor mineralokortikoid/aldosteron

MRA (spironolactone dan eplerenone) memblokir reseptor yang mengikat aldosteron dan,
dengan tingkat afinitas yang berbeda, reseptor hormon steroid lainnya (misalnya
kortikosteroid, androgen). Spironolakton atau eplerenon direkomendasikan pada semua
pasien simtomatik (meskipun pengobatan dengan ACEI dan beta-blocker) dengan HFrEF dan
LVEF 35%, untuk mengurangi mortalitas dan rawat inap HF.174.175
Perhatian harus dilakukan ketika MRA digunakan pada pasien dengan gangguan
fungsi ginjal dan pada mereka dengan kadar kalium serum .5.0 mmol/L. Pemeriksaan rutin
kadar kalium serum dan fungsi ginjal harus dilakukan sesuai dengan status klinis.

Panduan praktis tentang cara menggunakan MRA diberikan di Web. Tabel 7.6.

7.3 Perawatan lain yang direkomendasikan pada pasien simtomatik terpilih dengan gagal
jantung dengan penurunan fraksi ejeksi
7.3.1 Diuretik
Diuretik direkomendasikan untuk mengurangi tanda dan gejala kongesti pada pasien dengan
HFrEF, tetapi efeknya pada mortalitas dan morbiditas belum diteliti pada RCT. Sebuah meta-
analisis Cochrane telah menunjukkan bahwa pada pasien dengan gagal jantung kronis,
diuretik loop dan thiazide tampaknya mengurangi risiko kematian dan memburuknya gagal
jantung dibandingkan dengan plasebo, dan dibandingkan dengan kontrol aktif, diuretik
tampaknya meningkatkan kapasitas latihan.178.179

Tabel 7.2 Dosis obat pengubah penyakit berbasis bukti dalam uji coba acak kunci pada gagal
jantung dengan penurunan fraksi ejeksi (atau setelah infark miokard)
Lihat table langsung di jurnal
a
Menunjukkan ACE-I di mana target dosis berasal dari pasca-miokard
percobaan infark.
b
Menunjukkan obat-obatan di mana dosis yang lebih tinggi telah terbukti mengurangi
morbiditas/mortalitas dibandingkan dengan dosis yang lebih rendah dari obat yang sama,
tetapi tidak ada uji coba terkontrol plasebo secara acak substantif dan dosis optimal tidak
pasti.
c
Menunjukkan pengobatan yang tidak terbukti mengurangi kematian kardiovaskular atau
semua penyebab pada pasien dengan gagal jantung (atau terbukti tidak lebih rendah dari
pengobatan yang melakukannya).
d
Dosis maksimum 50 mg dua kali sehari dapat diberikan pada pasien dengan berat badan
lebih dari 85 kg.
Diuretik loop menghasilkan diuresis yang lebih intens dan lebih pendek daripada
thiazides, meskipun mereka bekerja secara sinergis dan kombinasi dapat digunakan untuk
mengobati edema resisten. Namun, efek samping lebih mungkin terjadi dan kombinasi ini
hanya boleh digunakan dengan hati-hati. Tujuan terapi diuretik adalah untuk mencapai dan
mempertahankan euvolemia dengan dosis terendah yang dapat dicapai. Dosis diuretik harus
disesuaikan dengan kebutuhan individu dari waktu ke waktu. Pada pasien
euvolemik/hipovolemik asimtomatik tertentu, penggunaan obat diuretik mungkin (sementara)
dihentikan. Pasien dapat dilatih untuk menyesuaikan sendiri dosis diuretiknya berdasarkan
pemantauan gejala/tanda kongesti dan pengukuran berat badan harian.
Dosis diuretik yang biasa digunakan untuk mengobati gagal jantung disajikan pada
Tabel 7.3. Panduan praktis tentang cara menggunakan diuretik diberikan dalam Tabel 7.7.

Tabel 7.3 Dosis diuretik yang biasa digunakan pada pasien gagal jantung
Lihat table langsung
a
Oral atau intravena; dosis mungkin perlu disesuaikan dengan status volume/berat; dosis
berlebihan dapat menyebabkan gangguan ginjal dan ototoksisitas.
b
Jangan gunakan tiazid jika laju filtrasi glomerulus diperkirakan ,30 mL/menit/1,73 m2 ,
kecuali bila diresepkan secara sinergis dengan diuretik loop.
c
lndapamid adalah sulfonamida non-tiazid.
d
A antagonis mineralokortikoid (MRA) yaitu spironolactone/eplerenone selalu lebih disukai.
Amiloride dan triamterene tidak boleh dikombinasikan dengan MRA

Perawatan farmakologis lain yang direkomendasikan pada pasien tertentu dengan gagal
jantung simtomatik (NYHA Kelas II-IV) dengan penurunan fraksi ejeksi
Rekomendasi Kelas a Level b Ref c
Diuretik
Diuretik direkomendasikan untuk memperbaiki gejala dan I B 178,179
kapasitas latihan pada pasien dengan tanda dan/atau gejala
kongesti.
Diuretik harus dipertimbangkan untuk mengurangi risiko IIa B 178,179
rawat inap HF pada pasien dengan tanda dan/atau gejala
kongesti.
Penghambat reseptor angiotensin neprilysin
Sacubitril/valsartan direkomendasikan sebagai pengganti I B 162
ACE-I untuk lebih mengurangi risiko rawat inap HF dan
kematian pada pasien rawat jalan dengan HFrEF yang tetap
bergejala meskipun pengobatan optimal dengan ACE-I,
beta-blocker dan MRAd
If-channel inhibitor
Ivabradine harus dipertimbangkan untuk mengurangi risiko IIa B 180
rawat inap akibat gagal jantung atau kematian
kardiovaskular pada pasien simtomatik dengan LVEF 35%,
dalam irama sinus dan denyut jantung istirahat 70 bpm
meskipun pengobatan dengan dosis beta-blocker berbasis
bukti (atau maksimum yang dapat ditoleransi). dosis di
bawah itu), ACE-I (atau ARB), dan MRA (atau ARB)
Ivabradine harus dipertimbangkan untuk mengurangi risiko IIa C 181
rawat inap gagal jantung dan kematian kardiovaskular pada
pasien simtomatik dengan LVEF 35%, dengan irama sinus
dan denyut jantung istirahat 70 bpm yang tidak dapat
mentolerir atau memiliki kontraindikasi untuk beta-blocker.
Pasien juga harus menerima ACE-I (atau ARB) dan MRA
(atau ARB).
ARB
ARB direkomendasikan untuk mengurangi risiko rawat inap I B 182
HF dan kematian kardiovaskular pada pasien simtomatik
yang tidak dapat mentoleransi ACE-I (pasien juga harus
menerima beta-blocker dan MRA).
Sebuah ARB dapat dipertimbangkan untuk mengurangi IIb C -
risiko rawat inap HF dan kematian pada pasien yang
bergejala meskipun pengobatan dengan beta-blocker yang
tidak dapat mentolerir MRA.
Hydralazine dan isosorbide dinitrat
Hidralzin dan isosorbid dinitrat harus dipertimbangkan pada IIa B 183
pasien kulit hitam yang teridentifikasi sendiri dengan LVEF
35% atau dengan LVEF <45% dikombinasikan dengan LV
yang melebar di NYHA Kelas III-IV meskipun pengobatan
dengan ACE-I, beta-blocker dan MRA untuk mengurangi
risiko rawat inap HF dan kematian.
 Hidralzin dan isosorbid dinitrat harus dipertimbangkan pada IIb B 184
pasien kulit hitam yang diterima sendiri dengan LVEF 35%
atau dengan LVEF <45% dikombinasikan dengan LV yang
diperluas di NYHA Kelas III-IV meskipun dengan ACE-I,
beta-blocker dan MRA untuk mengurangi risiko rawat inap
HF dan kematian.
Perawatan lain dengan manfaat yang kurang pasti
Digoxin
Digoxin dapat dipertimbangkan pada pasien dengan gejala IIb B 185
irama sinus meskipun pengobatan dengan ACE-I (atau
ARB), beta-blocker dan MRA, untuk mengurangi risiko
rawat inap (baik semua penyebab dan rawat inap HF).
N-3 PUFA
Persiapan n-3 PUFA dapat dipertimbangkan pada pasien IIb B 186
gagal jantung simtomatik untuk mengurangi risiko rawat
inap kardiovaskular dan kematian kardiovaskular

7.3.2 Angiotensin Receptor Neprilsyn Inhbitor (ARNI)

Sebuah kelas terapi baru dari agen yang bekerja pada RAAS dan sistem endopeptidase netral
telah dikembangkan [angiotensin receptor neprilysin inhibitor (ARNI)]. Yang pertama di
kelasnya adalah LCZ696, yang merupakan molekul yang menggabungkan bagian valsartan
dan sacubitril (inhibitor neprilysin) dalam satu zat. Dengan menghambat neprilysin, degradasi
NP, bradikinin dan peptida lainnya diperlambat. Peptida natriuretik tipe-A (ANP) dan BNP
yang bersirkulasi tinggi memberikan efek fisiologis melalui pengikatan pada reseptor NP dan
peningkatan generasi cGMP, sehingga meningkatkan diuresis, natriuresis dan relaksasi
miokard dan anti-remodelling. ANP dan BNP juga menghambat sekresi renin dan aldosteron.
Blokade reseptor AT1 selektif mengurangi vasokonstriksi, retensi natrium dan air dan
hipertrofi miokard.187.188
Sebuah percobaan baru-baru ini menyelidiki efek jangka panjang dari
sacubitril/valsartan dibandingkan dengan ACEI (enalapril) pada morbiditas dan mortalitas
pada pasien dengan HFrEF simtomatik rawat jalan dengan LVEF 40% (ini diubah menjadi
35% selama penelitian) , peningkatan kadar NP plasma (BNP 150 pg/mL atau NT-proBNP
600 pg/mL atau, jika pernah dirawat di rumah sakit karena gagal jantung dalam 12 bulan
sebelumnya, BNP 100 pg/mL atau NT-proBNP 400 pg/ mL), dan perkiraan GFR (eGFR) 30
mL/min/1,73 m2 luas permukaan tubuh, yang mampu mentolerir periode perawatan terpisah
dengan enalapril (10 mg bid) dan sacubitril/valsartan (97/103 mg bid) selama periode
berjalan.162 Dalam populasi ini, sacubitril/valsartan (97/103 mg bid) lebih unggul daripada
ACEI (enalapril 10 mg bid) dalam mengurangi rawat inap untuk perburukan gagal jantung,
mortalitas kardiovaskular, dan mortalitas keseluruhan.162 Sacubitril/valsartan oleh karena itu
direkomendasikan pada pasien dengan HFrEF yang sesuai dengan profil ini.
Meskipun keunggulan sacubitril/valsartan dibandingkan enalapril dalam
uji coba PARADIGM-HF, beberapa masalah keamanan yang relevan tetap ada
saat memulai terapi dengan obat ini dalam praktik klinis. Gejala hipotensi lebih sering terjadi
pada sacubitril/kelompok valsartan (pada mereka 75 tahun, itu mempengaruhi 18% di
kelompok sacubitril/valsartan vs. 12% pada kelompok enalapril), meskipun tidak ada
peningkatan tingkat penghentian.162 Risiko angioedema dalam uji coba dikurangi dengan
merekrut hanya mereka yang mentoleransi terapi dengan enalapril 10 mg b.i.d.
dan sacubitril / valsartan selama fase run-in aktif 5-9 minggu (menghasilkan tingkat 0,4%
dari angioedema di sacubitril/valsartan vs. 0,2% dalam kelompok enalapril). Juga, jumlah
Pasien Afrika-Amerika, yang berada pada risiko yang lebih tinggi dari angioedema, relatif
kecil dalam penelitian ini. Untuk meminimalkan risiko terjadinya angioedema yang
disebabkan oleh tumpang tindih ACE dan penghambatan neprilysin, ACEI harus ditahan
setidaknya selama 36 jam sebelum memulai sacubitril/valsartan. Pengobatan kombinasi
dengan ACEI (atau ARB) dan sacubitril/valsartan merupakan kontraindikasi. Ada
kekhawatiran tambahan tentang efeknya pada degradasi beta-amiloid peptida di otak, yang
secara teoritis dapat mempercepat deposisi amiloid.189 – 191 Namun, studi kecil 14 hari baru-
baru ini dengan subyek sehat menunjukkan peningkatan protein beta-amiloid di bentuk larut
daripada bentuk agregat, yang jika dikonfirmasi dalam periode waktu yang lebih lama pada
pasien dengan HFrEF dapat menunjukkan keamanan serebral sacubitril/valsartan.192
Keamanan jangka panjang perlu diperhatikan.
7.3.3 If-channel inhibitor

Ivabradine memperlambat denyut jantung melalui penghambatan If saluran di simpul sinus

dan oleh karena itu hanya boleh digunakan untuk pasien dengan irama sinus. Ivabradine
mengurangi gabungan titik akhir kematian atau rawat inap untuk gagal jantung pada pasien
dengan gejala HFrEF atau LVEF 35%, dalam irama sinus dan dengan denyut jantung 70
denyut per menit (bpm) yang telah dirawat di rumah sakit dihitung untuk HF dalam 12 bulan
sebelumnya, menerima pengobatan dengan dosis beta-blocker (atau dosis maksimum yang
dapat ditoleransi) berbasis bukti, ACEI (atau ARB) dan MRA.180 European Medicines
Agency (EMA) menyetujui ivabradine untuk digunakan di Eropa pada pasien dengan HFrEF
dengan LVEF 35 % dan dalam irama sinus dengan denyut jantung istirahat 75 bpm, karena
dalam kelompok ini ivabradine memberikan manfaat kelangsungan hidup193 berdasarkan
analisis subkelompok retrospektif yang diminta oleh EMA.

Panduan praktis tentang cara menggunakan ivabradine diberikan di Web. Tabel 7.8.

7.3.4 Angiotensin II tipe I Receptor Bloker

ARB direkomendasikan hanya sebagai alternatif pada pasien yang tidak toleran terhadap
ACEI.182 Candesartan telah terbukti mengurangi mortalitas kardiovaskular.182 Valsartan
menunjukkan efek pada rawat inap untuk HF (tetapi tidak pada semua penyebab rawat inap)
pada pasien dengan HFrEF yang menerima ACEI latar belakang.194

Kombinasi ACEI/ARB untuk HFrEF ditinjau oleh EMA, yang menyarankan bahwa
manfaat dianggap lebih besar daripada risiko hanya pada kelompok pasien tertentu dengan
HFrEF di mana pengobatan lain tidak cocok. Oleh karena itu, ARB diindikasikan untuk
pengobatan HFrEF hanya pada pasien yang tidak dapat mentoleransi ACEI karena efek
samping yang serius. Kombinasi ACEI/ARB harus dibatasi pada pasien HFrEF simtomatik
yang menerima beta-blocker yang tidak dapat mentoleransi MRA, dan harus digunakan di
bawah pengawasan ketat.

7.3.5 Kombinasi hidralazin dan isosorbid dinitrate

Tidak ada bukti yang jelas untuk menyarankan penggunaan terapi kombinasi dosis tetap ini
pada semua pasien dengan HFrEF. Bukti tentang kegunaan klinis kombinasi ini sangat sedikit
dan berasal dari satu RCT yang relatif kecil yang dilakukan secara eksklusif pada pria dan
sebelum ACEI atau beta-blocker digunakan untuk mengobati HF.184 RCT berikutnya
dilakukan pada pasien kulit hitam yang diidentifikasi sendiri (didefinisikan sebagai
Keturunan Afrika) menunjukkan bahwa penambahan kombinasi hydralazine dan isosorbide
dinitrat pada terapi konvensional (ACEI, beta-blocker dan MRA) menurunkan mortalitas dan
rawat inap HF pada pasien dengan HFrEF dan NYHA Kelas III – IV.183 Hasil penelitian ini
sulit untuk diterjemahkan ke pasien dari ras atau etnis lain. Selain itu, kombinasi hidralazin
dan isosorbid dinitrat dapat dipertimbangkan pada pasien simtomatik dengan HFrEF yang
tidak dapat mentoleransi ACEI maupun ARB (atau mereka dikontraindikasikan) untuk
mengurangi mortalitas. Namun, rekomendasi ini didasarkan pada hasil Studi Koperasi
Administrasi Veteran, yang merekrut pasien HFrEF simtomatik yang hanya menerima
digoksin dan diuretik. 184

7.4 Perawatan lain dengan manfaat yang kurang pasti pada pasien dengan gejala gagal
jantung dengan pengurangan fraksi injeksi

Bagian ini menjelaskan pengobatan yang telah menunjukkan manfaat dalam perbaikan gejala,
pengurangan rawat inap HF atau keduanya, dan pengobatan tambahan yang berguna pada
pasien dengan HFrEF.

7.4.1 Digoksin dan glikosida digitalis lainnya

Digoxin dapat dipertimbangkan pada pasien dengan irama sinus dengan gejala HFrEF untuk
mengurangi risiko rawat inap (baik rawat inap karena semua penyebab maupun karena gagal
jantung),185 meskipun efeknya terhadap beta-blocker belum pernah diuji. Efek digoxin pada
pasien dengan HFrEF dan AF belum dipelajari di RCT, dan penelitian terbaru menunjukkan
risiko kejadian yang berpotensi lebih tinggi (mortalitas dan rawat inap HF) pada pasien
dengan AF yang menerima digoxin.195.196 Namun, ini tetap kontroversial, sebagai meta-
analisis baru-baru ini menyimpulkan berdasarkan non-RCT bahwa digoxin tidak memiliki
efek merusak pada kematian pada pasien dengan AF dan HF bersamaan, yang sebagian besar
memiliki HFrEF.197

Pada pasien dengan HF dan AF simtomatik, digoksin mungkin berguna untuk

memperlambat laju ventrikel yang cepat, tetapi hanya direkomendasikan untuk pengobatan
pasien dengan HFrEF dan AF dengan laju ventrikel yang cepat ketika pilihan terapi lain tidak
dapat dilakukan.196.198 – 201 Sebagai catatan, laju ventrikel yang optimal untuk pasien dengan
gagal jantung dan AF belum ditetapkan dengan baik, tetapi bukti yang ada menunjukkan
bahwa pengendalian laju yang ketat dapat merusak. Denyut ventrikel istirahat di kisaran 70-
90 bpm direkomendasikan berdasarkan pendapat saat ini, meskipun satu percobaan
menyarankan bahwa denyut ventrikel istirahat hingga 110 bpm mungkin masih dapat
diterima.202 Ini harus diuji dan disempurnakan oleh penelitian lebih lanjut.

Digitalis harus selalu diresepkan di bawah pengawasan spesialis. Mengingat distribusi

dan pembersihannya, perhatian harus diberikan pada wanita, pada orang tua dan pada pasien
dengan penurunan fungsi ginjal. Pada pasien yang terakhir, digitoksin harus lebih disukai.

7.4.2 n-3 asam lemak tak jenuh ganda

n-3 asam lemak tak jenuh ganda (n-3 PUFA) telah menunjukkan efek pengobatan kecil dalam
RCT.186 besar n-3 persiapan PUFA berbeda dalam komposisi dan dosis. Hanya preparat
dengan asam eicosa-pentaenoic (EPA) dan asam docosahexaenoic (DHA) sebagai etil ester
paling sedikit 85% (850 mg/g) telah menunjukkan efek pada titik akhir kumulatif kematian
kardiovaskular dan rawat inap. Tidak ada efek dari preparat PUFA n-3 yang mengandung,
850 mg/g yang telah ditunjukkan baik pada HFrEF atau pasca-infark miokard.203 Preparat
PUFA n-3 yang mengandung 850–882 mg EPA dan DHA sebagai etil ester dengan rasio rata-
rata 1 : 1.2 dapat dipertimbangkan sebagai terapi tambahan pada pasien dengan gejala HFrEF
yang sudah menerima terapi yang direkomendasikan dioptimalkan dengan ACEI (atau ARB),
beta-blocker dan MRA.

7.5 Perawatan tidak direkomendasikan (manfaat tidak terbukti) pada pasien simtomatik
dengan gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi

7.5.1 3-Hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reduktase inhibitor ('statin')

Meskipun statin mengurangi mortalitas dan morbiditas pada pasien dengan penyakit
aterosklerotik, statin tidak efektif dalam meningkatkan prognosis pada pasien dengan HFrEF.
Sebagian besar uji coba statin mengecualikan pasien dengan gagal jantung (karena tidak pasti
bahwa mereka akan mendapat manfaat).204 Dua uji coba utama yang mempelajari efek
pengobatan statin pada pasien dengan gagal jantung kronis tidak menunjukkan bukti
manfaat.205 Oleh karena itu, bukti tidak mendukung inisiasi statin pada kebanyakan pasien
dengan gagal jantung kronis. Namun, pada pasien yang sudah menerima statin karena CAD
yang mendasarinya atau/dan hiperlipidemia, kelanjutan terapi ini harus dipertimbangkan.

7.5.2 Antikoagulan oral dan terapi antiplatelet

Selain pada pasien dengan AF (baik HFrEF dan HFpEF), tidak ada bukti bahwa antikoagulan
oral mengurangi mortalitas/morbiditas dibandingkan dengan plasebo atau aspirin.206.207 Studi
yang menguji antikoagulan oral antagonis non-vitamin K (NOACs) pada pasien dengan
HFrEF adalah saat ini sedang berlangsung. Pasien dengan HFrEF yang menerima
antikoagulasi oral karena AF bersamaan atau risiko tromboemboli vena harus melanjutkan
antikoagulasi. Informasi rinci disediakan di Bagian 10.1.

Demikian pula, tidak ada bukti tentang manfaat obat antiplatelet (termasuk asam
asetilsalisilat) pada pasien dengan gagal jantung tanpa disertai CAD, sedangkan ada risiko
substansial perdarahan gastrointestinal, terutama pada orang tua, terkait dengan pengobatan
ini.

7.5.3 Renin Inhibitors

Aliskiren (inhibitor renin langsung) gagal meningkatkan hasil untuk pasien yang dirawat di
rumah sakit karena gagal jantung pada 6 bulan atau 12 bulan dalam satu penelitian208 dan saat
ini tidak direkomendasikan sebagai alternatif untuk ACEI atau ARB.

Perawatan (atau kombinasi perawatan) yang dapat membahayakan pasien dengan gagal
jantung simtomatik (NYHA Kelas II-IV) dengan penurunan fraksi ejeksi

Rekomendasi Kelas a Level b Ref c

Thiazolidinediones (glitazones) tidak III A 209, 210
dianjurkan pada pasien dengan gagal
jantung, karena mereka
meningkatkan risiko perburukan
gagal jantung dan rawat inap gagal
jantung.
NSAID atau inhibitor COX-2 tidak III A 211-213
dianjurkan pada pasien dengan gagal
jantung, karena mereka
 meningkatkan risiko perburukan
gagal jantung dan rawat inap akibat
gagal jantung.
Diltiazem atau verapamil tidak III B 214
direkomendasikan pada pasien
dengan HFrEF, karena meningkatkan
risiko perburukan gagal jantung dan
rawat inap gagal jantung.
Penambahan ARB (atau inhibitor III C
renin) ke dalam kombinasi
ACE-I dan MRA tidak dianjurkan
pada pasien dengan gagal jantung,
karena peningkatan risiko disfungsi
ginjal dan hiperkalemia.

ACEI = penghambat enzim pengubah angiotensin; ARB = penghambat reseptor angiotensin;

COX-2 inhibitor = penghambat siklooksigenase-2; HF = gagal jantung; HFrEF = gagal
jantung dengan penurunan fraksi ejeksi; MRA = antagonis reseptor mineralokortikoid;
NSAIDs = obat anti inflamasi non steroid.
a
Kelas rekomendasi
b
Tingkat Bukti
c
Referensi yang mendukung rekomendasi
7.6 Perawatan tidak direkomendasikan (diyakini menyebabkan kerusakan) pada pasien
simtomatik dengan gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi
7.6.1 Calsium Channel Blockers
Penghambat saluran kalsium non-dihidropiridin (CCB) tidak diindikasikan untuk pengobatan
pasien dengan HFrEF. Diltiazem dan verapamil telah terbukti tidak aman pada pasien dengan
HFrEF.214
Ada berbagai CCB dihidropiridin; beberapa diketahui meningkatkan nada simpatik
dan mereka mungkin memiliki profil keamanan negatif pada HFrEF. Hanya ada bukti
keamanan untuk amlodipine215 dan felodipine216 pada pasien dengan HFrEF, dan mereka
hanya dapat digunakan jika ada indikasi kuat pada pasien dengan HFrEF.