PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Kelompok 9 :
- ATS. Kharisul Islam F.
- Nimas Eka Firdhaningrum
- Ira Resmi Melani

Nama : Ny. Zuliati Alamat : Batu Agama :- Pendidikan :-

Usia : 56 tahun Jenis kelamin : Perempuan Suku :- Status : sudah menikah
Tanggal MRS : - Ruang : IGD Pekerjaan :- DPJP : dr. Dyah, Sp.Pd

1 2 3
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
Perempuan/ 56 tahun KU : tampak lemas Darah lengkap
Keluhan utama : lemas Kesadaran : composmentis
GCS : 456
RPS : Nadi : 92x/ menit
1. Badan terasa lemas sejak 10 Tensi : 155/ 91
hari yang lalu RR : 24x/ menit
2. Mual SpO2 : 100% room air
3. Muntah
4. Diare (-) Kulit : tidak dievaluasi
5. Demam (-) Mata : konjungtiva anemis (-),
6. Batuk (-) ikterik (-)
 7. Pilek (-) Mulut : cyanosis (-) / dbn
8. Sesak (-) Leher : JVP, tidak dievaluasi
Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-),
RPD : gallop (-)
1. Hipertensi tidak terkontrol Paru : vesikular +/+; rh -/- ; wh
2. Diabetes militus (-) -/-
+/+ -/-
Riwayat obat (-) -/-
+/+ +/+
-/-
Abdomen :
- Soephl
- BU (+/ normal)
- Nyeri epigastrium (+)

Ekstremitas : akral hangat, edema

tungkai atas dan bawah (-/-)
Foto rontgen

- Identitas pasien sesuai

- Foto thorax PA
- Terdapat marker R
- Inspirasi cukup
- Foto thorax tidak terpotong
- Jantung :
Posisi : tengah
Bentuk : membesar
Ukuran : CTR > 50%  kardiomegali
Aorta : dilatasi
Trachea : ditengah
Hemidifragma D/S : domeshaped di paru D, datar di
paru S
Sudur kostofrenikus D/S : Tajam di paru D,
terselubung di paru S
- Paru :
Tampak infiltrat biltaral
Corak vaskular : baik
Hilus : baik
Skeletal : baik
Soft tissue : baik
- Kesimpulan: kardiomegali, pneumonia
 4 5 6 7 8
Cue and clue Problem list Initial diagnosis Planning diagnosis Planning therapy
Wanita/ 56 tahun Lemas Lemas e.c hipertensi Darah lengkap Inj Ondansetron 4 mg
Lemas 10 hari Lemas e.c gastritis Urine lengkap Inj Omeprazole 40 mg
Mual Rapid-antigen COVID-19 IVFD NS 500 ml lanjut life
Muntah USG Abdomen line
Nyeri epigastrium Metroclopramide 3x10 mg
HT Stage 2 (155/ 91) iv
Hipoglikemia
HBG turun (6.7)
Wanita/ 56 tahun Pneumonia Pneumonia e.c CKD Foto thorax PA Drip furosemide 10 mg/
Wheezing +/+ COVID 19 Swab antigen jam
Foto rontgen thorax : Pneumonia e.c efusi Levofloxacin 1 x 500 mg
infiltrat bilateral pleura Diet 1500 kal/ day
Kardiomegali
Hiperkalemia
Wanita / 56 tahun Hipoglikemia Hipoglikemia HbsA1C Ca glukonas 1 ampul IV
Hipogikemia GDA 94 TTGO D40% 2fi
Apidra 10 IV pelan
Wanita / 56 tahun CKD CKD e.c Hipertensi Darah lengkap Hemodialisa
Lemas 10 hari HT Nefrophaty Urine lengkap Diet rendah kalium
Creatinin meningkat USG Abdomen Diet rendah garam
(16,05) Obat antihipertensi (ARB,
Ureum menigkat (190,9) CCB)
TD Stage 2 (155/ 91)
 Wanita/ 56 tahun Hiperkalemia Dehidrasi Darah lengkap Diet rendah kalium
Hiperkalemia Hipoaldosteronism Urine lengkap Hemodialisa
Lemas 10 hari CHF elektrrokardiogram Kalsium glukonat
Mual, muntah CHF Perubahan life style