EVALUASI AWAL VERTIGO

ABSTRAK
Vertigo posisi paroksismal jinak, neuronitis vestibular akut, dan penyakit Ménière
menyebabkan sebagian besar kasus vertigo; Namun, dokter keluarga harus mempertimbangkan
penyebab lain termasuk penyakit serebrovaskular, migrain, penyakit psikologis, fistula perilimfatik,
sklerosis multipel, dan neoplasma intrakranial. Setelah dipastikan bahwa pasien menderita vertigo,
tugas selanjutnya adalah menentukan apakah pasien memiliki penyebab vertigo aperifer atau
sentral. Mengetahui gambaran klinis khas dari berbagai penyebab vertigo membantu dalam
membuat perbedaan ini. Riwayat (yaitu, waktu dan durasi gejala, faktor pemicu, tanda dan gejala
terkait) dan pemeriksaan fisik (terutama kepala dan leher dan sistem neurologis, serta tes khusus
seperti manuver Dix-Hallpike) memberikan petunjuk penting diagnosa. Tanda dan gejala neurologis
terkait, seperti distagmus yang tidak berkurang saat pasien fokus, penyebab vertigo mengarah ke
sentral (dan seringkali lebih serius), yang memerlukan penanganan lebih lanjut dengan pemeriksaan
laboratorium dan radiologis tertentu seperti pencitraan resonansi magnetik.

PENGANTAR
Salah satu keluhan yang paling umum dan menjengkelkan yang dibawa pasien ke dokter
keluarga mereka adalah rasa pusing. Ada empat jenis pusing: vertigo, pusing, presinkop, dan
dysequilibrium. Jenis yang paling umum adalah vertigo (mis., Gerakan semu), yang menyebabkan 54
persen laporan pusing di perawatan primer. Diagnosis banding vertigo (Tabel 11-6) meliputi
penyebab vestibular perifer (yaitu penyebab yang berasal dari sistem saraf perifer), penyebab
vestibular sentral (yaitu penyebab yang berasal dari sistem saraf pusat), dan kondisi lainnya.
Sembilan puluh tiga persen dari pasien perawatan primer dengan vertigo memiliki vertigo posisi
paroksismal jinak (BPPV), neuronitis vestibular akut, atau penyakit Ménière. Penyebab lain termasuk
obat-obatan (misalnya, alkohol, aminoglikosida, antikonvulsan [fenitoin (Dilantin)], antidepresan,
antihipertensi, barbiturat, kokain, diuretik [furosemide (Lasix)], nitrogliserin, kuinin, salisilat, sedatif /
hipnotik), penyakit serebrovaskular, migrain , labirin akut, sklerosis multipel, dan neoplasma
intrakranial. Banyak kebingungan seputar nomenklatur neuronitis vestibular akut karena istilah
"labirinitis" sering digunakan secara bergantian dengannya. Labyrinthitis (yaitu, peradangan pada
organ labirin yang disebabkan oleh infeksi) berbeda dari neuronitis vestibular akut (yaitu, radang
saraf vestibular), dan istilah-istilah tersebut tidak dapat dipertukarkan.
Karena pasien dengan pusing sering mengalami kesulitan dalam menjelaskan gejala mereka,
menentukan penyebabnya bisa menjadi tantangan. Pendekatan berbasis bukti yang menggunakan
pengetahuan tentang riwayat kunci, pemeriksaan fisik, dan temuan radiologis untuk penyebab
vertigo dapat membantu dokter keluarga menegakkan diagnosis dan mempertimbangkan
perawatan yang tepat dalam banyak kasus (Gambar 1).

Sejarah
Riwayat sendiri mengungkapkan diagnosis pada kira-kira tiga dari empat pasien yang
mengeluh pusing, meskipun proporsi pada pasien yang secara spesifik mengeluhkan vertigo tidak
diketahui. Saat mengumpulkan riwayat pasien, dokter pertama-tama harus menentukan apakah
pasien benar-benar menderita vertigo versus jenis lain dari penyakit pusing ini. Ini dapat dilakukan
dengan bertanya, "Ketika Anda mengalami pusing, apakah Anda merasa pusing atau Anda melihat
dunia berputar di sekitar Anda?" Jawaban afirmatif untuk bagian terakhir dari pertanyaan ini telah
terbukti secara akurat mendeteksi pasien dengan vertigo yang sebenarnya.

PENYEBAB PERIPERAL ATAU CENTRAL VERTIGO

Tugas selanjutnya adalah menentukan apakah pasien memiliki penyebab vertigo perifer atau
sentral. Informasi kunci dari sejarah yang dapat digunakan untuk membuat perbedaan ini termasuk
waktu dan durasi vertigo (Tabel 23,6,12); apa yang memprovokasi atau memperburuknya (Tabel
31,3,5,12,13); dan apakah ada gejala yang terkait, terutama gejala neurologis dan gangguan
pendengaran (Tabel 41,6,12-14 dan 59,12,13). Karakteristik yang membedakan penyebab vertigo
perifer dan sentral tercantum dalam Tabel 6.14,15 Ilusi rotasi sangat terkait dengan gangguan
vestibular perifer, terutama bila mual atau muntah menyertai vertigo. Nystagmus pada vertigo
perifer biasanya horizontal dan berputar, berkurang atau menghilang saat pasien memfokuskan
pandangan, dan biasanya dipicu oleh beberapa faktor yang memprovokasi. Pada vertigo sentral,
nistagmus murni horizontal, vertikal, atau rotasi; tidak berkurang saat pasien memfokuskan
pandangan; dan bertahan untuk waktu yang lebih lama. Durasi setiap episode juga memiliki nilai
diagnostik yang signifikan; Umumnya, semakin lama gejala berlangsung, semakin besar kemungkinan
adanya penyebab sentral vertigo. Dalam satu penelitian, kehadiran vertigo saat bangun di pagi hari
menunjukkan gangguan vestibular perifer. Vertigo perifer umumnya memiliki onset yang lebih
mendadak daripada vertigo yang berasal dari sistem saraf pusat, kecuali untuk kejadian
serebrovaskular akut.

KEPARAHAN
Mengetahui tingkat keparahan vertigo dari waktu ke waktu juga sangat membantu.
Misalnya, pada neuronitis vestibular akut, gejala awal biasanya parah tetapi berkurang dalam
beberapa hari berikutnya. Pada penyakit Ménière, serangan vertigo awalnya meningkat parah,
kemudian berkurang parahnya di kemudian hari. Pasien yang mengeluh vertigo terus-menerus yang
berlangsung selama berminggu-minggu mungkin memiliki penyebab psikologis untuk gejala mereka.

FAKTOR PENYEDIAAN
Faktor dan keadaan yang memprovokasi di sekitar onset vertigo mungkin berguna dalam
mempersempit diagnosis banding ke kondisi vestibular perifer. Jika gejala muncul hanya dengan
perubahan posisi, seperti membalikkan badan di tempat tidur, membungkuk di pinggang lalu
menegakkan tubuh, atau leher terlalu panjang, BPPV adalah penyebab yang paling mungkin. Infeksi
saluran pernapasan atas yang baru-baru ini disebabkan virus dapat mendahului neuronitis vestibular
akut atau labirinitis akut. Faktor yang memprovokasi sakit kepala migrain dapat menyebabkan
vertigo jika penderita mengalaminya sebagai gejala yang berhubungan dengan migrain.
Vertigo dapat disebabkan oleh fistula perilimfatik (yaitu celah antara telinga bagian dalam
dan telinga tengah). Fistula perilimfatik dapat disebabkan oleh trauma akibat pukulan langsung, atau
dari aktivitas seperti scuba diving (dari barotrauma) dan menahan beban berat atau mengejan
berlebihan saat buang air besar. Bersin atau gerakan yang menempatkan telinga yang terkena ke
bawah juga dapat memicu vertigo pada pasien dengan fistula perilimfatik.
Adanya fenomena Tullio (yaitu, nistagmus dan vertigo yang disebabkan oleh suara keras
atau suara pada frekuensi tertentu) menunjukkan penyebab perifer untuk vertigo. Stres psikososial
yang signifikan dapat menyebabkan pasien mengeluhkan vertigo. Menanyakan tentang stres
psikologis atau riwayat psikiatri mungkin penting, terutama pada pasien yang riwayatnya tidak selalu
sesuai dengan gejala fisik vertigo yang biasa. Misalnya, riwayat kecemasan atau serangan panik yang
terkait dengan vertigo dapat menunjukkan hiperventilasi sebagai penyebabnya.

GEJALA TERKAIT
Gangguan pendengaran, nyeri, mual, muntah, atau gejala neurologis dapat membantu
membedakan penyebab vertigo. Sebagian besar penyebab vertigo dengan gangguan pendengaran
adalah perifer, pengecualian utama karena kejadian serebrovaskular yang melibatkan arteri
auditorius internal atau arteri serebelum inferior anterior. Vertigo yang menyertai nyeri dapat
terjadi dengan penyakit telinga tengah akut, penyakit invasif pada tulang temporal, atau iritasi
meningeal. Vertigo sering dikaitkan dengan mual atau muntah pada neuronitis vestibular akut dan
pada episode penyakit Ménière dan BPPV yang parah. Pada penyebab sentral vertigo, mual dan
muntah cenderung tidak terlalu parah. Gejala neurologis seperti kelemahan, disartria, perubahan
penglihatan atau pendengaran, paresthesia, perubahan tingkat kesadaran, ataksia, atau perubahan
lain dalam fungsi sensorik dan motorik mendukung adanya penyebab sentral vertigo seperti
penyakit serebrovaskular, neoplasma, atau multiple sclerosis. Pasien dengan migrain vertigo
mungkin mengalami gejala lain yang berhubungan dengan migrain, termasuk sakit kepala yang khas
(sering berdenyut, sepihak, kadang-kadang didahului oleh aura), mual, muntah, fotofobia, dan
fonofobia. Dua puluh satu hingga 35 persen pasien migrain menderita vertigo.

RIWAYAT KESEHATAN
Petunjuk penting lainnya untuk diagnosis vertigo mungkin berasal dari riwayat medis pasien,
termasuk obat-obatan, trauma, atau paparan racun. Usia dikaitkan dengan beberapa kondisi
mendasar yang dapat menyebabkan vertigo. Misalnya, pasien yang lebih tua, terutama penderita
diabetes atau hipertensi, berisiko lebih tinggi mengalami vertigo serebrovaskular. Pasien harus
ditanyai tentang riwayat keluarga termasuk kondisi keturunan seperti migrain dan faktor risiko
penyakit serebrovaskular.

Pemeriksaan fisik
Dokter harus memberi perhatian khusus pada temuan fisik dari sistem neurologis, kepala
dan leher, dan kardiovaskular.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Saraf kranial harus diperiksa untuk mencari tanda-tanda kelumpuhan, gangguan
pendengaran sensorineural, dan nistagmus. Nistagmus vertikal 80 persen sensitif terhadap lesi
nukleus vestibular atau vermis serebelar. Nistagmus horizontal spontan dengan atau tanpa
nistagmus rotasi konsisten dengan neuronitis vestibular akut. Penderita vertigo perifer mengalami
gangguan keseimbangan tetapi masih dapat berjalan, sedangkan penderita vertigo sentral
mengalami ketidakstabilan yang lebih parah dan seringkali tidak dapat berjalan atau bahkan berdiri
tanpa terjatuh. Meskipun tanda Romberg konsisten dengan masalah vestibular atau proprioseptif,
tanda ini tidak terlalu berguna dalam diagnosis vertigo. Dalam satu penelitian, hanya 19 persen
sensitif untuk gangguan vestibular perifer dan tidak berkorelasi dengan penyebab pusing yang lebih
serius (tidak terbatas pada vertigo) seperti pusing terkait obat, kejang, aritmia, atau kejadian
serebrovaskular. Manuver Dix-Hallpike (Gambar 2) mungkin merupakan tes yang paling membantu
untuk dilakukan pada pasien dengan vertigo. Ini memiliki nilai prediksi positif 83 persen dan nilai
prediksi negatif 52 persen untuk diagnosis BPPV. Setelah tes awal, intensitas gejala yang diinduksi
biasanya berkurang dengan manuver berulang pada vertigo perifer tetapi lebih jarang terjadi pada
vertigo sentral. Kombinasi dari manuver Dix-Hallpike positif dan riwayat vertigo atau muntah
menunjukkan gangguan vestibular perifer. Jika manuver memicu nistagmus vertikal murni (biasanya
downbeat) atau torsi tanpa periode laten setidaknya beberapa detik, dan tidak berkurang dengan
manuver berulang, ini menunjukkan penyebab sentral vertigo seperti tumor fossa posterior atau
perdarahan. Hiperventilasi selama 30 detik dapat membantu menyingkirkan penyebab psikogenik
vertigo yang terkait dengan sindrom hiperventilasi. Jarang dapat menyebabkan vertigo sejati pada
pasien dengan fistula perilimfatik atau neuroma akustik.

PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER

PEMERIKSAAN KARDIOVASKULER
Perubahan ortostatik pada tekanan darah sistolik (misalnya penurunan 20 mm Hg atau lebih)
dan denyut nadi (misalnya peningkatan 10 denyut per menit) pada pasien vertigo saat berdiri dapat
mengidentifikasi masalah dehidrasi atau disfungsi otonom. Stimulasi sinus karotis sebaiknya tidak
dilakukan; telah terbukti tidak berguna secara diagnostik dan berpotensi berbahaya.

Evaluasi Laboratorium
Tes laboratorium seperti elektrolit, glukosa, jumlah darah, dan tes fungsi tiroid
mengidentifikasi etiologi vertigo pada kurang dari 1 persen pasien dengan pusing. Mereka mungkin
tepat ketika pasien dengan vertigo menunjukkan tanda atau gejala yang menunjukkan adanya
kondisi penyebab lainnya. Audiometri membantu menegakkan diagnosis penyakit Ménière.

Studi Radiologi
Dokter harus mempertimbangkan studi neuroimaging pada pasien vertigo yang memiliki
tanda dan gejala neurologis, faktor risiko penyakit serebrovaskular, atau gangguan pendengaran
unilateral yang progresif. Dalam sebuah penelitian, persen pasien dengan pusing dan tanda-tanda
neurologis memiliki kelainan yang relevan yang menunjukkan adanya lesi sistem saraf pusat pada
pencitraan resonansi magnetik kepala. Pada pasien dengan vertigo terisolasi yang juga berisiko
terkena penyakit serebrovaskular, 25 persen mengalami infark serebelum ekor. Secara umum,
magnetic resonance imaging lebih tepat daripada computed tomography untuk mendiagnosis
vertigo karena keunggulannya dalam memvisualisasikan fossa posterior, tempat ditemukannya
sebagian besar penyakit sistem saraf pusat yang menyebabkan vertigo. Resonansi magnetik atau
angiografi konvensional dari vaskulatur fossa posterior mungkin berguna dalam mendiagnosis
penyebab vaskular vertigo seperti insufisiensi vertebrobasilar, trombosis arteri labirin, insufisiensi
arteri serebelum inferior anterior atau posterior, dan sindrom mencuri subklavia.
 Studi neuroimaging dapat digunakan untuk menyingkirkan infeksi bakteri, neoplasma, atau
kelainan perkembangan yang luas jika gejala lain menunjukkan salah satu dari diagnosis tersebut.
Namun, hal ini tidak diindikasikan pada pasien yang memiliki BPPV, biasanya tidak diperlukan untuk
mendiagnosis neuronitis vestibular akut atau penyakit Ménière, dan merupakan tes skrining rutin
yang buruk untuk tumor sudut cerebellopontine yang menyebabkan vertigo.
Prosedur radiografi konvensional atau pencitraan cross-sectional dapat membantu dalam
diagnosis vertigo serviks (yaitu, vertigo yang dipicu oleh masukan somatosensori dari gerakan kepala
dan leher) pada pasien dengan riwayat sugestif dari diagnosis ini; Namun, keberadaan gangguan ini
masih kontroversial, dan kebanyakan pasien yang diagnosis ini dipertimbangkan harus diselidiki,
kondisi lain yang lebih mapan.

Referral
Tidak semua pasien vertigo perlu dirujuk ke subspesialis. Dokter keluarga harus
mempertimbangkan rujukan ke subspesialis yang sesuai (misalnya, ahli THT, ahli bedah kepala dan
leher, ahli saraf, ahli bedah saraf) jika diagnosis vertigo tidak jelas atau jika pasien memiliki masalah
medis yang memerlukan perawatan subspesialisasi lebih lanjut.