LAPORAN MINI-CEX (MINI CLINICAL EXAMINATION) 3

Nama : Shafri Nahdi

NIM : 10711223
Stase : Ilmu Obstetri dan Ginekologi
Tempat : Bangsal Cempaka RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen
Kasus : Partus Prematurus
Pembimbing : dr. Rahman, Sp.OG

I. IDENTITAS
Nama : Ny. G
Umur : 31 Tahun
Alamat : Sumburejo, Kerjo Karanganyar
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
No. RM : 442532

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Perut terasa mules dan kenceng
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 18 juli 2016 pukul 12.20 WIB, Pasien datang dengan keluhan perut
terasa mules yang menjalar kepinggang yang dirasakan semakin lama dan sering sejak 5 jam
yang lalu dan perut mulai terasa kenceng-kenceng. Riwayat merembes (-), keluar lendir darah
(-), keputihan (+), demam (-), riwayat koitus (+) 1 minggu yang lalu, riwayat perut diurut (-).
Pasien mengaku hamil kurang bulan dan gerakan janin masih dirasakan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa : (+) Tahun 2005 partus spontan dengan usia kehamilan 28
minggu dan tahun 2006 Sectio Caesar dengan usia kehamilan
32 minggu
Riwayat hipertensi : (-)
Riwayat kencing manis : (-)
Riwayat penyakit jantung : (-)
Riwayat SC : (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : (-)
Riwayat hipertensi : (-)
Riwayat kencing manis : (-)
Riwayat penyakit jantung : (-)

5. Riwayat Haid
Menarche : 14 tahun
Lama Haid : 7 hari
Siklus : ±28 hari
HPHT : 12 Desember 2015
HPL : 14 Oktober 2016

6. Riwayat Perkawinan
Menikah : 1x
Lama pernikahan : 11 tahun

7. Riwayat Obstetrik
G4P2A1
No. Tahun Jenis Berat Jenis Penyulit Keadaan
Partus Kelamin Badan Persalia Anak
Lahir n Sekarang
1. 2005 Laki-laki 900g Spontan - Meninggal
2. 2006 Laki-laki 2400g SC - Hidup
3. 2015 - - Abortus - -
4. 2016 Hamil
Sekarang

8. Riwayat Kontrasepsi : Tidak pernah KB

III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan Umum : Cukup
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Vital Sign
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 90x/ menit
Respirasi : 22x/ menit
Suhu : 37º C
4. Tinggi Badan : 150 cm
5. Berat Badan : 53 kg
6. Berat Badan Sebelum Hamil: 48 kg
7. Gizi : Kesan gizi cukup
8. Kepala : Mesochepal
9. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
10. Thorax :
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak ada pelebaran jantung
Auskultasi : SI dan SII murni, bising (-), regular
Pulmo
Inspeksi : Retraksi dinding dada (-), ketinggalan gerak (-), kanan
kiri simetris
Palpasi : Fremitus kanan sama dengan fremitus kiri
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : RBK (-/-), WHZ (-/-), SDV (-/-)
11. Abdomen
Inspeksi : Perut membuncit, linea nigra (+)
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Perkusi : Timpani di 4 kuadran
12. Anggota gerak : Akral hangat (+/+), oedema (-/-), varises (-/-)
IV. STATUS OBSTETRIK
Inspeksi
Perut membuncit membujur
Luka bekas OP : (+)
Linea Alba : (-)
Linea Nigra : (+)
Palpasi
Leopold I : TFU 28 cm
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Floating
Denyut Jantung Janin : 160x/ menit, teratur
HIS : 4x/10’/40”
Vaginal Toucher : 4-5cm Eff 40% KK (+) Preskep di Hodge I

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Keterangan
Darah Rutin :
- Hemoglobin 10.7 g/dL Menurun
- Eritrosit 3.12 juta/uL Menurun
- Hematokrit 29.3 % Menurun
- Leukosit 17.70 ribu/uL Meningkat
- Trombosit 285 ribu/uL Normal
- CT 2.30 menit Normal
- BT 3.00 menit Normal
Kimia Klinik :
- Gula Darah
GDS 71 mg/dL Normal
- Fungsi Ginjal
Ureum 12.5 mg/dL Normal
Kreatinin 0.52 mg/dL Menurun
Hepatitis Marker :
(-)
- HbsAg - Negatif
Hasil Pemeriksan USG :
- Tampak JTH preskep
- Biometri : BPD – AC 29 minggu, FL – 30 minggu
- Ketuban cukup
- Plasenta letak normal

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA

G4P2A1 31 tahun, hamil 29 minggu dengan Partus Prematurus

VII. MANAJEMEN
A. Non Medikamentosa
1. Tirah baring
2. Observasi HIS dan DJJ
3. Lanjut persalinan
B. Medikamentosa
1. Inf. RL 20tpm
2. Inj. Dexamethasone 2x1