ASUHAN PERSALINAN

NORMAL
Pembimbing :
dr. Supratiknyo, Sp.OG

Indra Hartawan
Inggrit Bela Thesman
Intan Malafina

BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANGTUAH
SURABAYA
2019
“

TINJAUAN KASUS

2
Nama : Ny .ER

Umur : 23 Tahun

Alamat : sorong papua

Agama : Kristen katolik

Suku Bangsa : papua / Indonesia

Pekerjaan / pendidikan : Mahasiswa

Tanggal MRS : 18 – 09 - 2019

Suami : Tn. N / 25th/Mahasiswa

3
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Kenceng – kenceng

RPS

• Pasien datang ke VK IGD Rumah Sakit Haji pada tanggal 18/09/19

jam 22.50 WIB dengan keluhan kenceng-kenceng sejak siang pukul
13.00 WIB, pasien juga merasakan keluar lendir dan darah tapi hanya
sedikit.
• Keluhan lain seperti pusing (-), mual (-) muntah (-)
4
RPD

• Riwayat MRS : disangkal

• Riwayat Darah tinggi (HT) : disangkal
• Riwayat Kencing manis (DM) : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat sakit kejang : disangkal
• Riwayat asma :+
• Riwayat penyakit lambung : disangkal
• Riwayat alergi obat : disangkal
• Riwayat alergi makanan : disangkal
• Riwayat operasi : disangkal
• Trauma atau jatuh yang mengenai perut : disangkal
• Riwayat perdarahan dari jalan lahir : disangkal
5
RPK

Riwayat keluarga dengan sakit serupa / keguguran : disangkal

Riwayat darah tinggi (HT) : disangkal
Riwayat kencing manis (DM) : disangkal
Riwayat jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

6
Riwayat Menikah

Menikah 1 kali, lamanya 4 tahun

Riwayat KB

Riwayat Obstetri

1. Pereempuan/Aterm/Spontan/bidan/2800gram/20bulan
2. Hamil ini
7
Riwayat Menstruasi

• HPHT : 12/12/2018
• TP : 19/09/ 2019
• UK : 39-40 minggu
• Menarche : 14 tahun,
• Siklus mens : 28 hari, teratur
• Lama : 4 -5 hari
• Dismenorhe : (+)

8
Riwayat ANC

• Tidak rutin, 2x periksa saja saat usia kehamilan

bulan ke-7 dan ke-9

9
 Pemeriksaan Fisik

Status generalis
Kesadaran : Composmentis
GCS : 456 Kepala-leher :
Keadaan umum : Cukup Normocephal
TB : 160 cm Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik
BB (sblm hamil) : 57 kg (-/-), edema palpebral (-/-)
BB (stlh hamil) : 70 kg Wajah : pucat (-), bibir sianosis: (-)
BMI : 22,2 kg/m2 Hidung : dyspneu (-/-)
Status Gizi : Normal Pembesaran KGB (-)
TD : 110/70 mmHg Pembesaran kel. tiroid (-)
Nadi : 92 x/menit Peningkatan JVP (-)
RR : 24x/menit
T° : 36,0°C (axilla)

10
 Pemeriksaan Fisik

cor: I : IC tidak tampak

P: IC tidak teraba
Abdomen :
P: batas jantung dbn
I : perut membesar tampak gravida, luka bekas
A: S1 S 2 Tunggal; Murmur (-);
operasi (-), strie (+), linea nigra (+)
Gallop (-)
P : Nyeri tekan (-)
P : pekak
pulmo: I : simetris
A : bising usus (+) normal
P : fremitus suara dbn
P : timpani
Ekstremitas:
A : ves/ves ; wh (-); Rh (-)
Akral hangat kering merah (+) edema –
• Payudara: simetris, puting susu
CRT < 2 detik
menonjol (dextra & sinistra)

11
 Pemeriksaan Obstetri

Pemeriksaan Leopold :
I. TFU : 30 cm. Teraba bagian besar,
lunak, tidak melenting kesan bokong,
Vaginal touche:
HIS (+)
Pembukaan : 7 cm
II. Sisi kiri ibu teraba bagian keras,
Effacement : 50 %
memanjang kesan punggung,
Presentasi : Kepala
sebelah kanan teraba bagian keci-
Denominator : UUK
kecil kesan ekstremitas DJJ
Hodge :1
150x/menit
Selaput ketuban : Utuh
III. Teraba bagian bulat, keras,
melenting, kesan kepala,
IV. Divergen

12
 Laboratorium

DL
● Hb : 9.3
● Leu : 8.17
● Hct : 29.6
● Tromb: 181.000
● GDA : 88
● HBsAg : Negatif
● HIV : negatif

13
ASSASTMENT

GIIP1001 UK 39/40 mgg THIU/ Letkep/

Inpartu Kala 1 Fase Aktif/ATK kurang
dari 2th/ TBJ 2790gr

14
PLANNING TERAPI

Pro terminasi spontan B

15
MONITORING

1. Keadaan umum
2. Observasi keluhan pasien
3. Vital sign (Tensi, nadi, suhu, RR)
4. Tanda-tanda inpartu dan DJJ

16
EDUKASI

1. Memberitahukan kepada pasien bahwa kehamilanya akan segera

di terminasi dan di rawat inap guna untuk diobservasi
2. Menjelaskan pemeriksaan penunjang apa yang akan dilakukan
dan tujuan pemeriksaan tersebut
3. Ibu dianjurkan untuk istirahat

17
 FOLLOW UP

 Hari/Tanggal : Rabu, 18 September 2019 (23.30)

 Subjektif
Pasien mengeluh kenceng-kenceng semakin sering dan pasien ingin BAB
 Objektif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
GCS :4 – 5 – 6
Vital Sign : TD : 110/70 mmHg RR : 20 x/menit
Nadi: 84 x/menit Suhu : 36,0°C SpO2 : 99%

18
Status Generalis
Kepala/Leher : A/I/C/D+/-/-/-
Thorax` : cor : S1, S2, tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
pulmo : ves/ves, wheezing -/- Rhonkhi -/-
Abdomen : soepel, BU (+) normal, nyeri (-)
Ekstremitas : AKHM (+) , edema (-)
Status Obstetri` : His : 3x dalam 10 menit dengan lama 25”
DJJ : 130x/menit
VT : Pembukaan 9, Ketuban (+), H III

Assessment
GII P1001 + UK 39/40 minggu + THIU + letak kepala + Inpartu Kala I Fase Aktif + ATK
< 2 tahun + TBJ 2790 gram
Planning
1. Diagnostik :-
2. Tatalaksana : Pimpin mengejan
3. Monitoring : KU, DJJ, his
4. Edukasi : Menjelaskan mengenai tindakan persalinan
pervaginaan akan segera dilakukan
FOLLOW UP
Hari/Tanggal: Rabu, 18 September 2019
Pukul : 23.40 WIB

Subjektif
Partus spontan B, perempuan, dengan AS 7-8, Ketuban jernih

Objektif
Status Obstetri` : His : + (3x dalam 10 menit dengan lama 45”)
DJJ : 130x/menit

Assessment
P2002 + post partus Spt B
Planning
1. Diagnostik :-
2. Tatalaksana : Injeksi oksitosin 1 ampul IM
3. Monitoring : lahirnya plasenta
4. Edukasi : bimbing ibu agar dapat mengejan secara benar dan efektif
Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
ajarkan pasien untuk Inisiasi menyusui dini
Hari/Tanggal: Rabu, 18 September 2019
Pukul : 23.45 WIB

Subjektif
Plasenta lahir spontan lengkap
Objektif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
GCS :4 – 5 – 6
Vital Sign : TD : 110/90 mmHg RR : 20 x/menit
Nadi: 90 x/menit Suhu : 36,0°C SpO2 : 99%

Status obsetri : UC Keras

TFU 3 jari dibawah pusat
Perdarahan +/- 100 cc
Perineum intak
Assessment
P2002 + post partum Spt B + neonatus cukup
bulan/perempuan/3000gr/PB54cm/ AS 8/9

Planning
1. Diagnostik :-
2. Tatalaksana : Asam mefenamat 3 x 500mg, sulfas ferous 1x 1
3. Monitoring : observasi TTV, Asi, TFU, Fluxus, luka perineum,
4. Edukasi : Mengajari Ibu cara massase payudara agar prod. asi baik
Istirahat yang cukup
Makan makanan bergizi
Kala 4
Jam waktu Tekanan nadi suhu Tinggi Kontraksi Kandung perdarah
ke darah fundus uterus kemih an
uteri
23.50 110/90 94 37.2 3 jari di Baik, keras Kosong +/- 30cc
bawah pusat

1
24.05 110/80 90 37.2 3 jari di Baik, keras Kosong +/- 10cc
bawah pusat

24.20 120/80 89 37.0 3 jari di Baik, keras Kosong +/- 5cc

bawah pusat

24.35 120/80 90 37.1 3 jari di Uc keras Kosong -

bawah pusat

2 01.05 100/80 92 36.8 3 jari di Uc keras Kosong +/- 5cc

bawah pusat

01.35 100/80 92 36.9 3 jari di Uc keras Kosong +/- 5cc

bawah pusat
Hari/Tanggal: Kamis, 19 September 2019
Pukul : 08.00 WIB
Subjektif : nyeri perut sedang
Objektif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
GCS :4 – 5 – 6
Vital Sign : TD : 100/80 mmHg RR : 18 x/menit
Nadi : 90 x/menit Suhu : 36,0°C
SpO2 : 99%
Status obsetri : UC Keras
TFU 3 jari dibawah pusat
Perdarahan +
Perineum intak
Assessment
P2002 + post partum Spt B + neonatus cukup
bulan/perempuan/3000gr/PB54cm/ AS 8/9

Planning
1. Diagnostik :-
2. Tatalaksana : Asam mefenamat 3 x 500mg, sulfas ferous 1x 1
3. Monitoring : observasi TTV, Asi, TFU, Fluxus, luka perineum,
4. Edukasi : Mengajari Ibu cara massase payudara agar produksi asi baik
Istirahat yang cukup
Makan makanan bergizi
Hari/Tanggal: Kamis, 20 September 2019
Pukul : 08.00 WIB
Subjektif : tidak ada keluhan
Objektif
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
GCS :4 – 5 – 6
Vital Sign : TD : 110/70 mmHg RR : 18 x/menit
Nadi : 82 x/menit Suhu : 36,2°C
SpO2 : 99%
Status obsetri :
Asi cukup
TFU 2 jari dibawah pusat
Fluxus sedikit
Mobilisasi baik
Assessment
P2002 + post partum Spt B + neonatus cukup
bulan/perempuan/3000gr/PB54cm/ AS 8/9

Planning
1. Diagnostik :-
2. Tatalaksana : Asam mefenamat 3 x 500mg, sulfas ferous 1x 1
3. Monitoring : observasi TTV, Asi, TFU, Fluxus, luka perineum,
4. Edukasi : Mengajari Ibu cara massase payudara agar produksi asi baik
Istirahat yang cukup
Makan makanan bergizi
KB
TERIMA
KASIH