LAPORAN JAGA IGD RSUD M.

SALEH
DOKTER MUDA ILMU PENYAKIT DALAM

DM Paru DM IPD IGD DM Jantung

Novalinda Thene Muhammad Rizqy Haj Mas Karebet D

`
 PASIEN INTERNA
No : Waktu Identitas Diagnosa MRS /KRS

1. 14.40 Tn. Jodi Imam Obs. Febris H-3 e.c susp. DF MRS KB1 22.00
Susanto / 40 th
2. 17.25 Ny. Siha / 72 th General weakness + DM Hiperglikemia MRS Flamboyan 22.30

3. 20.21 Tn. Ripuh Legowo / 60 Obs. Febris H-5 e.c susp. DF dd typhoid MRS Wijaya Kusuma 00.00
th fever
4. 21.58 Ny. Sumiyati / 61 th Diare akut dehidrasi ringan-sedang Masih ditenda

5. 23.00 Tn. Bunarto / 55 th Gastropati diabetikum + DM Masih ditenda

hiperglikemi
 PASIEN JANTUNG

No : Waktu Identitas Diagnosa MRS /KRS

1
 PASIEN PARU
No : Waktu Identitas Diagnosa MRS /KRS

1. 17.13 Tn. Peng Soen / Obs. Dyspnea e.c TB Paru dextra + Pleuro MRS Flamboyan TB
pneumonia dextra 23.10
LAPORAN
KASUS
 IDENTITAS
 NO Reg : 052929
 Nama : Ny. R.L
 Umur : 61 tahun
 Alamat : Jl. Citarum II/05 004/003 CurahGinting
 Pekerjaan : Pensiunan Polri
 Agama : Islam
 Hari & Tanggal masuk : 11 Januari 2022
 Pukul masuk tenda: 20.21 WIB
 Ku : Demam
AUTOANAMNESIS
 RPS: Demam Sejak 5 hari yang lalu. Demam naik turun. Sebelumnya sempat cek suhu dirumah pada hari
Minggu 40,5 derajat celcius. Setelah minum obat demam sempat turun tidak lama kemudian naik lagi. Muntah
sejak hari Minggu sebanyak 1x, Muntahnya air dan sedikit sisa-sisa makanan sebanyak kurang lebih setengah
gelas kecil. Badan lemas terasa sakit semua dan disertai nyeri otot. Nafsu makan berkurang, nyeri otot (+),
BAB normal tidak ada diare, BAK normal. Pusing (+). Gusi berdarah (-), mimisan (-), Tidak ada tanda-tanda
perdarahan. Pusing yang dirasakan seperti berputar. Pusing memberat saat pasien duduk atau berdiri dan
mendingan pada saat posisi tidur. Nyeri perut tidak ada. Keluhan disertai dengan nyeri menelan.

 RPD : HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi obat (-)

 R.Obat: Paracetamol, cefixime, thiamphenicol, cefadroxil, grafadon, diberikan oleh saudara pasien yang
adalah seorang dokter
 R. Keluarga : DM (-), HT (-), Asma (-), Alergi obat (-)
 RSos: Pasien merupakan pensiunan polri
 3. Leher
KGB : tidak ada pembesaran
Tiroid : tidak ada pembesaran

4. Thoraks
a. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 4 midclavicular sinistra
6. Ekstremitas
Auskultasi : S1,S2, gallop(-) mur mur (-)
Akral hangat
CRT kurang dari 2 detik b. Paru
Inspeksi : Simetris kanan/kiri
Palpasi : Fremitus suara simetris kanan/ kiri
Perkusi : Sonor (+) di semua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+) ronchi basah (-) wheezing (-)

5. Abdomen
Inspeksi : tampak normal
Palpasi : hepatomegali (-), nyeri tekan bagian atas sendiri (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+)
 Pemeriksaan Fisik dan Tanda Vital

Kepala
Bentuk : normochefali Tanda Vital
Rambut : hitam
Keadaan umum : lemah
Wajah : Sianosis (-), edema (-)
Kesadaran (GCS) :
Mata : konjungtiva: bleeding (-/-)
Compos Mentis 4-5-6
anemis (-/-); sklera: ikterik (- /-)
Suhu tubuh : 37,9
palpebra : edema (-/-)
Tekanan darah:125/90mmHg
Telinga : Posisi normal, pendengaran
Denyut Nadi : 101x / menit
baik
Pernafasan : 22x / menit
Hidung : pernafasan cuping hidung(-),
SpO2 : 97% RA
perdarahan (-).
Mulut : mukosa sianosis (-)
 Pemeriksaan Penunjang RS Moh. Saleh 11-01-2022

Darah lengkap
ALC 530 HB 13.8 13-18
GDA 129 Leukosit 7.400 4000-
NLR 12.4 11000
Trombosit 87.000 150-450

Rumple Leed Test Negatif Indeks Sel Eritrosit

HCT 31.4 MCV 96.0
MCH 32.1
MCHC 33.4
Foto Thorax
Tn. R.L / 61 th, posisi AP

Soft tissue : Tampak dalam batas normal

Bone : tidak di dapatkan adanya fraktur
Trakea : tidak ada deviasi
Cor : Bentuk dan ukuran tampak normal
Pulmo : Bronchovascular pattern D/S normal
Sinus Costophrenicus : D/S tajam

Kesimpulan : Foto Thorax dalam batas normal

 Diagnosis Kerja
Obs. Febris H-5 e.c susp DF dd
tifoid
 PLANNING
Diagnosa
Monitoring
• DL serial
• TTV
• HCT
• Tanda-tanda perdarahan
• Tes Widal
• SGOT/SGPT

Terapi Edukasi
Infus Asering 20 tpm • Edukasi mengenai Penyakit pasien ,
Inj Paracetamol 3x1 prn Komplikasi dan pencegahan komplikasi
Inj Omeprazole 2x1 • Penjelasan mengenai faktor resiko dan
cara pencegahan dengan metode 4m ;
menguras, mengubur, menutup, dan
menggantung baju.
• Istirahat total
Terima Kasih