CASE REPORT

RADIKULOPATI LUMBAL

Oleh:
Ali Rafi Rafsanjani, S.Ked
NPM: 120810008
 
 
Pembimbing :
dr. Agus Kusnandang, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU SYARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2022
 STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S.R
Umur : 61 tahun
Alamat : Ds.Pabedilan, kab.Cirebon
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani
Status : Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal pemeriksaan :18 Maret 2022
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
 
Anamnesis : Auto dan alloanamnesis
Keluhan Utama : Nyeri pada kedua pinggang
Keluhan Tambahan : sulit berjalan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien Tn. S.R datang dengan keluhan nyeri pada pinggang yang
menjalar hingga ke tungkai. Awalnya pasien sudah sering merasakan nyeri
pinggang sejak ± 1 tahun SMRS ini, dan hilang jika minum obat pereda nyeri
dari mantri di dekat rumahnya, namun 1 bulan terakhir ini keluhan memberat,
nyeri pada pinggang terasa seperti menjalar ke kedua paha belakang, dan
tungkai. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk. Pasien berprofesi sebagai buruh
tani dan sering mengangkut beban yang berat seperti gabah/padi, pada 1 bulan
terakhir ini pasien tidak dapat bekerja karena keluhan yang dialaminya ini.
Sejak 1 hari SMRS keluhan semakin memberat, pasien tidak bisa jongkok
sehingga pasien kesulitan untuk BAK dan BAB. Riwayat Hipertensi (-),
merokok (+).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat jatuh pada daerah pinggang disangkal
Riwayat nyeri kepala disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi (+)
Riwayat sakit kencing manis disangkal
Riwayat stroke disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat kejang disangkal
Riwayat stress emosi disangkal
Riwayat keganasan atau tumor disangkal
Riwayat merokok (+)
 
Riwayat Penyakit Keluarga:
-
Pemeriksaan Fisik
Status
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5 M6 = 15
Vital sign
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 70 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,4 o C
Gizi : Kesan baik
Status Generalis
Kepala
 Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut
 Mata : Konjungtiva ananemis, sklera anikte
 Telinga : Liang lapang, simetris, serumen minimal
 Hidung : Sekret (-), pernafasan cuping hidung (-)
 Mulut : sianosis (-)

Leher
 Pembesaran KGB : tidak ada
 Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
 JVP :tidak ada peningkatan
 Trakhea :di tengah
 Status Generalis
Toraks
Cor
Inspeksi :Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tak teraba
Perkusi : Batas jantung, kesan dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Pergerakan dinding dada kanan-kiri simetris
Palpasi : Taktil fremitus kanan dan kiri sama dan simetris
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Status Generalis
Abdomen
Inspeksi : Rata dan tidak tampak benjolan
Palpasi : Teraba lemas, nyeri tekan epigastrium (- ),
nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)
 
Extremitas
Superior :oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik
Inferior :oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik.
 Status Neurologis
Saraf Kranialis
N.Olfactorius (N.I)
Daya penciuman hidung : Normosmia/Normosmia

N.Opticus (N.II)
Tajam penglihatan : ( VOD 6/60 BS / VOS 6/60 BS )
Lapang penglihatan : normal/normal
Tes warna : normal/normal
Fundus oculi : tidak dilakukan

N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III – N.IV – N.VI)

Kelopak Mata
Ptosis : (-/-)
Endophtalmus : (-/-)
Exopthalmus : (-/-)
Pupil
Ukuran : (3 mm / 3 mm)
Bentuk : (Bulat / Bulat)
Isokor/anisokor : Isokor
Posisi : (Sentral / Sentral)
Refleks cahaya langsung : (+/+)
Refleks cahaya tidak langsung : (+/+)

Gerakan Bola Mata

Medial : Simetris
Lateral : Simetris
Superior : Simetris
Inferior : Simetris
Obliqus superior : Simetris
Obliqus inferior : Simetris
Refleks pupil akomodasi : Simetris
Refleks pupil konvergensi : Simetris
N.Trigeminus (N.V)
Sensibilitas
Ramus oftalmikus : (+/+)
Ramus maksilaris : (+/+)
Ramus mandibularis : (+/+)

Motorik
M. masseter : (+/+)
M. temporalis : (+/+)
M. pterygoideus : (+/+)

Refleks
Refleks kornea : (+/+)
Refleks bersin : (+/+)
N.Fascialis (N.VII)
Inspeksi Wajah Sewaktu
Diam : Simetris
Tertawa : Simetris
Meringis : Simetris
Bersiul : Simetris
Menutup mata : Simteris
 
Pasien disuruh untuk
Mengerutkan dahi : Simetris
Menutup mata kuat-kuat : Simetris
Mengembungkan pipi : Simetris

Sensoris
Pengecapan 2/3 depan lidah : normal
N.Acusticus (N.VIII)
N.cochlearis
Ketajaman pendengaran : (+/+)
Tinitus : (-/-)

N.vestibularis
Test vertigo : (-/-)
Nistagmus : (-/-)
N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)
Suara bindeng/nasal : (-)
Posisi uvula : Ditengah
Palatum mole : Istirahat : Simetris
Bersuara : Simetris
Arcus palatoglossus : Istirahat : Simetris
Bersuara : Simetris
Arcus palatoparingeus: Istirahat : Simetris
Bersuara : Simetris
Refleks batuk : Tidak dilakukan
Refleks muntah : (+)
Peristaltik usus : Normal
Bradikardi : (-)
Takikardi : (-)
N.Accesorius (N.XI)
M.Sternocleidomastodeus : (+/+)
M.Trapezius : (+/+)
N.Hipoglossus (N.XII)
Atropi : (-)
Fasikulasi : (-)
Deviasi : (-)
Tanda Perangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk : (-)
Kernig test : (+/+)
Laseque test : (+/+)
Brudzinsky I : (-/-)
Brudzinsky II: (-/-)
Sistem Motorik Superior ka/ki Inferior ka/ki
Gerak (aktif/aktif) (aktif/aktif)
Kekuatan otot (5/5) (5/5)
Tonus (Normotonus/Normotonus)
(Normotonus/Normotonus)
Klonus (-/-) (-/-)
Atropi (-/-) (-/-)
Refleks fisiologis Biceps (+/+) Pattela (↓/↓)
Triceps (+/+) Achiles (↓/↓)
Refleks patologis Hoffman Trommer (-/-)
Babinsky (-/-) Chaddock (-/-)
Oppenheim (-/-)
Schaefer (-/-) Gordon (-/-)
Gonda (-/-)
Sensibilitas
Eksteroseptif / rasa permukaan
Rasa raba : (+/+)
Rasa nyeri : (+/+)
Rasa suhu panas : (+/+)
Rasa suhu dingin : (+/+)
 
Proprioseptif / rasa dalam
Rasa sikap : (+/+)
Rasa gerak : (+/+)
Rasa getar : (+/+)
Rasa nyeri dalam : (+/+)
 
Fungsi kortikal untuk sensibilitas
Asteriognosis : dbn
Grafognosis : dbn
Koordinasi Fungsi Luhur
Tes telunjuk hidung : Fungsi bahasa : Normal
Normal Fungsi orientasi : Normal
Tes pronasi supinasi : Fungsi memori :
Normal Normal
  Fungsi emosi : Normal
Susunan Saraf Otonom Algoritma Gajah Mada
Miksi : Normal Penurunan kesadaran: (-)
Defekasi : Normal Nyeri kepala : (-)
Refleks babinsky : (-)
 Resume
Pasien Tn. S.R datang dengan keluhan nyeri pada pinggang yang
menjalar hingga ke tungkai. Awalnya pasien sudah sering merasakan
nyeri pinggang sejak ± 1 tahun SMRS ini, dan hilang jika minum obat
pereda nyeri dari mantri di dekat rumahnya, namun 1 bulan terakhir ini
keluhan memberat, nyeri pada pinggang terasa seperti menjalar ke kedua
paha belakang, dan tungkai. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk. Pasien
berprofesi sebagai buruh tani dan sering mengangkut beban yang berat
seperti gabah/padi, pada 1 bulan terakhir ini pasien tidak dapat bekerja
karena keluhan yang dialaminya ini. Sejak 1 hari SMRS keluhan semakin
memberat, pasien tidak bisa jongkok sehingga pasien kesulitan untuk
BAK dan BAB. Riwayat Hipertensi (-), merokok (+). Dari pemeriksaan
fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos
mentis, GCS E4V5M6 = 15. Tanda vital didapatkan tekanan darah 120/80
mmHg, nadi 70x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,4oC. Pada status generalis
didapatkan pemeriksaan dalam batas normal, pada pemeriksaan iritasi
radiks, terlihat positif pada pemeriksaan laseque dan kernig sign.
 Diagnosis
Klinis
• radikulopati lumbal/ sciatica

Topis
• radiks spinalis lumbosakral

Etiologi
• susp. Hernia Nukleus Pulposus

Diagnosis Banding
• Radikulopati lumbal ec susp. Tumor medula spinalis
• Radikulopati lumbal ec susp spinal stenosis
 Penatalaksanaan
1. Umum
Tirah baring

2. Medikamentosa
IVFD RL XV gtt/menit
Natrium diklofenak 25 mg 2x1
Amitriptilin 25mg 0-0-1/2
Vit. B komplek tab 2x1

3. Rehabilitasi
Fisioterapi
 Pemeriksaan Penunjang
Hb 13,1 g/dl •Cholesterol total 137 mg/dL
LED 12 mm/jam
•HDL 51 mg/dL
Leukosit 10.140/ul
•LDL 80 mg/dL
Hitung jenis 0/4/1/70/21/4
Trombosit •Trigliserida 110 mg/dL
328000/ul
Ureum 19 mg/dL •Asam Urat 4,11 mg/dL
Creatinine 0,8 mg/dL •Natrium 137 mmo/L
•Kalium 4,2 mmo/L
Gula darah sewaktu 119
•Clorida 104 mmo/L
mg/dL
•Kalsium 8,2 mg/dl
 Prognosis
Quo ad vitam = dubia ad bonam
Quo ad functionam = dubia ad bonam
Quo ad sanationam = dubia ad bonam
Terimakasih