LAPORAN

KASUS PSIKIATRI
Disusun oleh :
Kusuma Laksmana Bayu Aji

Pembimbing :
dr. Rini Rianti., Sp.KJ
dr. Hermansyah Suwarno., Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED CIREBON
2021
IDENTITAS

Identitas Pasien Identitas Pengantar

Nama : Tn. J Nama : Ny. W

Umur Umur : 22 tahun
: 45 tahun Jenis kelamin : Perempuan
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Karang tengah,
Alamat : Karang tengah, Karang Karang Sembung,
sembung,Cirebon Cirebon
Agama : Islam Agama : Islam
Status perkawinan : menikah Pekerjaan : Wiraswasta
Suku bangsa : Sunda Hub. dengan pasien : Anak Kandung
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
No. RM : 930744
 KELUHAN UTAMA

“ Sering mengamuk dan menodongkan

senjata tajam ke arah keluarga”
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Seorang pasien laki-laki usia 45 tahun dibawa ke IGD umum

RSUD Waled oleh keluarganya pada tanggal 16 februari 2021
karena mengamuk. Pasien mengamuk dikarenakan curiga tentang
istrinya yang selingkuh dengan pamannya
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Menurut keluarga awal timbulnya gelaja pasien sejak 2006, pasien mulai
marah-marah dan sering bicara sendiri, dan berobat menuju kiai, marah-
marah kurang lebih selama 5 bulan dan kemudian hilang. Tahun 2013 pasien
kembali sering marah-marah dan sering berbicara dan mengganggu kerja
pasien, pasien sering bengong dan lupa arah jalan dan pasien mengeluhkan
ada seseorang yang mengancam hidupnya sehingga pasien sangat ketakutan.
keluarga pasien membawa pasien untuk berobat ke RSUD waled ke poli
saraf, tidak ditemukan ada kelainan dan gejala marah-marah pasien
berlangsung selama 3 bulan.
Pada november tahun 2020 pasien kembali marah-marah dan sering
berbicara sendiri, diketahui gejala timbul karena usaha plastik bekas pasien
mengalami kerugian. Pasien mengatakan bila mendengar tetangga pasien
tidak setuju dan menentang usaha pasien, selain itu pasien enggan mengakui
kerugian dari usaha tersebut dan mengganggap dirinya adalah manusia
paling kaya di sekitar daerahnya.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada bulan febuari gejala pasien memburuk, pasien mengancam

keluarga atau lebih tepatnya pamanya dengan menggunaka senjata
tajam dikarenakan pasien curiga istrinya berselingkuh dan sering
bicara sendiri, Pasien mengatakan bila mendengar tetangga pasien
tidak setuju dan menentang usaha pasien sebelum di rawat di RSUD
waled pasien pernah berobat di dr. Rini Rianti, Sp.KJ dan dianjurkan
untuk dirawat di RSUD waled
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Kurang lebih 8 tahun yang lalu pasien pernah ke poli saraf

RSUD waled karena sering marah-marah dan berbicara sendiri
(melantur). Dan tidak ditemukan ada kelainan namun gejala sering
berbicara sendiri dan marah-marah masih dialami pasien walaupun
hilang timbul. Pasien masih tetap bekerja menjadi tukang supir
pribadi di jakarta.
 Riwayat Medis Umum Riwayat Penggunaan Alkohol
dan Zat lainnya
a. Riwayat hipertensi : disangkal
b. Riwayat DM : disangkal
c. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal 1. Rokok : pasien merokok sejak 30 tahun
d. Riwayat Asma : disangkal yang lalu, sehari 1 bungkus
e. Riwayat Trauma kepala : disnagkal 2. Alkohol : tidak pernah
f. Riwayat Penyakit epilepsi : disangkal 3. NAPZA : tidak pernah
Global Assasement of Funtion Curva
15thn 14thn 8thn 7thn
Saat ini
SMRS SMRS SMRS SMRS
0

10

Score 20
GAF 30

40

50

60 Keterangan hasil
70 • 15 tahun SMRS : 70-61
• 14 tahun SMRS : 80 -71
80 • 8 tahun SMRS : 30-41
90 • 7 tahun SMRS : 80-71
• Saat ini : 20-11
100

Waktu
 Riwayat Premorbid dan Pribadi
Riwayat Kehamilan dan
Persalinan Masa Anak Awal Masa Anak Pertengahan
Pasien lahir normal,cukup (0-3 tahun) (3-7 tahun)
bulan dan ditolong oleh
paraji dengan berat 3 kg.
Tidak diketahui Tidak diketahui
Tidak ada kelainan selama
masa kehamilan dan
persalinan.

Masa Anak Akhir

Masa remaja
(7-11 tahun)
(11-18 tahun)
Pasien hanya bersekolah
bekerja menjadi buruh
hingga kelas 6 SD,
bangunan
kemudian bekerja sebagai
buruh pabrik.
 Riwayat Premorbid dan Pribadi
Masa dewasa
a. Riwayat pendidikan : Pasien bersekolah hingga tamat SD

b. Riwayat pekerjaan : Pasien bekerja sebagai buruh pabrik kerupuk setelah lulus SD, selama
1 tahun setelah itu pasien bekerja sebagai kuli, setelah itu bekerja sebagai
supir truk selama 7 tahun dan setelah itu pasien bekerja sebagai supir
pribadi selama 7 tahun di jakarta dan akhirnya pekerjaan terkhir pasien
membuka bisnis plastik bekas.
c. Riwayat pernikahan : Pasien menikah sebanyak 1 kali selama 24 tahun dan memiliki 5 orang
anak
d. Riwayat aktivitas sosial: Pasien dikenal sebagai seorang yang taat beribadah. Dan jarang
bersosialisasi dengan tetangga
e. Riwayat hukum : Pasien pernah mengancam keluarganya tetapi di selesaikan secara
kekeluargaan
 Riwayat Premorbid dan Pribadi

f. Riwayat Keluarga : Pasien merupakan anak ke 3 dari 6 bersaudara.pasien dulu bekerja

sebagai supir truk dan supir pribadi di jakarta dan keluarga berada di cirebon
saudara-saudara pasien ada yang berjualan warung makan, membantu pekerjaan
ibunya, dan ada pula yang sebagai buruh bangunan.
g. Riwayat keagamaan : Pasien beragama islam. Sejak sebelum sakit pasien rajin beribadah
dan saat sakit pasien tetap rajin beribadah
h. Riwayat kemiliteran : Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kemiliteran

i. Riwayat psikoseksual : Pasien tidak memiliki perilaku yang menyimpang

 Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Perempuan : Pasien

: Meninggal
Pemeriksaan Status Mental
A. GAMBARAN UMUM
1. Penampilan : Pasien adalah seorang laki-laki berusia 45
tahun,sesuia dengan usia,penampilan rapi,
rambut rapi ,baju pasien seroja, kulit sawo
matang,
2. Kesadaran Sensorium : Compos Mentis
3. Perilaku, aktivitas psikomotor :
a. Tingkah laku : b. Sikap :
normoaktif tenang

c. Sikap pada Pemeriksa :

kooperatif
Pemeriksaan Status Mental

B. MOOD DAN AFEK D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Mood : Eutimia 1. Halusinasi : auditorik
2. Afek : Menyempit
3. Keserasian : Serasi

C. PEMBICARAAN E. GANGGUAN PROSES PIKIR

1. Kualitas : Artikulasi 1. Bentuk pikir : autistik
jelas,Volume 2. Arus pikir : Sirkumtansial
keras,intonasi jelas 3. Isi pikir : Waham Kebesaran
dan Waham
Cemburu
 Pemeriksaan Status Mental

F. SENSORIUM DAN KOGNITIF F. SENSORIUM DAN KOGNITIF

1. Kesadaran : Compos Mentis 5. Perhatian : Baik
2. Orientasi : 6. Kemampuan visuospasial : baik
a) Waktu : baik
7. Kemampuan baca tulis : baik
b) Tempat : baik
c) Personal : baik 8. Pengendalian impuls : baik
3. Daya ingat
10. Daya nilai :
d) Segera : baik
e) Jangka pendek : baik - Sosial : Sulit dinilai
f) Jangka panjang : baik
- Uji Daya Nilai : Sulit dinilai
4. Konsentrasi : mampu memusatkan
11. Tilikan / insight : Derajat 1
perhatian dan tidak mudah
teralihkan.
 Pemeriksaan Fisik
A. Status Internus
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tanda vital
Tekanan darah: 130/70 mmHg
Nadi : 98 x / menit
Napas : 20x / menit
Suhu : 36,6°C
• Kepala dan leher : Normocephali, pembesaran KGB (-)
• Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/-
• Thorax : Cor : BJ 1-II reguler, murmur (-), Gallop (-).
Pulmo : rhonki -/-, wheezing -/- , normovesikuler
• Abdomen : Bising usus (+), nyeri tekan (-)
• Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

 B. Status Neurologis

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,
GCS E4M6V5 , pupil
including bulat
icons byisokor ukuran
Flaticon, and3 infographics
mm/3 mm, sensorik danby
& images motorik
Freepik.
dalam batas normal. Fungsi saraf cranial dan fungsi vegetatif dalam batas
normal.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan
Formulasi Diagnostik

Diagnosis pasien ini ditegakan berdasarkan hasil anamnesis,

pemeriksaan Status mental,dan pemeriksaan fisik. Pada anamnesis
didapatkan penderita menunjukan gejala-gejala yang berkaitan dengan
skizofrenia paranoid karena memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia yaitu
gejala halusinasi audtorik yang jelas, waham-waham,
Sebagai diagnosis skizofrenia paranoid, pasien memiliki halusinasi
bila tetangganya selalu membicarakan dirinya tentang usaha plastik
pasien. Dan pasien memiliki waham curiga akan kesetian dari
pasangannya.
Diagnosis Multiaksial

Diagnosis aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid

Diagnosis aksis II : F60.0 Gangguan kepribadian
paranoid
Diagnosis aksis III : Tidak ada diagnosis
Diagnosis aksis IV : Masalah dengan primary
support grup. (keluarga)
Diagnosis aksis V : GAF 20-11 Bahaya
mencederai diri/orang lain disabilitas
sangat berat dalam komunikasi dan
mengurus diri.
 TERAPI

Farmakoterapi
- Risperidon 2mg 2x1
- Thryhexyphenidyl 1mg 1x1

Psikoterapi
• Edukasi terhdap pasien agar dapat mengerti gangguan yang
sedang dialami dan meningkatkan kepatuhan minum obat.
• Intervensi langsung dan dukungan agar terapi perbaikan tercapai
dan fungsi sosial serta kalitas hidup baik.
 Prognosis
Baik Buruk  

Onset akut Onset kronis √

Faktor pencetus jelas √ Faktor pencetus tidak
jelas
Pendukung sosial yang √ Pendukung sosial yang • Ad vitam : ad bonam
baik buruk
• Ad functionam : dubia ad
Gejala positif menonjol √ Gejala negatif menonjol
bonam
Riwayat premorbid baik √ Riwayat premorbid buruk • Ad sanationam : dubia ad
Menikah √ Tidak menikah
malam

Psikoseksual yang baik √ Psikoseksual buruk

Status ekonomi baik Status ekonomi kurang √

Tidak ada kekambuhan Ada kekambuhan √

Faktor genetik tidak ada √ Faktor genetik ada
 FOLLOW UP PASIEN

Hari/ Keadaan Keluhan Mood Afek Bentuk Isi Pikir Arus Pikir Ilusi dan Halusinasi
Tgl Umum Pikir

22/02/21 Tampak - eutimia Menyempit Autistik waham (+) Sirkumstansial Halusinasi auditorik (-)
tenang Halusinasi visual (-)
Ilusi (-)

23/02/21 Tampak - eutimia Menyempit Autistik waham (+) Sirkumtansial Halusinasi auditorik (-)
tenang, Halusinasi visual (-)
Ilusi (-)

24/02/21 Tampak - eutimia Menyempit Autistik waham (+) Sirkumtansial Halusinasi auditorik(-)
tenang Halusinasi visual (-)
Ilusi (-)

25/02/21 Tampak - eutimia Luas Autistik waham (+) sirkumtansial Halusinasi auditorik (-)
tenang Halusinasi visual (-)
Ilusi (-)
 FOLLOW UP PASIEN
Hari/ Keadaan Keluhan Mood Afek Bentuk Isi Pikir Arus Pikir Ilusi dan Halusinasi
Tgl Umum Pikir

26/02/21 Tampak - eutimia Luas autistik waham (+) Sirkumstansial Halusinasi auditorik (-)
tenang Halusinasi visual (-)
Ilusi (-)

27/02/21 Tampak - eutimia Luas autistik waham (+) Sirkumtansial Halusinasi auditorik (-)
tenang, Halusinasi visual (-)
Ilusi (-)
 FOLLOW UP PASIEN

Terapi 22/02/21 23/02/21

• Risperidone 1 tab
• B6 tab 1
• Clorilex 25 mg 2x1 2x1

• Difacate 500 mg 2x2 2x2

Terapi 24/02/21 25/02/21 26/02/21 27/02/21

• Risperidone 2 mg
• B6 tab 1
• Clorilex 12,5 mg 2x1 2x1 2x1 2x1
• Arinia 5mg
TERIMA KASIH