LAPORAN KASUS

VERTIGO DENGAN SYNCOPE BERULANG PADA

INSUFISIENSI VERTEBROBASILER

Disusun oleh :
Novia Annur Shabilla - 1820221187

Pembimbing :
dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc
KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF
RSUD AMBARAWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
Identitas Pasien
 Nama : Nn. I
 Umur : 26 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Status Perkawinan: Belum menikah
 Pendidikan: SMA
 Pekerjaan : Swasta
 Alamat : Tegalwuni, Banyubiru
 No. CM : 011xxx-20xx
 Tanggal masuk RS : 14 Oktober 2019 pukul 12.30
Anamnesis
Keluhan Utama
 Pusing berputar

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien pertama kali mengalami keluhan pusing berputar pada 2 tahun yang lalu. Pusing
berputar dinilai pada skala 5, namun tidak membaik dengan istirahat. Keluhan disertai
dengan pingsan, mual dan muntah. Pasien lalu dibawa ke RSUD Ambarawa untuk rawat
inap. Pasien dinyatakan mengalami vertigo dan dispepsia. Setelah rawat inap tersebut,
dalam rentang waktu 3 bulan pasien mengalami keluhan serupa sebanyak 2x dan
kembali masuk RS. Lalu, pasien dikirim ke RS K untuk pemeriksaan lanjutan berupa MRI
dan CT scan (hasil terlampir). Pasien rawat jalan selama 9 bulan di RS K, lalu keluhan
dirasa membaik serta tidak pernah muncul lagi sehingga pasien berhenti berobat.
 Pada tanggal 14 Oktober 2019, pasien kembali mengeluh pusing berputar
setelah mandi pagi 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Pusing dirasakan
mendadak dan sangat berat sehingga pasien merasa melayang dan terjatuh
di dalam rumah karena tidak kuat dengan rasa berputarnya. Pasien sama
sekali tidak bisa membuka matanya karena sangat berputar, keluhannya
berada di skala 8.

 Selain itu, pasien juga merasakan kepalanya terasa berat. Pusing berputar
tidak disertai dengan mual, muntah, demam, penglihatan ganda, sakit gigi
dan telinga berdenging. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat trauma : pasien mengalami kecelakaan motor pada tahun 2016. Pasien
menggunakan helm dan terjatuh ke arah kanan mengenai trotoar. Pasien mengaku
kepalanya tidak terbentur, pingsan (-).
 Riwayat kejang : disangkal
 Riwayat sakit leher : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat sakit telinga : disangkal
 Riwayat sakit gigi : disangkal
 Riwayat sinusitis : disangkal
 Riwayat penyakit lambung: diakui
 Riwayat gangguan psikologi: disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat kejang, hipertensi, diabetes mellitus: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan pekerja swasta. Pasien sempat cuti dari pekerjaannya 2
tahun yang lalu saat rawat jalan di RS K. Pasien belum menikah dan tinggal
dengan ibu dan kakaknya.
Anamnesis Sistem
1. Sistem serebrospinal : pusing berputar (+), kepala berat (+),
pingsan (-), penurunan kesadaran (-)
2. Sistem kardiovaskular : nyeri dada (-)
3. Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-)
4. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), BAB normal
5. Sistem odontologi : karies dentis (-), sakit gigi (-)
6. Sistem neuromuskular : kelemahan anggota gerak (-), kesemutan (-)
7. Sistem urogenital : BAK normal
8. Sistem indera : nistagmus (+), penglihatan ganda (-), aura
(-), telinga berdenging (-), penurunan pendengaran (-), sinusitis (-)
9. Sistem integumen : keluhan (-)
Diskusi Pertama
 Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan pasien mengeluhkan
pusing berputar seakan lingkungan disekitarnya berputar, baik
dalam kondisi membuka ataupun menutup mata. Keluhan tersebut
identik dengan sebutan vertigo.

 Vertigo merupakan persepsi patologis spontan berupa rasa

berputar yang menumpuk selama periode waktu mulai dari detik
hingga menit, yang diakibatkan oleh vestibulopati perifer akut atau
sentral, biasanya terjadi secara spontan dan berpotensi diperburuk
oleh gerakan.
Diskusi Pertama
 Pasien mengalami keluhan secara tiba-tiba dengan intensitas berat tanpa
dipengaruhi oleh gerakan kepala. Selain itu keluhan tidak disertai dengan mual
muntah dan gangguan pendengaran atau keluhan pada leher  gambaran klinis
vertigo tipe perifer dan sentral (mixed type).

 Vertigo tipe perifer ditandai dengan letak lesi pada labirin dan nervus vestibularis,
bangkitan vertigo mendadak, derajat vertigo yang berat, serta dipengaruhi oleh
gerakan kepala dan gangguan pendengaran.

 Vertigo tipe sentral ditandai dengan letak lesi pada batang otak hingga korteks,
bangkitan vertigo lebih lambat, derajat vertigo lebih ringan dan tidak dipengaruhi
oleh gerakan kepala atau gangguan pendengaran.
Diagnosis Sementara
 Diagnosis klinis : pusing berputar, syncope berulang

 Diagnosis topis : organ vestibuler, organ non vestibuler

 Diagnosis etiologi: vertigo mixed type sentral ec cervicogenic dd

psikogenic, dengan insufisiensi vertebrobasiler
 Pemeriksaan Fisik

1. Status Generalisata
a) Keadaan umum: tampak sakit sedang
b) Kesadaran : compos mentis a) Telinga : otorrhea (-/-), tinnitus (-/-)
c) VAS : 4 dari 10 b) Leher : nyeri tekan trakea (-), pembesaran limfonodi (-)
d) Tanda vital : TD=100/60 mmHg, FN=80x/menit, c) Paru : simetris kanan dan kiri, retraksi (-), suara dasar
0 vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
RR=20x/menit, Suhu=36 C
d) Jantung : S1 S2 normal, murmur(-), gallop (-)
e) Wajah : simetris, nyeri tekan maxillaris (-)
e) Abdomen : datar, BU (+), supel, nyeri tekan (-)
f) Mata : pupil bulat isokor 3/3mm, konjungtiva pucat (-/-),
f) Urogenital : tidak dilakukan pemeriksaan
sklera ikterik (-), refleks cahaya (+/+), refleks kornea (+/+), ptosis
g) Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
(-/-)
g) Gigi : karies dentis (+), edema dan hiperemis gingiva (-)
h) Telinga : otorrhea (-/-), tinnitus (-/-)
Status Neurologis
1. Status Neurologis
a) Sikap tubuh : lurus dan simetris
b) Gerakan abnormal : (-)
c) Cara berjalan : normal
d) Kepala : pusing berputar, terasa berat
e) Fungsi motorik
Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5/5/5 5/5/5
Tonus + +
a) Fungsi sensorik
Kanan Kiri
Eksteroseptif Terasa Terasa
Rasa nyeri Terasa Terasa
Rasa raba Terasa Terasa
Rasa suhu Terasa Terasa
Proprioseptif Terasa Terasa

b) Refleks fisiologis
Kanan Kiri
Refleks Biceps Normal Normal
Refleks Triceps Normal Normal
Refleks Patella Normal Normal
Refleks Achilles Normal Normal
a) Refleks patologis
Kanan Kiri
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Mendel Bachterew - -
Rosollimo - -
Gonda - -
Hofman Trommer - -
Pemeriksaan fungsi koordinasi
 Nistagmus : (+)
 Test romberg : (+)

 Test past pointing : (+)

 Test tandem gait : (+)

1. Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

DARAH LENGKAP
Hemoglobin 14,3 11,7 – 15,5 g/dl
Leukosit 11.600 3600 – 11.000
 Limfosit 2,31 1,0 – 4,5 x 103/mikro
 Monosit 0,741 0,2 – 1,0 x 103/mikro
 Eosinofil 0,130 0,04 – 0,8 x 103/mikro

 Basofil 0,084 0 – 0,2 x 103/mikro

 Neutrofil 8,38 1,8 – 7,5 x 103/mikro

 Limfosit % 20 25 – 40%

 Monosit % 6,36 2 – 8%
1,12 2 – 4%
 Eosinofil %
0,718 0 – 1%
 Basofil %
72 50 – 70%
 Neutrofil %
Eritrosit 4,92 3,8 – 5,2 juta
Hematokrit 40,1 35 – 47 %
Trombosit 344 150 – 400 ribu
MCV 81,5 82 – 98 fL
MCH 29,0 27 – 32 pg
MCHC 35,7 32 – 37g/dl
KIMIA KLINIK
GDS 92 82 – 115 mg/dl
SGOT 15 0 – 35 U/L
SGPT 12 0 – 35 U/L
Ureum 15 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 0,73 0,45 – 0,75 mg/dl
HDL
 HDL Direct 50 37 – 92 mg/dl
 LDL Cholesterol 119,5 <150 mg/dl
Cholesterol 185 <200 mg/dl
Trigliserida 77 70 – 140 mg/dl
Pemeriksaan Rontgen Servikal

 Tak tampak kelainan,

airway space baik
Pemeriksaan MRI
 Tak tampak infark, perdarahan, SOL
intrakranial
 Tak tampak tanda peningkatan tekanan
intrakranial
 3D TOF tampak filling defek pada
pangkal arteri carotis interna kiri 
suspek oklusi total
Pemeriksaan CT Scan
 Tak tampak aneurisma, stenosis,
maupun malformasi vaskular
pada A. carotis communis, A.
carotis interna, A. cerebri media,
A. cerebri anterior, A. cerebri
posterior kanan kiri, A.
communicans anterior, A.
communicans posterior kanan
kiri.
Diskusi Kedua
 Dari hasil pemeriksaan diatas, ditemukan bahwa Romberg test (+), nistagmus
(+), tandem gait (+), past pointing (+), dimana dari hasil pemeriksaan tersebut
menandakan adanya vertigo sentral. Hasil rontgen cervicalis tidak terdapat
adanya kelainan sehingga kemungkinan penyebab dari cervicogenic dapat
dihapuskan.

 Selain itu, dari pemeriksaan MRI terdapat suspek oklusi total pada arteri carotis
interna kiri, dimana menunjukkan kemungkinan hal tersebut sebagai letak lesi
yang menyebabkan vertigo sentral pada pasien. Keluhan pasien juga disertai
dengan sinkop berulang yang mungkin menandakan terdapat insufisiensi
vertebrobasiler.
Diagnosis Akhir
 Diagnosis klinis : pusing berputar, syncope berulang
 Diagnosis topis : organ vestibuler
 Diagnosis etiologi : vertigo dengan syncope berulang pada
insufisiensi vertebrobasiler
Terapi
 Inf. Asering 20 tpm
 Inj. Piracetam 2x1 gr
 Inj. mecobalamin 1 x 1 amp
 P.O flunarizin 2x 5 mg
 P.O aspilet 1x1
 P.O clobazam 2x5 mg
 P.O sukralfat 2x1c