LAPORAN KASUS

STROKE NON HEMORRHAGIC

Disusun Oleh:
Deifa Syaldillah Alya Kirana (2210026015)

Pembimbing:
dr. Khonita Adian Utami, Sp.N

KEPANITERAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PROF.DR. HAMKA
2022
 BAB I
STATUS PASIEN
1.1 Identitas
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 62 tahun
Alamat : Cakung, Jakarta Timur
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 31 Agustus 2022
Tanggal Pemeriksaan : 1 September 2022
1.2 Hasil Anamnesis, Riwayat Penyakit, dan Pemeriksaan Fisik
1.2.1 Anamnesis
(Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 1 September 2022)
 Keluhan Utama
Kelemahan lengan dan tungkai kiri
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan kelemahan pada tangan dan tungkai sebelah kiri
yang tidak dapat digerakkan tiba-tiba. Kelemahan dimulai sejak 4 hari sebelum
masuk rumah sakit namun dilarikan ke IGD karena pasien tidak dapat menggerakkan
ekstremitas kiri pada hari kedatangan saat sedang beraktivitas. Pasien mengeluhkan
pusing keliyengan beberapa jam sebelum masuk rumah sakit bersamaan dengan
ekstremitas yang tidak dapat bergerak tiba-tiba. Saat tiba di IGD bicara terdengar
pelo dan wajah tampak merot.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan ini merupakan keluhan pertama yang dialami pasien. Riwayat hipertensi
disangkal dan riwayat diabetes tidak diketahui karena pasien tidak pernah melakukan
pemeriksaan gula darah.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien pernah mengalami serangan stroke dan hingga saat ini masih dalam
kondisi stroke.
  Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun obat-obatan tertentu.
 Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat untuk menangani keluhannya ini.
 Riwayat Psikososial
Pasien merupakan ibu rumah tangga yang tinggal bersama ibunya. Anak dan cucunya
tinggal di rumah yang terpisah dengan pasien.

1.2.2 Pemeriksaan Fisik

(Dilakukan pemeriksaan fisik mpada tanggal 1-2 September 2022)
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis (GCS: 15)
Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 150/100 mmHg
 Nadi : 73x/ menit
 Suhu tubuh : 36,1oC
 Laju nafas : 18x/ menit

Pemeriksaan Status Generalis

 Kepala : normocephal
 Mata : sekret (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
 Hidung : normonasii, epistaksis (-/-), deviasi septum (-/-), sekret (-/-),
pernafasan cuping hidung (-/-)
 Telinga : penurunan pendengaran (-/-), nyeri tekan (-/-)
 Mulut : mukosa bibir basah, sianosis (-), anemis (-), rongga mulut tampak
Normal
 Leher : tidak tampak massa dan pembesaran KGB, peningkatan JVP (-)
 Thoraks
o Inspeksi : gerak nafas simetris, retraksi (-), deformitas (-), ictus cordis tidak
tampak
 o Palpasi : krepitasi (-), nyeri tekan (-), ictus cordis tidak teraba
o Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
o Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-), BJ 1&2 reguler,
murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
o Inspeksi : tampak datar, distensi (-), lesi (-)
o Auskultasi : bising usus (+) dalam batas normal
o Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
o Perkusi : dalam batas normal

 Ekstremitas
o Atas : akral hangat, edema (-), CRT <2 detik, deformitas (-),
inflamasi (-)
o Bawah : akral hangat, edema (-), CRT <2 detik, deformitas (-),
inflamasi (-)
 Kulit : turgor kulit baik, ikterik (-), sianosis (-), anemis (-), lesi kulit (-),
ruam (-)
Pemeriksaan Status Neurologis

 Kesadaran : compos mentis, GCS 15

 Tanda Rangsang Meningeal

o Kaku kuduk (-)

o Brudzinski I (-)

o Brudzinski II (-/-)

o Laseque (-/-)

o Kernig (-/-)

 Pemeriksaan Saraf Kranial

o I : penghidu normal
 o II : refleks cahaya langsung dan tidak langsung baik, visus tidak

dinilai, lapang pandang tidak menyempit

o III, IV, VI : pupil bulat, isokor, diameter 3 mm/3mm, posisi mata di tengah,

gerak kedua bola mata normal, ptosis (-/-), eksoftalmus (-),

lagoptalmus (-), nistagmus (-)

o V : gerakan membuka mulut, menggerakkan rahang, menggigit dan

mengunyah normal, refleks kornea (+/+), sensibilitas maksila dan

mandibula sebelah kiri menurun

o VII : kerutan dahi simetris, mata kanan dan kiri dapat menutup dan

dapat melawan tahanan pemeriksa, lagoftalmus -/-, lipatan

nasolabialis simetris saat tersenyum, tahanan pipi kiri saat

digembungkan menurun

o VIII : pasien tidak memiliki gangguan pendengaran dan merespon

terhadap suara

o IX, X : arkus faring simetris, deviasi uvula (-), refleks muntah (+)

o XI : tahanan m. Sternocleidomastoideus baik

o XII : deviasi lidah sedikit ke arah kiri, atrofi (-), fasikulasi (-)

 Tonus, Trofi : tidak terdapat atrofi otot ekstrimitas atas maupun bawah dextra

sinistra, tonus otot baik, rigiditas (-), spastisitas (-)

 Kekuatan Motorik:

o Anggota gerak atas

Dekstra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5/5/5/5 3/3/3/3
Refleks Bicep + +
Refleks Tricep + +

o Anggota gerak bawah

Dekstra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5/5/5/5 1/1/1/1
Refleks Patella + +
Refleks Achilles + +

 Sensorik:

Dekstra Sinistra
Rasa Raba Terasa Terasa
Rasa Nyeri Terasa Terasa
Sensibilitas sendi
Terasa Terasa
dan posisi
Pengenalan 2 titik Terasa Terasa

 Refleks Patologis:

o Babinski (-/-)

o Openheim (-/-)

o Schaeffer (-/-)
 o Gordon (-/-)

o Hoffman-tromner (-/-)

 Pemeriksaan Koordinasi :

o Romberg : Tidak dapat dilakukan

o Tandem Gait : Tidak dapat dilakukan

o Finger to Finger : Tidak dilakukan

o Finger to Nose : Tidak dilakukan

 Siriraj Score

SSS = (2,5 x 0 ) + (2 x 0) + (2 x 1) + (100 x 0,1) – (0x3) – 12

= -10 (Stroke Non Hemoragik)

  Gadjah Mada Score

1.3 Hasil Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Nilai Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 16,2 mg/dL 12,2 – 14,8
Leukosit 8,4 103//uL 5,0 – 10,0
Hematokrit 40 % 37-47
Trombosit 268 103/uL 150 – 400
Gula darah
91,4 mg/dL 70 – 200
Sewaktu
Ureum 11,6 mg/dL 16,65 – 48,54
Kreatinin 0,62 mg/dL 0,55 – 0,94
Natrium 142 mmol/L 136 – 145
Kalium 3,8 mmol/L 3,5 – 5,1
Klorida 108 mmol/L 98 - 107

 Pemeriksaan CT-Scan Kepala Tanpa kontras

Kesan : Belum terlihat lesi iskemik akut di supra/infra tentorial saat ini
1.4 Diagnosis
Diagnosis Klinis : hemiparese sinistra, kelemahan nervus VII (facialis) tipe UMN,

kelemahan nervus V (trigeminus) dan kelemahan nervus XII

(hipoglosus)

Diagnosis Topis : Susp. Infark hemisfer cerebri dextra

Diagnosis Etiologis : Stroke Non Hemoragik

Diagnosis Tambahan : Hipertensi Stage I (JNC 7)

1.5 Tata Laksana

- Inf. asering 20 tpm

- Inj. ranitidine 50mg/inj.

- Clopidogrel 1x75 mg

- Aspilet 1x80 mg

- Vit. B6 2x1

- Vit B.12 2x1

- Asam folat 2x1

- Atorvastatin 0-0-0-20 mg

- Citicolin 2x500 mg

Plan: Konsultasi rehab medic

1.6 Prognosis

Ad vitam : bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam

 BAB II
KAJIAN PUSTAKA

2.1 Definisi

World Health Organization (WHO) mendefinisikan stroke sebagai manifestasi klinis

yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak lokal maupun global dengan gejala
yang timbul dalam waktu 24 jam atau lebih ataupun yang menyebabkan kematian tanpa
sebab lain selain vaskuler.

2.2 Epidemiologi

Prevalensi angka kejadian stroke secara global di tahun 2016 tercatat sebesar 80,1 juta
(95%) dengan 41,1 juta (38,0-44,3%) adalah wanita dan 39,0 juta (36,1-42,1%) adalah pria
(Neurosurgery, 2021). Sedangkan prevalensi stroke di Indonesia pada tahun 2018
berdasarkan diagnosis dokter pada penduduk umur >15 tahun sebesar 10,9% atau sekitar
2.120.362 orang. Provinsi Kalimantan Timur (14,7%) dan DI Yogyakarta (14,6%)
merupakan provinsi dengan prevalensi stroke tertinggi di Indonesia. Sedangkan Papua dan
Maluku Utara memiliki prevalensi paling rendah yaitu 4,1% dan 4,6% (Kemenkes RI,
2018).