LAPORAN KASUS

TN. N 60 TAHUN DENGAN STROKE ISKEMIK

Disusun oleh :
dr. Lydia Agustina

Pendamping :
dr. Kiky Mamat Kurnia

Pembimbing:
dr. Allan Yudhiatmoko, SpS

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA INDRAMAYU

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PERIODE 15 SEPTEMBER 2017-14 SEPTEMBER 2018
ILUSTRASI KASUS
 Identitas Pasien
Nama : Tn. N
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ds. Gabus Wetan, Kec. Gabus Wetan, Kab. Indramayu
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Petani
No RM : 064***
Tanggal Masuk RS : 24 September 2017

A. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
ANAMNESIS
Didapatkan dari istri pasien pada tanggal 24 September 2017 pkl 12.00

1. Keluhan Utama
Lumpuh sebelah kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke RS Bhayangkara Indramayu dibawa keluarganya karena lumpuh
bagian tubuh sebelah kiri sejak 9 jam SMRS. Pasien tiba-tiba jatuh dan kaki serta
tangan kirinya tidak dapat digerakan saat pasien sedang mau ke kamar mandi.
Sebelumnya pasien sedang beraktivitas seperti biasa. Pasien juga mengeluhkan bicara
pelo. Pasien mengeluhkan adanya nyeri kepala beberapa jam setelah kelumpuhan
tungkai. Pasien tidak mengeluhkan muntah, keluhan baal dan kesemutan, pusing, dan
pandangan kabur. Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya.

3. Riwayat penyakit Dahulu

1. Riwayat Hipertensi tidak diketahui sebelumnya
2. Riwayat Diabetes Mellitus tidak diketahui sebelumnya.
3. Riwayat Kejang disangkal
4. Riwayat Trauma disangkal
5. Riwayat alergi disangkal
 6. Riwayat stroke disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat penyakit serupa disangkal
2. Riwayat Hipertensi disangkal
3. Riwayat Diabetes Mellitus disangkal

5. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat merokok disangkal
2. Riwayat alkohol disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Os bekerja sebagai petani dan masih aktif bekerja di sawah.

B. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 24 September 2017 pukul 12.00
1. Status Praesens
Kesadaran : compos mentis (E4M6V5)
Tekanan darah: 150/80 mmHg
Nadi : 65x/menit
Nafas : 22x/menit
Suhu : 36oC
2. Status Internis
Kepala : bentuk bulat, tidak terdapat benjolan dan bekas luka, rambut hitam
terdistribusi merata dan tidak mudah dicabut
Mata : bentuk normal, simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
palpebra superior et inferior tidak edema, pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya
+/+, kontak mata tidak adekuat
Telinga : bentuk normal, simetris, sekret -/-.
Hidung : bentuk normal, tidak terdapat deviasi, sekret -/-
Mulut : bentuk normal, bibir kering (+), oral thrush (-), stomatitis (-), mukosa dinding
faring posterior tidak hiperemis
Leher: trakea di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid.
 Kelenjar getah bening : retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula tidak
teraba membesar.
Kulit : ikterus (-), sianosis (-)
Thorax:
o Pulmo
Inspeksi : simetris dalam statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan kiri, depan belakang sama kuat.
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : pernapasan vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
o Jantung
Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V
Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II linea sternal Line dextra
Batas kanan bawah : ICS V linea sternal Line dextra
Batas kiri atas : ICS II linea Parasternal Line sinistra
Batas kiri bawah : ICS V linea Midclavicularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen:
Inspeksi : tampak datar
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.
Perkusi : timpani.
Auskultasi : bising usus normal, 12x/ menit.
Tulang Belakang: Kifosis (-), scoliosis (-), lordosis (-)
Ekstremitas: Akral hangat, ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat edema

3. Status Neurologis
1. Kesadaran: compos mentis (E4M6V5)
2. Leher: pergerakan baik, kaku kuduk (-)
3. Nn. Craniales
a. N. I (Olfactorius): baik
b. N. II (Opticus): lapang pandang baik, dapat membedakan warna
 c. N. III (Occulomotorius): simetris, pergerakan bola mata baik, strabismus (-
), nistagmus (-), eksolftamus (-), pupil bulat, tepi rata, isokor, diameter 3
mm, reflex cahaya langsung dan tidak langsung +/+, diplopia (-)
d. N. IV (Trochlearis): pergerakan mata inferior dan lateral baik
e. N. V (Trigeminus): dapat membuka mulut, mengunyah, menggigit, reflex
kornea tidak dilakukan
f. N. VI (Abducens): pergerakan mata ke lateral baik
g. N. VII (Fascialis): raut wajah simetris, kerutan dahi simetris,
memperlihatkan gigi asimetris, mencucurkan bibir asimetris
h. N. VIII (Vestibulocochlearis): tidak dilakukan
i. N. IX (Glossofaringeus): tidak dilakukan
j. N. X (Vagus): berbicara dan menelan dapat dilakukan, arcus faring
simetris
k. N. XI (Aksesorius): dapat menggerakan leher, menoleh, angkat bahu
l. N. XII (Hipoglossus): posisi lidah asimetris, fasikulasi (-), atrofi (-)

4. Anggota gerak
:
Superior Inferior
Pergerakan +/- +/-
Kekuatan
5555 1111
5555 1111

Tonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi

Tes Laseque >700 />700

Tes Kernig >1350/>1350

5. Reflek fisiologis
a. Biceps : (++/++)
b. Triceps : (++/++)
c. Patella : (++/++)
 d. Achilles : (++/++)
6. Reflek patologis
a. Babinski : (-/-)
b. Chaddock : (-/-)
c. Schaefer : (-/-)
d. Gordon :(-/-)
e. Oppenheim :(-/-)
f. Klonus paha : (-/-)
g. Klonus kaki: (-/-)

7. Sensibilitas: baik
8. Koordinasi, gait, dan keseimbangan: tidak dilakukan
9. Gerakan abnormal: tremor (-), khorea (-)
10. Alat vegetative: BAB dan BAK dalam batas normal

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
24/09/2017 Satuan Rujukan
Hb 12,6 gr/dl 12,5 18,00
Eritrosit 4,6 Juta/mm3 4,5 5,3
Leukosit 10.300 /mm3 4.000 10.000
Hematokrit 42 % 40 48
Trombosit 310.000 /mm3 150.000
400.000
Glukosa 89 Mg/dl < 160
Sewaktu
2. EKG

3. Rontgen Thorax
 D. RESUME
Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 60 tahun yang dibawa keluarganya ke
RSBI karena kelumpuhan anggota gerak sebelah kiri. Pasien juga mengeluhkan
adanya nyeri kepala, tetapi tidak disertai muntah.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan:
Keadaan umum tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
GCS (E4M6V5)
TD: 150/80 mmHg
Nadi: 65x/menit
RR: 22x/menit
Suhu: 360C
Kesan: hemiparesis sinistra, paresis N VII dan XII
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis (leukosit 10.300/mm3)

E. DIAGNOSIS
a. Diagnosis klinis: hemiparesis sinistra, paresis N VII dan XII
b. Diagnosis Topis: hemisfer dextra
c. Diagnosis Etiologis: gangguan pembuluh darah otak (infark)

F. PENATALAKSANAAN
a. Diagnosis
CT Scan (tidak dilakukan)

b. Terapi
Rawat ruang ICU.
IVFD NaCl 20 tpm.
Aspilet loading 320 mg (4 tablet) selanjutnya 1x80 mg PO
Pantoprazole 1x40 mg IV
Simvastatin 1x20 mg
Asam folat 2x1
Paracetamol 3x1.000 mg PO
Sitikolin 2x250 mg IV
 c. Edukasi
Menjelaskan mengenai penyakit pasien kepada keluarga pasien.
Memotivasi keluarga pasien untuk membantu proses pemulihan pasien.

G. PROGNOSIS
Ad vitam: dubia ad bonam
Ad functionam: dubia ad malam
Ad sanationam: dubia ad malam
FOLLOW UP
Tanggal 25 September 2017 26 September 2017 27 September 2017
S Gelisah, anggota anggota gerak sebelah anggota gerak sebelah
gerak sebelah kiri kiri tidak bisa kiri tidak bisa
tidak bisa digerakan digerakan digerakan
O KU: TSS/CM KU: TSS/CM KU: TSS/CM
TD: 180/90 TD: 150/100 TD: 130/80
Nadi: 70x/m Nadi: 80x/m Nadi: 80x/m
RR: 20x/m RR: 20x/m RR: 20x/m
Suhu: 36,50C Suhu: 360C Suhu: 36,50C
Mata: kontak (+), Mata: kontak (+), Mata: kontak (+),
pupil bulat, isokor, pupil bulat, isokor, pupil bulat, isokor,
diameter 3 mm, reflex diameter 3 mm, reflex diameter 3 mm, reflex
cahaya +/+, cahaya +/+, cahaya +/+,
konjungtiva anemis -/- konjungtiva anemis -/- konjungtiva anemis -/-
, sclera ikteric -/- , sclera ikteric -/- , sclera ikteric -/-
Thorax: Cor: BJ I/II Thorax: Cor: BJ I/II Thorax: Cor: BJ I/II
regular, murmur (-), regular, murmur (-), regular, murmur (-),
gallop (-) gallop (-) gallop (-)
Pulmo: suara Pulmo: suara Pulmo: suara
nafas vesikuler +/+, nafas vesikuler +/+, nafas vesikuler +/+,
ronki -/-, wheezing -/- ronki -/-, wheezing -/- ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen: flat, supel, Abdomen: flat, supel, Abdomen: flat, supel,
BU (+) N, NT (-), BU (+) N, NT (-), BU (+) N, NT (-),
timpani timpani timpani
Ekstremitas: akral Ekstremitas: akral Ekstremitas: akral
hangat, edema (-) hangat, edema (-) hangat, edema (-)
Status Neurologis: Status Neurologis: Status Neurologis:
Motorik: Motorik: Motorik:
A Stroke iskemik Stroke iskemik Stroke iskemik
P IVFD NaCl 20 tpm. IVFD NaCl 20 tpm. IVFD NaCl 20 tpm.
Aspilet 1x80 mg PO Aspilet 1x80 mg PO Aspilet 1x80 mg PO
Pantoprazole 1x40 mg Pantoprazole 1x40 mg Pantoprazole 1x40 mg
IV IV IV
Simvastatin 1x20 mg Simvastatin 1x20 mg Simvastatin 1x20 mg
Asam folat 2x1 Asam folat 2x1 Asam folat 2x1
Paracetamol 3x1.000 Paracetamol 3x1.000 Paracetamol 3x1.000
mg PO mg PO mg PO
Sitikolin 2x250 mg IV Piracetam 3x1 gr IV Sitikolin 2x250 mg IV
Amlodipin 1x5mg PO
Pasien BLPL.
Pindah ruang biasa.