PORTOFOLIO

Dispnea e.c serangan asma dengan TB paru on OAT

Disusun oleh :
dr. Lydia Agustina

Pendamping :
dr. Kiky Mamat Kurnia

Pembimbing:
dr. Budi Wibowo, SpA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA INDRAMAYU

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PERIODE 15 SEPTEMBER 2017-14 SEPTEMBER 2018
 BORANG PORTOFOLIO
Nama Peserta : dr. Lydia Agustina
Nama Wahana : RS Bhayangkara Indramayu
Topik : Dispnea e.c serangan asma dengan TB paru on OAT
Tanggal (kasus) : 24 September 2017
Nama Pasien : An. A No RM : 060***
Tanggal Presentasi : Nama Pendamping : dr Kiky Mamat Kurnia
Tempat Presentasi : RS Bhayangkara Indramayu
Objektif Presentasi : Penatalaksanaan serangan asma pada Anak dan pengobatan TB pada anak
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
Deskripsi Anak perempuan 3 tahun, datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari
SMRS,
Tujuan  Mengetahui tata laksana serangan asma pada anak
 Mengetahui pengobatan TB anak
Bahan bahasan  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit
Cara membahas  Diskusi  Presentasi dan  Email  Pos
diskusi
Data pasien Nama : An. A No registrasi : 060***
Nama klinik : IGD RS Bhayangkara Telp : (0234) Terdaftar sejak :
Indramayu 507878
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis : dispnea e.c asma eksaserbasi akut dan TB paru on OAT
2. Gambaran Klinis:
Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara Indramayu dibawa keluarganya dengan
keluhan sesak napas sejak 1 hari SMRS. Pasien sulit bernapas dan terdengar suara
mengi. Pasien merasa sesak bahkan saat keadaan istirahat dan lebih suka posisi duduk
dibanding berbaring. Pasien menjadi lemas, bicara terputus-putus, dan nafsu makan
berkurang. Sebelumnya pasien menderita batuk pilek 1 hari SMRS. Batuk tidak
berdahak, pilek berwarna putih encer. Pasien belum dibawa berobat ke tempat lain.
Pasien telah terdiagnosis menderita asma sejak kurang lebih 2 bulan SMRS. Pasien
 terakhir kali mengalami serangan 2 bulan SMRS. Pasien mendapat salbutamol sebagai
obat rutin dan tidak memakai obat semprot.
Pasien saat ini sedang mengonsumsi OAT dan sudah masuk bulan ke-4 pengobatan.
Pasien terdiagnosis TB paru 4 bulan yang lalu. Saat itu, pasien menderita batuk kronis
selama kurang lebih 3 minggu, keringat malam, dan penurunan berat badan,
3. Riwayat pengobatan : riwayat pengobatan TB paru bulan ke-4
4. Riwayat kesehatan/penyakit
- Riwayat asma +
- Riwayat alergi, yaitu debu.
- Riwayat kejang disangkal
- Riwayat imunisasi lengkap
5. Riwayat keluarga: riwayat asma, alergi, TB paru disangkal
6. Riwayat pekerjaan: belum bekerja
7. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (rumah, lingkungan, pekerjaan)
Pasien tinggal di pemukiman padat penduduk
8. Riwayat persalinan:
Kehamilan aterm, kelahiran secara spontan di bidan, BBL: 3 kg
9. Lain-lain:
Pemeriksaan Fisik:
 KU: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis
 GCS : E4M6V5
Vital Sign:
- Nadi: 130 x/menit
- Pernafasan: 43 x/menit
- Suhu: 37,4 0C
- Saturasi O2: 95%
- Berat badan: 13,5 kg
• Kepala : bentuk bulat, tidak terdapat benjolan dan bekas luka, rambut hitam terdistribusi
merata, tidak mudah dicabut
• Mata : bentuk normal, simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebra
superior et inferior tidak edema, pupil bulat, isokor, Ø 3 mm, refleks cahaya +/+
• Telinga : bentuk normal, simetris, sekret -/-.
• Hidung : bentuk normal, tidak terdapat deviasi, sekret +/+, nafas cuping hidung -/-
• Mulut : bentuk normal, bibir kering (-), oral thrush (-), stomatitis (-), mukosa dinding
faring posterior tidak hiperemis, sianosis perioral (-)
• Leher: trakea di tengah, tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid
• Kelenjar getah bening : retroaurikuler, submandibula, cervical, coli, supraclavicula tidak
teraba membesar
• Kulit : ikterus (-), sianosis (-), keringat dingin (-)
 Thorax:
o Pulmo
– Inspeksi : simetris dalam statis dan dinamis, retraksi dinding dada +/+
– Palpasi : stem fremitus kanan kiri, depan belakang sama kuat.
– Perkusi : hipersonor pada kedua lapang paru.
– Auskultasi : pernapasan vesikuler, ronkhi -/-, wheezing +/+
o Jantung
 Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak.
 Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V
 Perkusi : Redup
• Batas kanan atas : ICS II linea sternal Line dextra
• Batas kanan bawah : ICS V linea sternal Line dextra
• Batas kiri atas : ICS II linea Parasternal Line sinistra
• Batas kiri bawah : ICS V linea Midclavicularis sinistra
 Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-).
 Abdomen:
• Inspeksi : tampak datar
• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.
• Perkusi : timpani.
• Auskultasi : bising usus normal, 12x/ menit.
 Tulang Belakang: Kifosis (-), scoliosis (-), lordosis (-)
 Ekstremitas: Akral hangat, ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat edema
Pemeriksaan Penunjang:
- Laboratorium:
24/09/2017 Satuan Rujukan
Hb 11,0 gr/dl 12,5 – 18,00
Eritrosit 5,2 Juta/mm3 4,5 – 5,3
 Leukosit 13.300 /mm3 4.000 – 10.000
Hematokrit 36 % 40 – 48
Trombosit 422.000 /mm3 150.000 – 400.000
Hitung jenis
Basofil - 0-1
Eosinofil - 1-3
N. batang - 2-5
N. segmen 82 50-70
Limfosit 14 20-40
Monosit 4 2-6
 Tatalaksana:
- Rawat ruang HCU
- IVFD Futrolit 4 tpm makro
- Deksametason 3x5 mg IV
- Visilin 3x750 mg
- Parasetamol 4x200mg IV
- OAT lanjutkan
- Nebu NaCl 3% 2 cc + pulmicort I + farbiven I/6 jam
- Aminofilin 5 cc + 15cc Nacl 0,9% dalam 30 menit.
- Selanjutnya aminofioin 8,3 cc + NaCl 0,9% 41,7cc dalam spuit 50cc, drip 20 cc/jam.
 Follow up
25-9-2017 25-9-2017 26-9-2017
pkl 07.00 pkl 15.00 pkl 07.00
S Demam (-), sesak (-) Muntah setiap habis makan Demam (-), sesak (-),
muntah (-)
O KU/Kes: TSS/CM KU/Kes: TSS/CM KU/Kes: TSS/CM
TTV: N: 140x/m RR: TTV: N: 144x/m RR: 26x/m TTV: N: 140x/m RR:
24x/m S: 36,40C S: 36,50C 22x/m S: 36,80C
Mata: CA -/- SI -/- Mata: CA -/- SI -/- Mata: CA -/- SI -/-
Leher: pembesaran KGB Leher: pembesaran KGB Leher: pembesaran KGB
(+) (+) (+)
Cor: BJ I/II regular, Cor: BJ I/II regular, murmur Cor: BJ I/II regular,
murmur (-), gallop (-) (-), gallop (-) murmur (-), gallop (-)
 Pulmo: vesikuler +/+, Pulmo: vesikuler +/+, ronki Pulmo: vesikuler +/+, ronki
ronki -/-, wheezing -/- -/-, wheezing -/- -/-, wheezing -/-
Abdomen: flat, supel, Abdomen: flat, supel, bising Abdomen: flat, supel,
bising usus (+), NT (-), usus (+), NT (-), timpani bising usus (+), NT (-),
timpani Ektremitas: akral hangat, timpani
Ektremitas: akral hangat, CRT <2 detik Ektremitas: akral hangat,
CRT <2 detik CRT <2 detik
A Asma eksaserbasi akut + Asma eksaserbasi akut + TB Asma eksaserbasi akut +
TB paru on OAT paru on OAT TB paru on OAT
P - Pindah ruang rawat Tambahan: - IVFD Futrolit 4 tpm
biasa Ondansetron 3x1/2 ampul IV makro
- IVFD Futrolit 4 tpm Curbion sirup 2x1cth - Deksametason 3x5 mg
makro Rantin 2x15 mg IV IV
- Deksametason 3x5 Aminofilin drip stop. - Visilin 3x750 mg
mg IV Lain-lain lanjut - Parasetamol 4x200mg
- Visilin 3x750 mg IV
- Parasetamol - OAT lanjutkan
4x200mg IV - Nebu NaCl 3% 2 cc +
- OAT lanjutkan pulmicort I + farbiven
- Nebu NaCl 3% 2 cc I tiap 12 jam
+ pulmicort I + - Ondansetron 3x1/2
farbiven I tiap 12 ampul IV
jam - Curbion sirup 2x1cth
- Aminofioin 8,3 cc + - Rantin 2x15 mg IV
NaCl 0,9% 41,7cc
dalam spuit 50cc,
drip 20 cc/jam.
Daftar Pustaka :
1. World Health Organization. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit.
Jakarta: 2009
2. UKK Pulmoologi PP Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Nasional Asma Anak:
2004
Hasil Pembelajaran
1. Diagnosis klinis asma pada anak
2. Tatalaksana serangan asma pada anak
3. Edukasi tatalaksana TB paru baik medikamentosa maupun non medikamentosa
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :
1. Subyektif
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari SMRS. Pasien sulit bernapas dan
terdengar suara mengi. Pasien merasa sesak bahkan saat keadaan istirahat dan lebih suka
posisi duduk dibanding berbaring. Pasien menjadi lemas, bicara terputus-putus, dan nafsu
makan berkurang. Sebelumnya pasien menderita batuk pilek 1 hari SMRS. Batuk tidak
berdahak, pilek berwarna putih encer Pasien telah terdiagnosis menderita asma sejak kurang
lebih 2 bulan SMRS. Pasien terakhir kali mengalami serangan 2 bulan SMRS. Pasien
mendapat salbutamol sebagai obat rutin dan tidak memakai obat semprot. Pasien saat ini
sedang mengonsumsi OAT dan sudah masuk bulan ke-4 pengobatan.
2. Obyektif
Pasien tampak lemas, demam (subfebris), takipnea, takikardia, terlihat retraksi suprasterna,
retraksi intercostae, dan substernal, terdengar wheezing dari kedua lapang paru, takikardia,
saturasi oksigen 95%.
Dari hasil pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan leukositosis.
3. Assessment
Serangan asma adalah episode peningkatan yang progresif (perburukan) dari gejal-gejala
batuk, sesak napas, wheezing, rasa dada tertekan, atau berbagai kombinasi dari gejala
tersebut. Pada pasien didapatkan bahwa terdapat perburukan gejala sesak napas dan
wheezing. Pencetus pada pasien dapat berupa ISPA yang diderita pasien atau alergi debu.
Selanjutnya perlu dilakukan penilaian derajat serangan asma. Pada pasien didapatkan sesak
bahkan saat keadaan istirahat dan lebih suka posisi duduk dibanding berbaring, bicara
terputus-putus, dan nafsu makan berkurang. Pada hasil pemeriksaan fisik, auksultasi
didapatkan wheezing nyaring sepanjang eksipirasi dan inspirasi, terdapat retraksi sedang,
takipneu, takikardi, dengan saturasi 95%. Dari data-data tersebut dapat disimpulkan pasien
menderita serangan asma derajat sedang-berat.
4. Plan
Diagnosis
Pemeriksaan uji fungsi paru (spirometer atau peak flow meter) merupakan bagian integral
untuk evaluasi klnis dan penilaian tata laksana serangan asma. Namun, di Indonesia
penggunaan alat tersebut belum memasyarakat.
Pengobatan
Tata laksana asma
Pasien dengan serangan asma perlu mendapat terapi:
 Pada pasien dengan risiko ancaman henti napas perlu dirawat di ruang rawat intensif.
 Pemberian nebulasi beta-agonis + antikolonergik tetap dilanjutkan. Nebulasi pada
awalnya dapat diberikan tiap 1-2 jam, kemudian bila dalam 4-6 kali pemberian
terdapat perbaikan klinis, jarak pemberian dapat dilebarkan. Nebu salbutamol
diberikan dengan tambahan 2-4 ml salin steril, dengan dosis 2,5 mg.
 Pemberian steroid intervena diberikan secara bolus tiap 6-8 jam, dengan dosis 0,5-
1mg/kg/hari.
 Aminofilin dapat diberikan secara intravena dengan dosis:
o Dosis awal sebesar 6-8mg/kg dilarutkan dalam dekstrose atau garam fisiologis
sebanyak 20 ml, diberikan dalam 20-30 menit
o Dosis rumatan selanjutnya sebesar 0,5-1mg/kg/jam.
 Bila telah terjadi perbaikan klinis, nebulisasi diteruskan tiap 6 jam hingga 24 jam,
serta pemberian steroid dan aminofilin dapat diberikan per oral.
 Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil, pasien dapat dipulangkan dengan dibekali obat
beta-agonis yang diberikan tiap 4-6 jam selama 24-48 jam. Steroid oral tetapi
dilanjutkan sampai pasien kontrol ke klinik rawat jalan dalam 24-48 jam untuk
reevaluasi tata laksana.

Setelah serangan asma teratasi, perlu dipikirkan tata laksana jangka panjang sesuai dengan
klasifikasi derajat penyakit asma
Derajat penyakit asma:
 Intermiten: episode gejala asama <6x/tahun atau jarak antar gejala ≥6 minggu.
 Persisten ringan: episode gejala asma >1x/bulan, <1x/minggu
 Perisiten sedang: episode gejala asma >1x/minggu, namun tidak setiap hari.
 Perisisten berat: episode gejala asma terjadi hampir setiap hari.
Keterangan:
 Bila suatu jenjang dalam tata laksana sudah berlangsung sejak 6-8 minggu dan asma
belum terkendali, tata laksana naik jenjang ke atasnya (step up).
 Bila suatu jenjang dalam tata laksana sudah berlangsung selam 8-12 minggu dan asma
terkendali penuh, tata laksana turun jenjang ke bawahnya (step down).
 Perubahan jenjang tata laksana harus memperhatikan aspek-aspek penghindaran dan
penyakit penyerta.

Pengobatan TB paru
Pengobatan TB dibagi dalam 2 tahap yaitu tahap awal/intensif (2 bulan pertama) dan
sisanya sebagai tahap lanjutan. Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat
pada fase awal/intensif (2 bulan pertama) dan dilanjutkan dengan 2 macam obat pada fase
lanjutan (4 bulan, kecuali pada TB berat). OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada
tahap intensif maupun tahap lanjutan.
Dosis OAT pada anak
 INH: 5-15 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 300 mg/hari
 Rifampisin: 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 600 mg/hari
 Pirazinamid: 15-30 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 2 000 mg/hari
 Etambutol: 15-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1 250 mg/hari
 Streptomisin: 15–40 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1 000 mg/hari
Untuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan yang relatif lama
dengan jumlah obat yang banyak, paduan OAT disediakan dalam bentuk Kombinasi Dosis
Tetap = KDT (Fixed Dose Combination = FDC). Tablet KDT untuk anak tersedia dalam 2
macam tablet, yaitu:
  Tablet RHZ yang merupakan tablet kombinasi dari R (Rifampisin), H (Isoniazid) dan Z
(Pirazinamid) yang digunakan pada tahap intensif.
 Tablet RH yang merupakan tablet kombinasi dari R (Rifampisin) dan H (Isoniazid) yang
digunakan pada tahap lanjutan.
Jumlah tablet KDT yang diberikan harus disesuaikan dengan berat badan anak dan
komposisi dari tablet KDT tersebut.
BB (kg) Awal Lanjutan
5-9 1 tablet 1 tablet
10-14 2 tablet 2 tablet
15-19 3 tablet 3 tablet
20-32 4 tablet 4 tablet

Pendidikan
Tata laksana pada asma meliputi penghindaran terhadap pencetus asma sehingga orang
tua pasien perlu diedukasi untuk memperhatikan faktor-faktor yang dapat mencetuskan asma
pada anak. Tergantung derajatnya, terapi asma terdiri dari obat controller dan reliver. Orang
tua pasien perlu diedukasi tentang penggunaan obat-obatan tersebut yaitu controller
merupakan obat rutin sehingga kepatuhan berobat sangat penting. Orang tua pasien juga perlu
diedukasi mengenai kapan obar reliever diberikan.
Pendidikan tentang kepatuhan minum obat OAT juga perlu diberikan. Pengobatan OAT
minimal dilakukan selama 6 bulan dan tidak boleh terputus, selain itu harus rutin control agar
dapat dimonitor apakah pengobatan OAT nya berhasil atau tidak. Selain itu, pencegahan
penularan TB oleh orang dewasa perlu dilakukan dengan perlindungan diri dengan
menggunakan masker atau diajarkan agar dahak tidak dibuang sembarangan di tempat
terbuka. Dijelaskan juga mengenai penularan yang melalui kontak langsung, droplet dan
diperlukannya pencahayaan serta higienitas yang cukup di lingkungan agar terhindar dari
kuman TBC.

Konsultasi
Diberitahukan pada pasien dan keluarganya mengenai perlunya konsultasi dengan dokter
spesialis anak untuk pemberian terapi asma karena asma merupakan penyakit kronis. Orang
tua pasien juga perlu berkonsultasi untuk evaluasi TB paru apabila OAT sudah selesai
diberikan untuk menilai keberhasilan pengobatan TB.