DISUSUN OLEH :
DANI FAHMA QUR’ANI
030.09.057
PEMBIMBING :
Dr.H. SUBAGYO SpB-SpOT
LAPORAN KASUS
DISUSUN OLEH :
030.09.064
Menyetujui
Dokter Pembimbing :
DEPARTEMEN BEDAH
I. IDENTITAS PASIEN
Umur : 37 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : TNI AL
III. ANAMNESIS
a. Riwayat Penyakit Sekarang
b. Riwayat Kebiasaan
c. Riwayat Pengobatan
- IVFD RL 20 tts/menit
- Injeksi Kalnex 2 ampul
- Injeksi Ranitidine 1 ampul
- Injeksi Ceftriaksone 1 gr
- Injeksi ATS 1500 IV
- Wound Toilet
- Pemasangan gips pada tungkai atas kanan dan lengan kanan
STATUS GENERALIS
Gizi : baik
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,7 ˚C
KULIT
Warna : sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik dan tidak terdapat hipopigmentasi
maupun hiperpigmentasi.
Lesi : tidak terdapat lesi primer seperti macula, papul vesicular, pustule, maupun
lesi sekunder seperti jaringan parut atau keloid pada bagian tubuh lain.
Turgor : baik
KEPALA
Ekspresi : ekspresif
MATA
Pupil : bulat, isokor +/+, diameter 3 mm, refleks cahaya langsung dan tidak
langsung +/+
Lensa : tidak dilakukan pemeriksaan
TELINGA
Serumen : -/-
HIDUNG
THORAKS
PARU
JANTUNG
Palpasi : teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis sinistra
Perkusi: batas jantung kanan : ICS III, IV, V linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS V, 1-2 cm di sebelah medial linea midclavicularis sinistra
ABDOMEN
PUNGGUNG
EKTREMITAS
a. Atas :
Regio kanan : akral hangat (+), oedem (-), deformitas (+), krepitasi (-), nyeri (+)
Regio kiri : akral hangat (+), oedem (-), deformitas (-), krepitasi (-), nyeri (-)
b. Bawah :
Regio kanan : akral hangat (+), oedem (-), deformitas (+), krepitasi (-), nyeri (+)
Regio kiri : akral hangat (+), oedem (-), deformitas (-), krepitasi (-), nyeri (-)
PRIMARY SURVEY
Look : tidak tampak luka, deformitas (+), merah (-), oedem (-), tidak tampak
sianosis pada bagian distal lesi
Feel : nyeri (-), hangat (+), arteri brachialis teraba (+)
Move : terdapat keterbatasan gerak
Look : tampak luka robek, tampak deformitas, merah (+), oedem (-)
Feel : nyeri (+), hangat (+)
Move : terdapat keterbatasan gerak
V. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Hematokrit 42 % ( N : 43 – 51 % )
Kesan :
Fraktur tertutup multiple radius ulna dextra 1/3 proksimal dan 1/3 distal, Fraktur
terbuka femur dextra 1/3 media, Fraktur tertutup clavicula dextra 1/3 media.
Laporan operasi:
IX. KOMPLIKASI
- Robeknya arteri subclavicula
- Ruptur pleksus brachialis
- Delayed union
- Non union
X. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad sanationam : bonam
Ad fungsionam : bonam
TINJAUAN PUSTAKA
I. Definisi
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan
sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total ataupun parsial yang umumnya disebabkan
oleh tekanan yang berlebihan. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma
langsung dan trauma tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada
tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung, apabila trauma
dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan
ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak
tetap utuh.
1. Trauma langsung
Frakur terjadi di daerah yang mengalami tekanan langsung
Biasanya komunitif
Jaringan lunak mengalami kerusakan
Trauma dihantarkan dari daerah yang lebih jauh dari fraktur
Jaringan lunak utuh
2. Trauma tidak langsung.
FRAKTUR CLAVICULA
Sering dialami pada penderita dewasa. Pada anak-anak lebih jarang. Mekanisme
traumanya, terjadi dorongan yang kuat dari lengan bawah yang diteruskan ke lengan atas
yang kemudian akan mendorong dengan kuat klavikula. (UI). Pukulan pada bahu atau
perentangan tangan bisa menyebabkan fraktur klavikula. Pada fraktur pertengahan batang
yang sering ditemukan, fragmen luar tertarik ke bawah oleh berat lengan dan separuh bagian
dalam tertahan ke atas oleh otot sternomastoid. Pada fraktur sepertiga bagian luar, kalau
ligamen utuh tidak banyak pergeseran; tetapi kalau ligamen korakoklavikular robek,
pergeseran dapat hebat dan reduksi tertutup tidak dapat dilakukan. (Appley)
ANATOMI
Clavicula merupakan tulang yang berbentuk huruf S, bagian medial melengkung lebih
besar dan menuju ke anterior. Lengkungan bagian lateral lebih kecil dan menghadap ke
posterior. Ujung medial clavicula disebut extremitas sternalis, membentuk persendian dengan
sternum (sternoclavicularis) dan ujung lateral disebut extremitas acromialis, membentuk
persendian dengan acromion (acromioclavicularis).
http://www.eorthopod.com/content/shoulder-
anatomy tgl 24
Facies superior clavicula agak halus, dan pada facies inferior di bagian medial terdapat
tuberositas costalis. Disebelah lateral tuberositas tersebut terdapat sulcus subclavius, tempat
melekatnya m. Subclavius, dan disebelah lateralnya lagi terdapat tuberositas coracoidea,
tempat melekat lig. Coracoclaviculalis. Pada facies medialis clavicula terdapat foramen
nutricium, yang dilalui oleh pembuluh darah.
Shoulder kompleks merupakan sendi yang paling kompleks pada tubuh manusia
karena memiliki 5 sendi yang saling terpisah. Shoulder kompleks terdiri atas 3 sendi sinovial
dan 2 sendi non-sinovial. Tiga sendi sinovial adalah sternoclavicular joint, acromioclavicular
joint dan glenohu-meral joint (shoulder joint). 2 sendi non-sinovial adalah suprahumeral joint
(coracoclavicular joint) dan scapulothoracic joint.
Fungsi clavicula berguna untuk:
Permukaan superior :
Permukaan inferior :
Batas anterior:
II. Epidemiologi
Menurut data epidemiologi pada orang dewasa insiden fraktur clavicula sekitar 40
kasus dari 100.000 orang, dengan perbandingan laki-laki perempuan adalah 2 : 1. Fraktur
pada midclavicula yang paling sering terjadi yaitu sekitar 85% dari semua fraktur clavicula,
sementara fraktur bagian distal sekitar 10 % dan bagian proksimal sekitar 5 %.
Sekitar 2% - 5% dari semua jenis fraktur merupakan fraktur clavicula. Menurut
American Academy of Orthopedic Surgeon, frekuensi fraktur clavicula sekitar 1 kasus dari
1000 orang dalam satu tahun. Fraktur clavicula juga merupakan kasus trauma pada kasus
obstetrik dengan prevalensi 1 kasus dari 213 kasus kelahiran anak yang hidup.
III. Etiologi
Menurut sejarah fraktur pada klavikula merupakan cedera yang sering terjadi akibat
jatuh dengan posisi lengan terputar/tertarik keluar (outstreched hand) dimana trauma
dilanjutkan dari pergelangan tangan sampai klavikula, namun baru-baru ini telah
diungkapkan bahwa sebenarnya mekanisme secara umum patah tulang klavikula adalah
hantaman langsung ke bahu atau adanya tekanan yang keras ke bahu akibat jatuh atau terkena
pukulan benda keras. Data ini dikemukankan oleh Nowak et al Nordqvist dan Peterson. Patah
tulang klavikula karena jatuh dengan posisi lengan tertarik keluar (outstreched hand) hanya
6% terjadi pada kasus, sedangkan yang lainnya karena trauma bahu. Kasus patah tulang ini
ditemukan sekitar 70% adalah hasil dari trauma dari kecelakaan lalu lintas.
IV. Patofisiologi
Fraktur paling sering disebabkan oleh trauma. Hantaman yang keras akibat
kecelakaan yang mengenai tulang akan mengakibatkan tulang menjadi patah dan fragmen
tulang tidak beraturan atau terjadi discontinuitas di tulang tersebut.
Fraktur ganggguan pada tulang biasanya disebabkan oleh trauma gangguan adanya
gaya dalam tubuh, yaitu stress, gangguan fisik, gangguan metabolic, patologik. Kemampuan
otot mendukung tulang turun, baik yang terbuka ataupun tertutup. Kerusakan pembuluh darah
akan mengakibatkan pendarahan, maka volume darah menurun. COP (Cardiac Out Put)
menurun maka terjadi peubahan perfusi jaringan. Hematoma akan mengeksudasi plasma dan
poliferasi menjadi edem lokal maka penumpukan di dalam tubuh.
Fraktur terbuka atau tertutup akan mengenai serabut saraf yang dapat menimbulkan
ganggguan rasa nyaman nyeri. Selain itu dapat mengenai tulang dan dapat terjadi revral
vaskuler yang menimbulkan nyeri gerak sehingga mobilitas fisik terganggau. Disamping itu
fraktur terbuka dapat mengenai jaringan lunak yang kemungkinan dapat terjadi infeksi dan
kerusakan jaringan lunak akan mengakibatkan kerusakan integritas kulit. Fraktur adalah
patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma gangguan metabolik, patologik yang terjadi
itu terbuka atau tertutup. Baik fraktur terbuka atau tertutup akan mengenai serabut syaraf
yang dapat menimbulkan gangguan rasa nyaman nyeri. Selaian itu dapat mengenai tulang
sehingga akan terjadi neurovaskuler yang akan menimbulkan nyeri gerak sehingga mobilitas
fisik terganggu, disamping itu fraktur terbuka dapat mengenai jaringan lunak yang
kemungkinan dapat terjadi infeksi terkontaminasi dengan udara luar. Pada umumnya pada
pasien fraktur terbuka maupun tertutup akan dilakukan immobilitas yang bertujuan untuk
mempertahankan fragmen yang telah dihubungkan tetap pada tempatnya sampai sembuh.
V. Manifestasi Klinik
Nyeri lokal
Pembengkakan
Eritema
Peningkatan suhu
Pergerakan abnormal
VI. Diagnosa
1. Anamnesa
Jika tidak ada riwayat trauma berarti fraktur patologis. Trauma diperinci jenisnya,
besar-ringannya trauma, arah trauma dan posisi penderita atau ekstremitas yang
bersangkutan (mekanisme trauma).
Dari anamnesa dapat diduga:
- Kemungkinan politrauma
- Kemungkinan fraktur multipel
- Kemungkinan fraktur-fraktur tertentu
- Dari anamnesa ada nyeri tetapi bisa tidak jelas pada fraktur inkomplit.
- Ada gangguan fungsi.
2. Pemeriksaan Fisik
Dicari kemungkinan komplikasi umum, misalnya shock pada fraktur multipel, fraktur
pelvis atau fraktur terbuka, tanda-tanda sepsis pada fraktur terbuka terinfeksi.
3. Pemeriksaan Status Lokalis
Tanda-tanda fraktur yang klasik adalah untuk fraktur tulang panjang, yaitu:
Look :
a. Deformitas:
- Penonjolan yang abnormal
- Angulasi
- Rotasi
- Pemendekan
b. Fungsio laesa
Feel : terdapat nyeri tekan
Move :
a. Krepitasi
Terasa krepitasi bila digerakkan, tetapi ini bukan cara yang baik dan kurang
halus. Krepitasi timbul oleh pergeseran atau beradunya ujung-ujung tulang
kortikal. Pada tulang spongiosa atau tulang rawan epifisis tidak terasa
krepitasi.
b. Nyeri bila digerakkan, baik pergerakan aktif maupun pasif.
c. Memeriksa seberapa jauh gangguan-gangguan fungsi, gerakan-gerakan yang
tidak mampu dilakukan, range of motion dan kekuatan.
d. Gerakan yang tidak normal : gerakan yang terjadi tidak pada sendi, misalnya:
pertengahan femur dapat digerakkan. Ini adalah bukti paling penting adanya
fraktur yang membuktikan adanya “putusnya kontinuitas tulang” sesuai
definisi fraktur. Hal ini penting untuk membuat visum, misalnya : bila tidak
ada fasilitas pemeriksaan rontgen.
4. Pemeriksaan Radiologis
Mid clavicula
Evaluasi pada fraktur clavicula yang standar berupa proyeksi anteroposterior (AP)
yang dipusatkan pada bagian tengah clavicula. Pencitraan yang dilakukan harus cukup luas
untuk bisa menilai juga kedua AC joint dan SC joint. Bisa juga digunakan posisi oblique
dengan arah dan penempatan yang baik. Proyeksi AP 20-60° dengan cephalic terbukti cukup
baik karena bisa meminimalisir struktur toraks yang bisa mengganggu pembacaan.
Karena bentuk dari clavicula yang berbentuk S, maka fraktur menunjukkan
deformitas multiplanar, yang menyebabkan susahnya menilai dengan menggunakan
radiograph biasa. CT scan, khususnya dengan 3 dimensi meningkatkan akurasi pembacaan.
Proyeksi standar untuk menilai SC joint adalah posteroanterior (PA), lateral dan
oblique. Fraktur medial clavicula dan cedera pada SC joint biasanya sulit dinilai dengan
pencitraan yang biasa karena adanya overlap clavicula dengan sternum dan costa pertama.
Sebagai catatan penting, ossifikasi sekunder pada bagian proksimal clavicula tidak akan
nampak pada usia sebelum 12 tahun dan mungkin sampai umur 25 tahun. Sehingga pada
gambaran radiograph biasa akan sulit membedakan antara suatu fraktur dengan dislokasi pads
SC joint.
Pemeriksaan radiologi pada sisi yang mengalami cedera kadang-kadang cukup sulit,
namun beberapa pemeriksaan membandingkan penampakan pada daerah cedera tersebut.
Proyeksi AP pada AC joint digunakan 15° inclinasi cephalic, sepanjang tulang scapula.
Normal alignment pada sendi dengan proyeksi AP apabila ukuran celah sendi kurang dari 5
mm dan facies bagian bawah akromion dan distal clavicula tidak terputus-putus.
VII. Tatalaksana
a. Rekognisi
Dilakukan dalam hal diagnosis dan penilaian fraktur. Prinsipnya adalah mengetahui
riwayat kecelakaan, derajat keparahannya, jenis kekuatan yang berperan dan deskripsi
tentang peristiwa yang terjadi oleh penderita sendiri.
b. Reduksi
Usaha/tindakan manipulasi fragmen-fragmen seperti letak asalnya. Tindakan ini dapat
dilaksanakan secara efektif di dlaam ruang gawat darurat atau ruang bidai gips. Untuk
mengurangi nyeri selama tindakan, penderita dapat diberi narkotika IV, sedatif.
c. Retensi
Setelah direduksi, fragmen tulang harus dimobilisasi atau dipertahankan dalam posisi
dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan
dengan fiksasi eksterna atau interna. Metode fiksasi eksterna meliputi gips, bidai,
traksi dan teknik fiksator eksterna.
d. Rehabilitasi
Merupakan proses mengembalikan ke fungsi dan struktur semula dengan cara
melakukan ROM aktif dan pasif seoptimal mungkin sesuai dengan kemampuan
pasien. Diusahakan untuk meminimalkan atrofi disuse dan meningkatkan peredaran
darah.
INDIKASI OPERASI
Fraktur terbuka.
Fraktur dengan gangguan vaskularisasi
Fraktur dengan “scapulothorcic dissociation” (floating shoulder)
Fraktur dengan displaced glenoid neck fraktur
Brachial plexus injury
Ruptur ligamentum korakoklavikulare
Delayed/ non union
penderita aktif yang segera akan kembali pada pekerjaan semula.
Kosmetik
1. menarik kedua bahu, melawan tekanan dipusat, dan daerah interscapula selama
penarikan fraktur.
2. tidak menutupi aksila, untuk kenyamanan dan hygiene.
3. menggunakan bantalan yang bagus.
4. tidak mengganggu sirkulasi dan persyarafan kedua lengan.
Plating Clavikula
Gunakan insisi sesuai garis Langer untuk mengekspos permukaan superior clavikula.
Hindari flap kulit undermining dan kerusakan saraf supraklavikula. Hindari juga diseksi
subperiosteal pada fracture site.
Lakukan reduksi fragmen fraktur jika memungkinkan pasang lag screw melintasi
fraktur. Plate diletakkan di sisi superior clavikula dengan 3 screw pada masing-masing sisi
fraktur untuk mencapai fiksasi yang solid.
Jika diperlukan diletakan subkutaneus drain, luka operasi ditutup dengan jahitan subcuticular.
1. Fraktur lateral
Undisplaced fraktur dapat diterapi dengan sling. Displaced fraktur dapat diterapi
dengan sling atau dengan open reduction dan internal fiksasi.
Jika pergeseran lebih dari setengah diameter klavikula harus direduksi dan internal
fiksasi. Bila dibiarkan tanpa terapi akan terjadi deformitas dan dalam beberapa kasus rasa
tidak enak dan kelemahan pada bahu karena itu terapi diindikasikan melalui insisi
supraklavikular, fragmen diaposisi dan dipertahankan dengan pen yang halus, yang
menembus kearah lateral melalui fragmen sebelah luar dan akromion dan kemudian kembali
ke batang klavikula. Lengan ditahan dengan kain gendongan selama 6 minggu dan sesudah
itu dianjurkan melakukan pergerakan penuh.
KOMPLIKASI OPERASI
1. Komplikasi dini
kerusakan pada pembuluh darah atau saraf ( jarang terjadi)
2. Komplikasi lanjut
non-union : jarang terjadi dapat diterapi dengan fiksasi interna dan pencangkokan
tulang yang aman.
mal-union :
- meninggalkan suatu benjolan, yang biasanya hilang pada waktunya.
- untuk memperoleh basil kosmetik yang baik dan cepat dapat menjalani terapi yang
lebih drastis yaitu fraktur direduksi dibawah anastesi dan dipertahankan reduksinya
dengan menggunakan gips yang mengelilingi dada ( wirass)
- kekakuan bahu sering ditemukan, hanya sementara, akibat rasa takut untuk
menggerakkan fraktur. Jari juga akan kaku dan membutuhkan waktu berbulan-bulan
untuk memperoleh kembali gerakan, kecuali kalau dilatih.
PERAWATAN PASCABEDAH
Rehabilitasi
Commersial strap yang berbentuk angka 8, harus di follow up apakah sudah cukup
kencang. Strap ini harus dikencangkan secara teratur. Anak anak <10 tahun menggunakan
strap atau splint selama 3-4 minggu sampai bebas nyeri, sedangkan orang dewasa biasanya
membutuhkan waktu 4-6 minggu. Pasien dianjurkan untuk melakukan pergerakan seperti
biasa begitu nyeri berkurang (strap/splint/sling sudah dilepas).
VIII. Komplikasi
1. Dini
- Nekrosis kulit
- Osteomielitis
- Kompartemen sindrom
- Emboli lemak
- Tetanus
2. Lanjut
- Kekauan sendi
- Penyembuhan fraktur yang abnormal : delayed union, mal union, non union
- Osteomielitis kronis
- Osteoporosis pasca trauma
- Ruptur tendon
DAFTAR PUSTAKA
2. Schwartz. et al. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Ed. 6. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC, 2000.
3. Syamsuhidayat, R, and Wim de Jong, (2012), Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi revisi,
706- 710, EGC, Jakarta.