LAPORAN JAGA IGD

PRAMITA KARTIKA SARI 01.206.5247

IDENTITAS
Nama : Tn. D Umur : 21 tahun Pekerjaan : Mahasiswa Alamat : Wonosalam rt 02/04, demak Jenis Kelamin: Laki-laki Bangsa : Indonesia, suku Jawa Agama : Islam No. RM : 1185335 Tanggal masuk : 6 januari 2013 ( 17.15 WIB)

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA Nyeri bahu kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung Semarang dengan keluhan nyari pada bahu kanan. Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas (sepeda motor tunggal akibat tergelincir) sejak satu jam yang lalu. Pasien mengatakan posisi jatuh pada saat kecelakaan, bahu kanan terhantam jalan terlebih dahulu dan pasien merasa ada sesuatu yang patah pada bahu kanannya. Nyeri dirasakan semakin berat jika tangan kanan digerakkan dan nyeri sedikit berkurang saat pasien menopang tangan kanannya. Selain itu, pasien juga mengeluhkan luka lecet di lutut kanannya.

Pasien sempat dibawa ke klinik 24 jam di daerah demak segera setelah kecelakaan. Namun, atas permintaan pasien, pasien berobat ke IGD RSI Sultan Agung Semarang Pasien sadar ketika kecelakaan. Pasien menyangkal adanya pusing, mual, muntah, dan perdarahan dari telinga, hidung, dan mulut pada saat kecelakaan. Pasien juga menyangkal riwayat kecelakaan sebelumnya, riwayat hipertensi dan DM disangkal,

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : sedang Kesadaran : compos mentis

GCS : E4 M5 V6

Tanda Vital TD : 120/70 Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,7 oC

Kepala

: bentuk mesocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah

dicabut Wajah Mata

: hematom tidak ada, jejas tidak ada : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek cahaya (+/+) normal, pupil isokor diameter 3 mm/3 mm Hidung : septum ditengah, mukosa tenang, jejas(-), discharge (-) Telinga : jejas (-), discharge (-) Mulut : mukosa basah, lidah tidak kotor, papil tampak normal, perdarahan (-) Leher : trakhea di tengah, tiroid teraba normal, kelenjar getah bening tidak ada pembesaran, tidak ada

Paru Inspeksi : Simetris, pergerakan nafas normal Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar di SIC VI LMC dextra Auskultasi : SD Vesikuler, suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung Inspeksi : Pulsus ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba tidak kuat angkat di SIC Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPS sinistra Batas kanan atas SIC II LPS dekstra. Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra 2 cm lateral Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra Auskultasi: S1 > S2 reguler, bising jantung (-)

Abdomen Inspeksi : Perut datar, tidak ada benjolan, tidak ada sikatriks Palpasi : Supel, nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa, defans muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen Auskultasi : BU (+) normal

Extremitas Inspeksi: Edema

Tampak vulnus ekskoriatum diameter 3 cm pada regio genue dextra Palpasi: Kekuatan Motorik Refleks fisiologis 3333 5555 5555 5555

+ + + + Refleks patologis: - - -

Status Lokalis
Regio clavicula dextra Look : bengkak, tampak deformitas, hematom (+) Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (-), neurovaskuler distal baik Move : nyeri gerak (+), gerak terbatas

Pemeriksaan Penunjang

Radiologis: Foto rontgen thorax dextra AP Pemeriksaan Laboratorium Darah lengkap dan hitung jenis Kimia klinik

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Radiologis Dari foto rontgen dextra AP didapatkan : Fraktur tertutup clavicula dextra 1/3 medial transvers displaced

TINDAKAN
Infus RL 20 tpm Ketorolac 1x 30mg IV Pasang spalk Cek lab Konsul spesialis orthopedi

DIAGNOSIS
Fraktur

tertutup clavicula dextra 1/3 medial transvers displaced

TERIMA KASIH