BED SIDE TEACHING

Pneumonia

Disusun Oleh: Joan Sherlone Hutabarat 1301 1211 0170

Preseptor: Prayudi Santoso, dr., SpPD-KP

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RUMAH SAKIT DR HASAN SADIKIN BANDUNG 2012

I.

STATUS PASIEN Keterangan Umum Nama Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Status perkawinan Agama TMRS Tgl pemeriksaan

: Ny. O : Perempuan : 42 tahun : Kp. Tangkil RT 02 RW 01, Gn. Endut, Sukabumi : Ibu Rumah Tangga : Menikah : Islam : 22 Juni 2012 : 25 Juni 2012

Keluhan Utama Berbicara kacau

Anamnesis Khusus Sejak 1 hari SMRS, pasien berbicara kacau, kadang-kadang tampak mengantuk. Tidak ada nyeri kepala, muntah, kelemahan anggota gerak, ataupun baal-baal. Sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluhkan panas badan tinggi dan batuk, yang semakin parah selama 2 minggu terakhir. Panas badan dirasakan tinggi, hingga menggigil. Batuk seperti ini baru dirasakan pertama kali, batuk berdahak berwarna putih. Riwayat sesak nafas diakui sejak masuk RS. Riwayat nyeri dada disangkal. Riwayat keringat malam dan benjolan di leher disangkal. Penurunan berat badan diakui. Riwayat kontak dengan penderita batuk-batuk lama disangkal. Pasien pernah dibawa ke berobat ke klinik karena keluhan batuknya, dilakukan rontgen dada, dan dikatakan menderita bronkitis. Pasien diberikan pengobatan OAT selama 6 bulan. Karena keluhan tidak semakin membaik, pasien dibawa ke RS Sukabumi, pengobatan OAT diberhentikan. Pasien dikatakan menderita kanker darah, dirawat 2 hari kemudian dirujuk ke RSHS. Riwayat pengobatan lama sebelum keluhan disangkal. Riwayat penyakit darah tinggi, penyakit jantung, kencing manis, dan sakit kuning pada pasien maupun keluarga disangkal.

II.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesan sakit Kesadaran Tanda Vital Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi Respirasi Suhu : 92 x/menit, regular, equal, isi cukup : 24 x/menit : 38.40C : Sakit sedang : Compos mentis

Pemeriksaan khusus: Kepala Rambut : hitam, distribusi rata, tidak mudah dicabut Mata : Posisi : simetris Palpebrae : edema (-), hiperemis (-), lesi (-), menutup secara adekuat Kornea : jernih Pupil : bulat, isokor Sklera : ikterik(-) Konjungtiva : anemis (+) Hidung : simetris , deformitas (-), pernafasan cuping hidung (-) Telinga : deformitas (-), benjolan (-), hiperemis (-), sekret (-) Bibir : POC (-), kering (-) Gigi dan gusi : Karies (+), perdarahan gusi (-) Lidah : Pergerakan : simetris dan bisa ke semua arah Permukaan : atrofi (-) Tremor : (-) Rongga mulut : anemis (-) Rongga leher Pharing : mukosa tenang, granula (-), hiperemis (-) Leher Inspeksi : Trakea di tengah Kelenjar tiroid : tidak membesar JVP : 5+2 cm HO Palpasi : KGB tidak teraba Kaku kuduk (-)

Thoraks Inspeksi Bentuk umum

: bentuk simetris, tidak ada retraksi interkostal dan klavicula Pergerakan : simetris Palpasi : Nyeri tekan (-), ekspansi dada kiri = kanan, Vokal fremitus kiri = kanan Perkusi : Sonor, Batas paru-hepar : ICS V midclavikular dextra, peranjakan 2cm Batas jantung kiri : ICS VI midklavikular sinistra Batas jantung atas : ICS III sternalis sinistra Auskultasi Cor : Bunyi jantung S1, S2 murni, regular, S3 & S4 (-), murmur (-) Pulmo : VBS kiri = kanan, VR hemithoraks kanan, krepitasi (+) Abdomen Inspeksi Palpasi Lembut, nyeri tekan (-) Hepar dan lien tidak teraba Ruang Traube kosong Perkusi Auskultasi : Pekak samping (-), pekak pindah (-) : Bising usus (+) normal

: Datar

Ekstremitas Akral hangat CRT < 2 Edema Sianosis Clubbing finger

: (-) : (-) : (-)

III.

DIAGNOSIS BANDING CAP AML TB paru DIAGNOSIS KLINIS CAP AML

IV.

V.

USULAN PEMERIKSAAN Lab darah rutin SADT AGD Pemeriksaan sputum: Gram, kultur, dan resistensi Pemeriksaan BTA S-P-S Rontgen thoraks PENATALAKSANAAN Umum Tirah baring, O2 3 liter/menit Konsul HO Diet lunak 1500 kkal/hari Protein 1 gr/kgBB/hari, K:L = 60:40 Monitor TNRS, IO, perdarahan Khusus IVFD NaCl Infusion 500 cc/hari Ceftazidine 3 x 1 gr IV Metronidazole 3 x 500 IV R/ melanjutkan OAT (setelah konsul HO, trombo: 3000) Ceftriaxone 2 x 1 gr IV Transfusi PRC 2 unit Transfusi Trombosit 6 unit R/ Pungsi BM setelah trombo > 20000

VI.

VII. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam