FISTULA PERIANAL

AHMAD FATONI

406127131

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. S
Umur
: 32 tahun
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Alamat
: Jranggun, Karangawen, Demak
Pekerjaan
: Wiraswasta
Status Perkawinan
: Menikah
No. RM
: 292928
Bangsal
: Nakula
Tanggal Masuk
: 21 Juli 2014
Riwayat Pendidikan
: SMA

ANAMNESA

Keluhan Utama :
nyeri pada daerah anus disertai keluar cairan
darah dan nanah sejak 6 bulan yang lalu.
Keluhan tambahan :
Bengkak pada pantat sebelah kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RSUD Kota Semarang dengan
keluhan nyeri pada daerah sekitar anus sejak 6 bulan
yang lalu, nyeri dirasakan terus menerus dan
memberat saat pasien buang air besar disertai keluar
cairan nanah dan darah pada sekitar anus berwarna
merah segar.pada daerah pantat sebelah kiri pasien
mengeluh terasa bengkak dan nyeri sehingga pasien
sulit untuk duduk. pasien mengaku ketika pasien
menekan daerah bengkak pada pantat sebelah kiri,
seketika keluar cairan dari sekitar lubang anus dan
terasa nyeri. Mual (+), muntah (-), Demam (-) sakit
kepala (-), pusing (-), BAK normal, BAB terasa nyeri
namun rutin setiap hari darah (+) merah segar,
lendir (-). Selama ini pasien mengobatinya dengan
obat tradisional namun keluhan tidak membaik.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

R. Kencing Manis
: disangkal
R. Maag
: disangkal
R. Alergi
: disangkal
R. Asma
: disangkal
R. Serangan Jantung
: disangkal
R. Hipertensi
: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluhan serupa
R. Kencing Manis
: disangkal
R. Maag
: disangkal
R. Alergi
: disangkal
R. Asma
: disangkal
R. Serangan Jantung
: disangkal
R. Hipertensi
: disangkal

Riwayat Pengobatan :
Pasien sebelumnya mengobati dengan obat
tradisional

PEMERIKSAAN FISIK ( 22 JULI

2014)
Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran
: Compos Mentis

BB / TB
: 62/1,722 = 20,95

IMT
: Gizi baik

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 130 / 70 mmHg

Nadi
: 80x/menit

Pernafasan
: 20x/menit

Suhu Axilla
: 36,8 C

Kulit : Sawo Matang

Kepala
: Normochepal
Rambut : Warna hitam, persebaran merata, tidak mudah dan
tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/ Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping
hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/ Tenggorokan
: Arkus faring simetris, mukosa merah muda, tonsil
T1-T1
Gigi dan Mulut : Karies (-), sianosis (-)
M3 M2 M1 P2 P1 C1 I2 I1 C1 P1 P2 M1 M2 M3
M3 M2 M1 P2 P1 C1 I2 I1 C1 P1 P2 M1 M2 M3
Keterangan :
--- = Karies
= Tidak ada

Leher : Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)

Kelenjar Getah Bening
: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening pada
axilla, supraklavikula, submandibular, submental, inguinal

Paru

Inspeksi

: simetris statis dan dinamis

Palpasi
: vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat
Perkusi
: terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan
Auskultasi : lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan
wheezing(-/-)

Jantung

Inspeksi

: iktus kordis terlihat pada ics V midclavicula line

sinistra.
Palpasi
: iktus kordis teraba di 1 jari medial sela iga 5 Linea
MidClavicula Sinistra tidak kuat angkat.
Perkusi
:
Batas kiri :
Batas kanan
Batas atas
:

Auskultasi :

ICS V, midclavicula sinistra

:
ICS IV, sternal line dextra
ICS II, linea parasternalis sinistra

Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi

: datar
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), defans muskular
tidak ada, hepar dan limpa tidak teraba
Perkusi
: Timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus 5 x/menit

Ekstremitas:
Akral dingin - -

Akral Edema - -

RECTAL TOUCHER
Inspeksi:

fistel (+), fissure (-), massa (-),

prolap recti (-), hemoroid, External (-),
eritema (+), oedema (+).

Palpasi

: sfingter ani kuat, ampula recti

normal. Mukosa tidak berbenjol, pada
sekitar anus teraba seperti tali kira kira 3mm
(bidigital)

Sarung tangan : Darah (-), lendir (-), feses (-)

STATUS LOKALIS : REGIO

PERIANAL

INSPEKSI

Eritema (+)
Edema (+)
Ulkus (-)
Darah (+)
Pus (+)
Fistel (+) jam 8
Fissure (-)

PALPASI

Nyeri tekan (+)

konsistensi kenyal
fluktuasi (-)
indurasi (-)
suhu sama dengan kulit sekitar

STATUS LOKALIS :
REGIO GLUTEUS SINISTRA

INSPEKSI

Benjolan ukuran 10cm

Eritema (-)
Edema (+)
Ulkus (-)
Darah (-)
Pus (-)
Fistel (-)
Fissure (-)

PALPASI

Nyeri tekan (+)

Imobile
konsistensi keras
fluktuasi (-)
indurasi (-)
suhu sama dengan kulit sekitar

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan

17 07 2014

Nilai normal

Hb

16,2

14 18 g/dL

Hematokrit

48,70

42 52 %

Leukosit

10,40

4,8 11 /uL

326.000

150.000 450.000

GDS

100

70 115 mg/dL

Ureum

20

15 43 mg/dL

Creatinin

0,9

0,7 1,1 mg/dL

Natrium

138

134 147 mmol/L

Kalium

3,80

3,5 5,2 mmol/L

Calcium

1,18

1,12 1,32 mmol/L

HBsAg

Negatif

Trombosit

EKG : NORMAL , SINUS RHYTHM

FISTULOGRAFI

RESUME
Telah diperiksa pasien seorang laki - laki berumur 32 tahun
datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri pada
daerah sekitar anus sejak 6 bulan yang lalu, disertai keluar
cairan nanah dan darah pada sekitar anus. pada daerah pantat
sebelah kiri pasien bengkak dan nyeri. ketika pasien menekan
daerah bengkak pada pantat sebelah kiri, seketika keluar cairan
dari sekitar lubang anus dan terasa nyeri. Mual (+), muntah (-),
Demam (-) sakit kepala (-), pusing (-), BAK normal, BAB terasa
nyeri namun rutin setiap hari darah (+) merah segar, lendir (-).
Selama ini pasien mengobatinya dengan obat tradisional namun
keluhan tidak membaik.
Pemeriksaan
fisik
kepala
leher,
thorax,
abdomen,ekstremitas, kelenjar getah bening dalam batas
normal.
Pada pemeriksaan laboratorium dan EKG dalam batas
normal, fistulogram : KESAN Gambaran fistel ukuran 2 cm dari
kutan perianal dextra ke subkutan dan membentuk
kantungukuran 4x2,7 cm pada daerah gluteus sinistra.

STATUS LOKALIS : REGIO

PERIANAL

INSPEKSI

Eritema (+)
Edema (+)
Ulkus (-)
Darah (+)
Pus (+)
Fistel (+) jam 8
Fissure (-)

PALPASI

Nyeri tekan (+)

konsistensi kenyal
fluktuasi (-)
indurasi (-)
suhu sama dengan kulit sekitar

STATUS LOKALIS :
REGIO GLUTEUS SINISTRA

INSPEKSI

Benjolan ukuran 10cm

Eritema (-)
Edema (+)
Ulkus (-)
Darah (-)
Pus (-)
Fistel (-)
Fissure (-)

PALPASI

Nyeri tekan (+)

Imobile
konsistensi keras
fluktuasi (-)
indurasi (-)
suhu sama dengan kulit sekitar

Diagnosis
Fistula perianal
Diagnosis Banding
Abses anorektal
Hidradenitis supurativa

TERAPI

Non Medikamentosa
Inform

concernt (edukasi)

Medikamentosa
Injeksi Cefoperazon 3x1gr
Injeksi ketorolac 3x30mg
Injeksi ranitidine 3x50mg
Injeksi ondensantron 3x4mg
Operatif

Fistulektomi
debridement

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad sanationam : dubia
Quo ad fungtionam : bonam