UROLITHIASIS Definisi Urolitiasis merupakan keadaan terjadinya pembentukan batu didalam sistem traktus urinarius sehingga menimbulkan manifestasi

sesuai dengan derajat penyumbatan yang terjadi. Batu penyebab urolitiasis dapat terbentuk dan berada pada ginjal, ureter, kandung kemih atau uretra. Batu ginjal adalah batu yang terbentuk di tubuli ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal dan merupakan batu saluran kemih yang paling sering terjadi. a. Anamnesis Keluhan yang sering dikeluhkan oleh pasien : 1) Nyeri kolik yg disebabkan aktivitas peristaltik otot polos sistem kaliks ataupun ureter meningkat karena usaha pengeluaran batu 2) Bisa juga ditemukan nyeri non kolik apabila terjadi peregangan kapsul ginjal dan terjadi hidronefrose 3) Batu yang terdapat di distal ureter dirasakan oleh pasien saat kencing atau sering kencing 4) ematuria juga sering dikeluhkan oleh pasien akibat trauma pada saluran kemih yang diakibatkan batu Adanya ri!ayat yang berhubungan dengan peningkatan faktor resiko : "# $ernah mengalami penyakit akibat sumbatan batu sebelumnya atau adanya ri!ayat keluarga yang mempunyai keluhan yang sama %# &iet 'tinggi garam dan o(alat# )# Konsumsi cairan yang tidak mencukupi kebutuhan tubuh *# +bat, obatan -# $enyakit lainnya 'seperti gout, diabetes, .B&# /# .mobilisasi 0# +perasi saluran kemih atau digestiv Pencitraan 1adiografi diperlukan untuk : a. 2enegakan diagnosis pasti

b. 2engetahui letak batu dan ukuran dari batu c. Untuk memprediksi tindakan medis apa yang harus dilakukan %. Analisa komposisi batu $ada setiap pasien seharusnya dilakukan analisis batu. Analisis ulangan diindikasikan ketika terjadi banyak perubahan pada komposisi urin karena pengobatan, kebiasaan diet, lingkungan atau penyakit. +bservasi komposisi batu dilakukan berdasarkan : 3 4es 5ualitative cystine 'contohnya sodium nitroprusside test, Brand6s test# 3 Kultur urin 3 $emeriksaan sedimen urin 7 kristal dari struvite atau cystine 3 8erum asam urat 3 $ urin 'sedikit pasien dengan uric acid stones dan lebih banyak infection stones#. 4abel %.* : 9angkah, langkah diagnosis urolitiasis

2.8 Peran Pencitraan pada Urolitiasis &iagnosa klinis seharusnya di dukung oleh prosedur pencitraan yang sesuai. al ini akan banyak membantu untuk pendekatan atau penting jika ada penatalaksanaan lain yang harus dipertimbangkan bagi pasien dengan demam dan satu ginjal dan ketika diagnosa batu masih meragukan. $encitraan berperan sebagai : ". $emastian diagnosis klinis %. 2enilai lokasi batu, memastikan ukuran dan densitas batu

). $enatalaksanaan selanjutnya &iagnosis semua pasien dengan simptom batu di traktus urinarius membutuhkan teknik pencitraan yang dapat mendukung. $ada kasus nyeri kolik akut, e(cretory urography 'intravenous pyelography , .:$# merupakan gold standar. Beberapa tahun ini, pemeriksaan computed tomography ';4# telah diperkenalkan sebagai alternatif yang cepat dalam diagnosa dan bebas kontras. $ada kasus tertentu, informasi tambahan mengenai fungsi ginjal mungkin diperoleh dengan mengkombinasikan ;4 dengan pemakainan kontras. Keuntungan dari ;4 adalah memperlihatkan batu uric acid dan batu (anthine yang terlihat radiolusen pada foto polos. Keuntungan lainnya dari pencitraan non kontras adalah menyeimbangkan terhadap resiko radiasi dosis tinggi yang diberikan ketika pemeriksaan ;4. 8ebuah metode alternatif dan banyak digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan nyeri pinggang akut dengan foto polos kidneys, ureters dan bladder 'KUB# yang dikombinasi dengan ultrasonography. Ada pengalaman yang memperlihatkan bah!a % metode tersebut cukup untuk menegakkan diagnosis dari batu saluran kemih. $emeriksaan khusus dilakukan pada kasus tertentu diantaranya retrograde pyelography, antegrade pyelography and scintigraphy. 4abel %.-: Karakteristik gambaran radiografi batu saluran kemih 4abel %.). 2odalitas 1adiologi dalam &iagnosis Batu 8aluran Kemih

Modalitas

Sensitivitas ( !

Spesifisitas ( =0 !

"ele#i$an

"e%&ran'an

U8<

"=

4erjangkau Baik untuk melihat hidronefrosis 4idak meradiasi

Kurang baik dalam visualisasi ureter batu

BN+

*-,-=

0",00

4erjangkau dan murah Kurang baik untuk &igunakan sebagai pemeriksaan a!al melihat batu di ureter media dan batu radiolusen Kualitas bervariasi Butuh persiapan dan penggunaan kontras foto

.:$

/*,>0

=%,=*

4erjangkau 2emberikan informasi yang adekuat tentang batu 'lokasi, radiodensitas, ? ukuran#, anatomi, dan fungsi kedua ginjal

;4 kontras

non, =-,"@@

=*,=/

$aling definitif dan spesifik 4idak menunjukkan derajat obstruksi dengan jelas 2emberikan informasi tentang kondisi selain sistem genitourinari

2ahal dan kurang terjangkau 4idak mengukur

fungsi ginjal

$emeriksaan radiologi dalam penegakkan diagnosa urolitiasis ini meliputi pemeriksaan BN+, ultrasonografi, dan ;4, 8can.

a. BN+ BN+ merupakan pemeriksaan foto polos abdomen dengan persiapan yang sebaiknya dibuat terlebih dahulu. ini merupakan foto skrining untuk pemeriksaan kelainan,kelainan urologi. Aoto polos ini dapat menentukan bayangan, besar 'ukuran#, posisi kedua ginjal. &apat pula dilihat kalsifikasi dalam kista dan tumor, batu radiopak dan perkapuran dalam ginjal. Batu, batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio,opa5ue dan paling sering dijumpai diantara batu jenis lain, sedangkan batu asam urat bersifat radiolusen. BN+ mempunyai sensitifitas antara **B,00B dalam diaagnosa urolithiasis dan BN+ dapat membedakan antara batu radiolusen dan radioopak dan juga untuk perbandingan dalam follo! up.

<ambar %.= : <ambaran batu ginjal pada foto BN+

<ambar %.= : <ambaran batu ginjal pada foto BN+

b.

.:$ .ntravenous $yelography '.:$# $ielografi .ntra :ena '$.:# atau intravenous Pyelography '.:$# atau dikenal dengan

Intra Venous Urography atau urografi merupakan suatu tipe C,ray yang dapat menggambarkan keadaan system urinaria melalui bahan kontras radio,opak. $encitraan ini dapat menunjukkan adanya kelainan anatomi dan kelainan fungsi ginjal. Bahan kontras yang dipakai biasanya adalah jodium dengan dosis )@@ mgDkg berat badan atau " mlDkg berat badan 'sediaan komersial#.

$ada menit,menit pertama tampak kontras mengisi glomeruli dan tubuli ginjal sehingga terlihat pencitraan dari parenkim 'nefrogram# ginjal. Aase ini disebut sebagai fase nefrogram. 8elanjutnya kontras akan mengisi system pelvikalises pada fase pielogram. $erlu di!aspadai bah!a pemberian bahan kontras secara intravena dapat menimbulkan reaksi alergi berupa urtikaria, syok anafilaktik, sampai timbulnya laringospasmus. &isamping itu foto $.: tidak boleh dikerjakan pada pasien gagal ginjal, karena pada keadaan ini bahan kontras tidak dapat diekskresi oleh ginjal dan menyebabkan kerusakan ginjal yang lebih parah karena bersifat nefrotoksik. 'dasar urologi#

.ndikasi .:$ '1A&.+9+<. &.A<N+84.K# Nyeri pinggang ematuria Are5uency 'sering miksi# &ysuria 8uspected renal calculus 4umor ginjal

Kontras yang digunakan ;onray '2eglumine iothalamat /@B# Urografin /@ '0/mgB# Urografin /@,0@ mgB

1isiko pemeriksaan 1isiko paparan radiasi sangat rendah $aparan radiasi selama kehamilan dapat menyebabkan kecacatan &apat menyebabkan alergi terhadap kontras

&apat menyebabkan gagal ginjal, terutama jika pasien mengkonsumsi glucophage 'obat diabetik#

Komplikasi lain yang berkaitan dengan kontras.

Aaktor,faktor yang mempengaruhi hasil pemerisaan Aeces atau udara di colon Aliran darah yang sedikit ke ginjal Barium disaluran cerna dari prosedur sebelumnya.

$ersiapan $emeriksaan ureum kreatinin 'kreatinin maksimum %# 2alam sebelum pemeriksaan pasien diberi laksansia untuk membersihkan kolon dari feses yang menutupi daerah ginjal $asien tidak diberi minum mulai jam %%.@@ malam sebelum pemeriksaan untuk mendapatkan keadaan dehidrasi ringan. Keesokan harinya pasien puasa, mengurangi bicara dan merokok 'untuk menghindari gangguan udara usus saat pemeriksaan# $ada bayi dan anak diberi minum yang mengandung karbonat untuk mendistensikan lambung dengan gas $ada pasien ra!at inap dapat dilakukan lavement 8kin test subkutan.

$elaksanaan $asien diminta mengosongkan kandung kemih &ilakukan foto BN+

.njeksi kontras .: ' setelah cek tensi dan cek alergi#, beberapa saat dapat terjadi flushing, rasa asin di lidah, sakit kepala ringan, gatal, mualDmuntah.

&iambil foto pada menit ke,-, "-. )@, dan *-.

Ta#el ( Ta$apan Pe)#acaan *oto PI+ (Dasar &rolo'i! Menit @ Uraian Aoto $olos $erut 2elihat fungsi ekskresi ginjal. $ada ginjal normal system pelvikaliseal sudah tampak ")@ Kontras sudah mengisi ureter dan buli,buli Aoto dalam keadaan berdiri, dimaksudkan untuk menilai kemungkinan terdapat perubahan posisi ginjal 'ren mobilis# /@ 2elihat keseluruhan anatomi saluran kemih, antara lain: filling

defect,hidronefrosis, double system, atau kelainan lain. $ada buli,buli diperhatikan adanya identasi prostat, trabekulasi, penebalan otot detrusor, dan sakulasi buli,buli.

$asca miksi

2enilai sisa kontras 'residu urine# dan divertikel pada buli,buli.

<ambar : <ambaran batu ginjal pada foto .: Pe)a%aian "ontras ( a. Alergi 4erhadap 2edia Kontras '<uidline# &iperlukan perhatian pemakaian kontras terhadap pasien yang diketahui mengalami reaksi alergi atau yang punya resiko: 3 8elalu gunakan medium kontras lo!,molecular non,ionic 3 Berikan kortikosteroid diantara "%, % jam sebelum menyuntikkan kontras, seperti prednison )@ mg 3 $enatalaksanaan ini dapat dikombinasi dnegan anti histamin intramukular seperti clemastine % mg, berikan " jam sebelum kontras dimasukkan. b. 2etformin (,&idline! $emakaian metformin dapat meningkatkan asidosis pada penggunaan kontras. .ni komplikasi yang disebabkan oleh retensi dimetilhylbiguanide. Kadang, kadang, asidosis laktat makan nilai serum dihubungkan dengan angka kematian yang tinggi dan dibutuhkan perhatian ketika penggunaan kontras pada pasien ini.8ebagai penilaian fungsi ginjal kreatini harus normal saat penggunaan metformin. Kontras dapat diberikan ketika penggunaan metformin dihentikan *> jam sebelum pemeriksaan radiologi. c. 1educed renal function (,&idline!

$enggunaan medium kontras intravena dapat mengurangi perfusi ginjal dan berefek to(ic pada sel tubulus. 4erjadinya vasokonstriksi dari arteriol glomerulus dapat menurunkan glomerular filtration 1ate '<A1# dan meningkatkan resistensi vaskular ginjal. $erhatian khusus terhadap penggunaan kontras ini harus dilakukan ketika tidak ada pemeriksaan alternatif dengan menilai faktor resiko seperti peningkatan serum kreatinin, dehidrasi, usia lanjut, diabeter, gagal jantung. dalam interval kecil dari *>, 0% jam. d. ipertiroid tanpa pengobatan (,&idline! $asien yang dicurigai hipertiroid level 48 sebaiknyadinilai sebelum menggunakan kontras. 8eharusnya kontras tidak diberikan kecuali pasien telah diobati dengan tepat. indari penyuntikan ulang media kontras

4abel :

c. U8< 'Ultrasonografi# Ultrasonografi merupakan teknik imaging dengan menggunakan gelombang suara 'ultrasound#. <elombang suara ultrasound memiliki frekuensi lebih dari %@.@@@ E, tapi yang dimanfaatkan dalam teknik ultrasonografi 'kedokteran# hanya gelombang suara dengan frekuensi ","@ 2 E. 'F +# U8< merupakan prosedur primer. U8< termasuk pemeriksaan yang aman 'tanpa radiasi# sehingga bisa dilakukan berkali, kali. U8< dapat membedakan antara massa padat 'hiperekoik# dengan massa kistus 'hipoekoik#, sedangkan batu non opak yang tidak dapat dideteksi dengan foto rontgen akan terdeteksi oleh U8< sebagai echoic shadow. U8< dpat mendeteksi adanya batu di kaliks, pelvis, pyelo,ureteric junction dan vesikoureter junction dan juga dapat melihat pelebaran sistem traktur urinarius bagian atas. Untuk batu ginjal yang berukuran G-mm, ultrasound memiliki sensitifitas =-B dan dengan spesifitas hampir "@@B,

sedangkan nuntuk batu yang lain, sensivitas dan spesifitasnya berkurangmenjadi masing, masing 0>B dan )"B. 'F +# .ndikasi : , , , , , , , , , , Kolik renal atau ureter 8uspek masa pada ginjal 'ginjal yang besar# <injal yang tidak berfungsi pada urografi ematuria .nfeksi kemih yang rekuren 4rauma 8uspek penyakit polikistik $ireksia dengan penyebab yang tidak diketahui atau komplikasi pascabedah <agal ginjal dengan penyebab yang tidak diketahui 8kistosomiasis

$ersiapan : , $ersiapan pasien, tidak ada persiapan yang diperlukan, jika yang diperiksa adalah kandung kemih pasien harus minum air terlebih dahulu. , $osisi pasien, pemeriksaan U8< dimulai dengan pasien berbaring pada bagian punggungnya 'telentang#. +leskan jeli pada abdomen kanan atas. , $emilihan transduser, untuk orang de!asa digunakan transduser kurvilnier ),2 E. Untuk anak,anak atau orang de!asa kurus, gunakan transduser - 2 E. , $enyetelan gain yang benar, pemeriksaan dimulai dengan meletakkan transduser pada abdomen kanan atas. Arahkan berkas ultrasound secara menyudut, jika diperlukan dan atau gain untuk mendapatkan gambar U8< parenkim ginjal yang paling jelas.

4eknik skening : <injal kanan dapat dilihat paling jelas dengan menggunakan hepar sebagai jendela akustik sementara pasien tidur telentang. 8kening selalu dilakukan dalam keadaan inspirasi dalam yang ditahan. 8uruh pasien menarik napas dalam dan menahannya. Hangan lupa untuk menyuruh pasien rileks dan bernafas kembali secara normal. $emeriksaan U8< dimulai dengan skening longitudinal pada daerah abdomen kanan atas dan kemudian diikuti dengan skening tranversal. 8elanjutnya putar tubuh pasien ke posisi dekubitus lateral kiri untuk melihat ginjal kanan dalam pandangan koronal ini. Untuk melihat ginjal yang kiri, oleskan jeli pada abdomen kiri atas. 9akukan skening ginjal kiri dengan urutan yang sama. Hika ginjal kiri tidak dapat dilihat 'karena adanya gas yang berlebihan dalam usus, coba dengan posisi dekubitus kanan# <as dalam usus dapat pula dipindahkan jika pasien minum ) atau * gelas air. <injal kiri kemudian dapat dilihat le!at lambung yang berisi cairan sementara pasien berada dalam posisi telentang. Hika ginjal belum dapat dilihat dengan cukup jelas, lakukan skening le!at ruang sela iga, suruh pasien berputar ke dalam posisi telungkup dan oleskan jeli pada daerah renal kiri dan kanan. 9akukan skening longitudinal dan tranversal pada kedua daerah ginjal. Ketika melakukan skening, bagian ginjal berikut ini harus dikenali : a. Kapsula renalis. Bagian tampak sebagai garis yang terang, tidak terputus,putus dan ekogenik di sekeliling ginjal. b. Korteks. Korteks renalis tampak kurang ekogenik dibandingkan hepar tetapi lebih ekogenik daripada piramis renalis di dekatnya. c. 2edula renalis. Bagian ini mengandung pirams renalis yang hipoekoik sehingga tidak boleh dikelirukan dengan kista pada ginjal.

d. 8inus renalis. 'lemak, sistem collecting dan pembuluh darah pada hilus#. 8inus renalis merupakan bagian ginjal yang paling dalam dan memiliki ekogenositas yang paling besar. e. Ureter. Ureter yang normal tidak selalu terlihat. Ureter harus dicari di tempat saluran ini meninggalkan ginjal di daerah hilus. Ureter bisa tunggal atau multipel dan acapkali terlihat dalam proyeksi koronal. f. $embuluh arteri dan vena renalis. $embuluh darah ini paling jelas terlihat di daerah hilus. Arteri dan vena renalis bisa multipel dan memasuki ginjal pada berbagai level.

U8< akurat untuk mendeteksi batu ginjal, terutama jika yang berukuran dari - mm. U8< sukar untuk mendeteksi kalkuli ureter, karena gas usus di atasnya, kecuali kalkuli dalam ureter distal, di mana kandung kemih penuh bertindak sebagai akustik !indo! 'lihat bagian ureter ba!ah#. $ada U8< , kalkuli tampak echogenic, dengan bayangan bersih. Hika batu berukuran kurang dari - mm, akustik shado! posterior mungkin tidak hadir.

<ambar : Batu pada pelvis ginjal dan dan batu pada ureteropelvic junction d. ;4, 8can ;4 8can tanpa kontras merupakan pencitraan yang akurat. Namun pemeriksaan ini mahal dan tidak tersedia pada setiap daerah. Alternatif yang digunakan adalah U8< KUB yang seharusnya dipertimbangkan.

<ambar : ;4 8can normal

<ambar : Batu ginjal dan batu ureter pada foto ;4 8can