Tumor Tulang

Dr Lilis S,SpRad
PENDAHULUAN

Tumor tulang :
 Kasus jarang  70% : metastase
30 % : primer
 Skema Tumor Tulang :

TumorTulang
Tumor Tulang Jinak Primer
Jinak Primer

Sekunder
Sekunder
Ganas
Ganas Transformasi dari proses
Transformasi dari proses
yang jinak
yang jinak

Metastase
Metastase
 Robbin & Cotran :
 - osteosarcoma : paling banyak
- chondrosarcoma
- Ewing’s sarcoma
- Giant cell tumor
Lesi lain( 1-2 % ) : fibrosarcoma
Tumor tulang jinak : - Osteochondroma
- Giant cell tumor
 DIAGNOSIS

Dx klinis : - informasi klinis

- gambaran radiologi
Umur  hal penting

Langkah I evaluasi : sifat agresif  radiologi

konvensional
Beberapa tanda radiologis untuk
membedakan tumor jinak/ganas :

1.
1.Jumlah
Jumlahlesi
lesi
2.
2.Ukuran
Ukuranlesi
lesi
3.
3.Bentuk
Bentuk
4.
4.Posisi
Posisi
5.
5.Densitas
Densitas
6.
6.Arsitektur
Arsitekturtulang
tulang
 MODALITAS PEMERIKSAAN

1. Radiologi konvensional
2. Tomography
3. Angiography (biasanya arteriography)
4. Skreening nuklir (bone scan)
5. CT Scan
6. USG
7. MR
FOTO POLOS MASIH MENJADI
ANDALAN UNTUK DIAGNOSIS
TUMOR TULANG

Peran Utamanya: MENENTUKAN DERAJAT

AGRESIFITAS DARI LESI TULANG
 AGRESIF  GANAS
NON AGRESIF  JINAK
 KLASIFIKASI TUMOR TULANG
Asal jaringan Benign Neoplasm Malignant Neoplasm
Tulang Osteoma Osteosarcoma
Osteoid osteoma Parosteal osteosarcoma
Osteoblastoma Sarcoma arising in :
Paget’s disease
X-ray irradiated bones
Infarcts
Cartilage Chondroblastoma Chondrosarcma
Chondromyxoid fibroma Primary
Osteochondroma Secondary
Enchondroma Mesenchymal
Juxtacortical (periosteal) Chondrosarcoma
chondroma
Marrow Elements Plasma cell myeloma
Hematopoietic Cells Ewing’s sarcoma
Reticulun cell sarcoma
Fat Cells Lipoma Liposarcoma
Fibrous Connective Tissue Desmoplastic fibroma Fibrosarcoma
Periosteal desmoid
fibromyxoma
Smooth Muscle Leiomyosarcoma
 Asal jaringan Benign Neoplasm Malignant Neoplasm
Uncertain Origin Giant cell tumor Giant cell tumor
Adamantinoma
Mixed Origin Osteoliposarcoma

Vascular
Blood Vessels Hemangioma Angiosarcoma
Glomus tumor Hemangioendothelioma
Skeletal angiomatosis
Hemangiopericytoma Malignant
Hemangiopericytoma
Lymph Vessels Lymphangioma
Neurogenous Tissue Neurilemoma
Neurofibromatosis
Ganglioneuroma

Notochord Chordoma

1,3
Bagan B. Klasifikasi tumor tulang jinak dan ganas sesuai asalnya
 ANALISIS TUMOR TULANG

Untuk mendapatkan dx pl baik dlm mengevaluasi

tumor tl pd foto polos , perlu bbrp data, yaitu :

1. Umur Penderita

-Sangat penting dlm dx tumor tulang

< 5 th  >> metastase dr neuroblastoma
5-l5 th  osteosarcoma & ewing’s sarcoma
> 40 th  Myeloma & metastase
2. Posisi & Distribusi lesi

A) Posisi lesi pd bid transversal

-Lesi sentral (medula) : enchondroma, SBC
-Eksentrik (masih di medula) : GCT,
OS,Chondrosarcoma, fibrosarcoma,Chondromix
-Lesi kortikal : NOF, Osteoid osteoma
-Parosteal (juxta kortikal) : Chondroma,
osteochondroma,parosteal sarcoma
-Dimana-mana : Os,
Chondrosarcoma,fibroSarcoma,
osteoblastoma
B) Longitudinal:
-Epifise : tjd sblm penutupan grs pertumbuhan
-Metafise : menembus pertumb. sp subchondral
dr permukaan sendi
-diafisis
Skema posisi dan distribusi tumor tulang bid.longitudinal
Skema posisi dan distribusi tumor tulang bid transversal
Skema Posisi Lesi Pada Bidang Transversal
3. Fitur pada foto polos
3.1 Tipe destruksi tulang
a) Tipe Geografik : - b’btk geog, tumb. lambat
(umumnya tdk agresif / jinak)
Tanda : - bts tegas, z. transisi pendek,+ tepi
sklerotik
b) Tipe Motheaten : lesi litik yg b’variasi
besarnya tumor tumb cepat, mulai dr
permukaan endosteal-keluar
Smkn lama kerusakan kortex- meluas ke dlm
jaringan lunak
Bts tdk tegas, z. transisi lebar
Destruksi: geografik + sklerotik
Skema dan Gambaran Radiologi Destruksi Tulang Tipe Geografik (Enchondroma)
Skema dan Gambaran Radiologi destruksi Tulang

Tipe Motheaten (Histiocytic Lymphoma)

C) Tipe Permeatif
Bentuk destruksi  paling agresif, pertumb.cpt
Bts lesi tdk tegas, sulit dipshkan dr tl normal,
zone transisi panjang
Karakteristik : lesi kecil2, btk oval multiple
>> pd korteks
Destruksi: Permeative
Skema dan Gambaran Radiologi Destruksi Tulang Tipe Permeatif
Skema Rangkuman tipe destruksi tulang
3.2 Reaksi Periosteal

 Normal  reaksi periosteal (-)

 (+) pd keadaan hiperemi, inflamasi/ tumor
 pe+ tl baru di bag luar korteks gambaran
tulang yang menebal
Bisa satu lps, berlapis- lapis
Tepi  pengangkatan maks. periosteal di drh paling
aktif m’btk sudut  segitiga codman
 Ada pembagian Rx periosteal lain :
a. R. periosteal kontinyu: solid, lamellar & spikula
- lamellar : agresif (ewing,OS, Osteomyelitis)
-spikula : dibwhnya + ganas (sunburst/hair on ends
(OS, metastase)
b. R.periosteal diskontinyu : proses mineralisasi t’ tjd
scr
kontinyu  abses butteresses, truncated lamellar
&
segitiga codman
c. Kompleks : campuran
Skema macam reaksi periosteal
E & F. Reaksi periosteal berlapi-lapis (Osteosarcoma)
G & H. Codman’s Triangle (Osteosarcoma)
I & J. Reaksi Periosteal Pola Sun burst (Osteosarcoma)
K & L. Periosteal Reaksi Pola Hair on end (Ewing’s Sarcoma)
3.3 Batas lesi
 Zone transisi : batas lesi dg jar. normal
Jinak  tepi lesi tegas,sklerotik, z. transisi
pendek
Z. trans. lebar p. agresif ( t’selalu ganas)
 u/ m’bedakan slow growing/fast growing
Slow growing : selalu jinak, bts tegas, sklerotik /
zone transisi sempit
Fast growing : t’ terbts, z. trans. lebar, tanpa/ada
reaksi sklerotik minimal
Skema slow growing dan agresif tumor tulang
3.4 Matrix tulang
Terdiri dari :
-Matriks Osseous  chondroblastik, annular,”pop
corn like, comma shaped”
-Matriks Kartilago  fluffy,cotton/cloud like density

3.5 Korteks: erosi,penetrasi & ekspansi

Tumor tumb. lambat gamb sisi endosteal korteks
scalopped, diikuti rx px seragam di sisi luar 
gamb. korteks menebal (enchondroma)
Tumor agresif  m’nembus seluruh tebal korteks di
satu tpt/lebih
3.6 Ukuran,bentuk,kec tumb dan sklerotik

Lodwick  dpt bermanfaat u/ DD

 > 6 cm  arah ke suatu tumor ganas
 btk lesi memanjang ( diameter terpj > 5 kali dr
terpendek) ewing, chondrosarcoma
 Mkn cepat mkn ganas
Kecuali : MM (ganas t’tumb cepat
GCT( jinak) tumb. cepat
3.7 Perluasan ke soft tissue

- >> primary bone tumor, << pd metastase tumor

- Sering berhub. dg tumor ganas , (>> ewing)
-Ingat ! osteomyelitis  ke komp. soft tissue
-Hrs dpt m’bedakan  +/- bentukan gas
-Hrs tahu : -lesi soft tissue :  dari perluasan
tumor primer tulangnya sendiri atau
tumor di soft tissue  invasi ke tulang
Skema perbedaan tumor primer soft tissue dengan
tumor
primer tulang
TABEL : Pendekatan Diagnosis Tumor Primer Tulang Dari Foto Polos

FITUR PADA FOTO POLOS

NO TUMOR UMUR ASAL TIPE DESTRUKSI REAKSI PERIOSTEAL MATRIX TULANG SOFT TISSUE MASS

MALIGNANT
(1,2)
1 Osteosarcoma 10 - 20 th Tulang Permeatif Sunburst Osteoblastik (+)
pasrosteal os dekade II & III Osseous
(3)
11 - 20

(1)
2 Ewing's sarcoma 5 - 25 sel bone permeatif (90%) solid thin, laminated (-) (+)
(2)
(Round cell tumor)dekade I, II, III marrow bisa motheaten, (oniona peel/onion skin)
(3)
0 - 10 bisa geografik

3 Multiple Myeloma 50-70 plasma cel punched out (-) (-) (-)
(jarang < 30) bone marrow

BENIGN
(1)
1 Osteoid-osteoma 10 - 35 tulang (-) (+) single lamelar cansellous bone (+)
(2)
10 - 20 (solid) Kalsifikasi +/-
(3)
7 - 25

(1)
2 Osteochondroma 10 - 35 kartilago Geografik (-) Kalsifikasi (-)
(2,3)
10 - 30

(1)
3 Anerysmal Bone 5 - 20 Kartilago Geografik Butteressed Kalsifikasi (jarang) (-)
(2)
Cyst Dekade I & II
(2,3)
10 - 30
 Aggresifitas (keganasan)
dilihat dari 3 hal:
Jenis destruksi: Lihat batas lesi, bila tegas artinya
destruksi non aggresif (geografik) Bila tidak tegas, artinya
aggresif (permeatif)
Jenis periosteal reaction: Periosteal elavation dan utuh,
artinya non aggresif. Sunray, atau periosteal yang tidak
utuh, artinya aggressive
Soft tissue mass: Besar berarti ganas, kecil biasanya jinak
 1. Osteoma
 Timbul pada tulang-
tulang membranous
 >> pada sinus frontalis,
ethmoidalis dan tabula
externa /interna calvaria
 dekade 4-5, laki-2 =wnt
 slow-growing,
radiopaque, lesi
bulat/bnt hemisfer, well-
defined
 Gardner’s syndrome
(multiple osteoma,
Tampak densitas melapisi os parietal colonic polyposis, dan
posterior kiri (panah)  tabula externa >> soft tissue fibroma )
 Bisa berupa Cancellous
osteoma (jarang) 
 2. Osteoid osteoma
Area osteolitik berbentuk oval
di patella (panah), nidus kecil
teoid osteoma pada femur. Nidus kecil dikelilingi tulang yang sklerotik.
 Tdpt 2 komponen utama : (1) nidus sentral, (2)
cortex yang mengalami penebalan dan
sclerosis disktr nidus
 Kadang-2 terlihat flek kalsifikasi sentral di
dalam nidus radiolusen
 Nidus, uk kecil, 3-15 mm.
 Bila besar diklasifikasikan sebagai
osteoblastoma.
 Decade II-III (10-35 tahun),
 Pria dan wanita 3 : 1
 Lokasi : intracortical, intramedulla (sentral)
dan subperiosteal.
 Femur (ujung proximal femur terutama pada
cullum dan trochanter) adalah lokasi yang
paling sering (39% kasus), tibia (23%), dan
extremitas atas (21%) dengan predileksi pada
metafisis-diafisis
4. Enchondroma
 Ditemukan pd umur stl 20 th, puncak
insiden pd dekade ke-3.
 Pria dan wanita insidensnya sama
 Terletak di cavitas medula yg tdd
kartilago hyaline yang.
 Timbul dari sisa-sisa kartilago pada
sisi metafisis growth plate
 Tumor jinak tulang yg paling sering pd
tangan (50% kasus)  khas pd bag
medial dan distal metacarpal dan bag
proximal phalanx
 Ro : lesi lytic tampak geografik, lusen
ok tdd kartilago nonmineralized, ada
flek kalsifikasi dens
punctate/flocculent/ ring atau arc-
shaped
6. Chondroblastoma (Codman tumor)
 Jarang (1%). Tjd pd dekade I dan II, pria
dan wanita 2 : 1
 >> pd epifisis (98 %) tlg panjang : humerus,
tibia, dan femur sebelum terjadi maturitas
tulang
 Lokasi >> eksentrik pd epifisis, tapi bisa
melewati growth plate (stl obliterasi growth
plate) Nyeri adalah gejala predominan
 Ro : lesi lytic medulla bentuk bulat / oval dan
well-defined, tepi sklerosis (geografik),
biasanya eksentrik, tapi bisa di sentral, sering
dg kalsifikasi matrix yang tersebar
 Bisa tdp reaksi periosteum (1/3 kasus)  tipe
solid di bagian distal lesi
 DD/ subchondral cyst, Giant-cell tumor,
Brodie’s abscess, simple bone cyst,
aneurysmal bone cyst
 10. Fibrous dysplasia.
 Mrp lesi fibroosseous  tmsk
kelompok developmental dysplasia
 Bisa monostotic atau polyostotic
Trabeculasi lulang normal digantikan
oleh jaringan fibrus yang mengandung
tulang immatur  metaplasia stroma
fibrous.
 Lesi di sentral, biasanya epifise tidak
Monostotic kena, ujung artikuler jarang kena
 Ro : Lesi dg osseous dominan lebih
dens sdk dg fibrous dominan  tampak
lebih radiolusen. Cortex menipis oleh
lesi ekspansif, (scalloping)., well-
defined, trabekulasi berkurang, lesi
Polyostotic
tampak ground-glass, “milky” atau
“smoky” appearance.
12. Giant Cell Tumour (GCT)
 Asal : jar ikat penyangga bone marrow
 Tjd stlh tulang matur (growth plate
obliterasi)  20-40 th. Jarang sblm
maturitas tulang Predominan wanita,
wanita : laki 2 : 1
 Ro : lesi osteolytic murni tanpa sclerotic
margin, kortex menipis, kdg2 + fraktur
Extensi soft tissue bisa terjadi, tetapi tidak
mengindikasikan perub maligna.
 Lokasi >> ujung distal femur. Tumor
hampir selalu tumbuh mengarah ke
subarticular epiphysis atau subcortical
dari epifisis yg telah mengalami fusi.
 Cenderung + destruksi tlg, rekuren lokal,
dan kdg2 meta- paru-paru (1%)
 Bisa transformasi maligna (jarang)
 DD/ ABC, benign fibrous histiocytoma,
brown tumor, intraosseus ganglion,
chondrosarcoma
13. Simple Bone Cyst
 Etiologinya? deg kistik dan trauma?
Teori terbaru : obstruksi limfatik /vena
 Hampir 90 % dibawah 20 tahun
 Lokasi : >> ujung prox. humerus,
diikuti oleh ujung prox. femur.
Intramedulla, metafisis, kdg2 meluas
ke diafisis. Bisa terjadi fraktur
 Ro : Lesi tampak lusensi sentral, tepi
sklerotik tipis. Kortex menipis,
expanded, penetrasi soft tissue tidak
pernah terjadi.
 Kebanyakan unicameral, tetapi bbrp
bersepta fibrus  multilokoler
 Fragmen fraktur bisa berpenetrasi ke
kiste  falling fragment sign
 DD/ ABC, fibrous dysplasia, Brodie’s
abscess
 14. Aneurysmal Bone Cyst
 Lesi vascular reaktif jinak, akibat dari
gangguan vascular ok trauma atau
underlying tumor (giant cell tumor)
 Pd dekade ke-2. wanita/pria sama atau
sedikit lebih banyak dari pria
 Tidak ada lokasi predominan, bisa
mengenai tlg panjang, arcus vertebra, tlg
kepala (frontal) dan orbita
 Ro : klasik  Lesi lusen eksentrik
expanded  blown-out / ballooned
appearance (disebut ‘aneurysmal’)
Biasanya bisa tampak suatu ‘egg-shell’
yang menutupi kortex yang melebar
(expanded) pada permukaan lesi.
 DD/ GCT, fibrous dysplasia, simple
bone cyst dan beberapa tumor lainnya
Osteosarkoma
Urutan ke-2 tumor tulang ganas primer
Frekuensi 2 kali chondrosarcoma dan 3 kali Ewing sarcoma
75 % timbul pada usia 10-25 th dengan perbandingan pria -
wanita 2:1
Gejala pembengkakan dan nyeri
Metafise femur distal, tibia proximal dan humerus proximal
3,5 – 7% terjadi di vertebra, 5% sclerotic, 25% litik, 25%
campuran
Metastase ke paru
Metastase ke tulang dapat terjadi, jarang bila dibandingkan
Ewing sarcoma
Radiologik:
Lesi permeatif tulang panjang bagian metafise
Reaksi periosteal: sun ray, segitiga Codman
Pembengkakan jaringan lunak sekitar lesi
Ewing Sarkoma
Sinonim :
Endothelioma tulang
Endothelial myeloma
 Insiden:
7 % dari seluruh tumor tulang primer.
Nomor 4 tersering (setelah myeloma, osteosarcoma, chondro
sarcoma)
Usia: <10 th, jarang dibawah 5 th dan diatas 30 th
 Perbandingan pria dan wanita 2 : 1
 Rasa nyeri dan bengkak daerah lesi
 Mirip proses peradangan (anemia, leukositosis, LED
meningkat)
 Tulang panjang dari ekstremitas bawah (femur, tibia,
tibula)
Radiologik :
 Lesi permeatif di diafise
 Reaksi periost onion skin
 Fraktur patologis 5 %
 Tumor tulang yang sering metastase ke tulang
dibandingkan tumor tulang lain
 Fibro Sarkoma

Usia: 30 – 50 th
Lokasi: femur, tibia (50%) humerus (metafise)
Lesi: medulare (sentral), periosteal
Insiden: 2% seluruh tumor tulang ganas
Gejala: bengkak, nyeri, 1/3 kasus dengan fraktur patologi,
dapat terjadi sequestrasi
Radiologik
Lesi destruksi medular (litik) eksentris
Pembengkakan jaringan lunak lebih hebat dari tulang
Segitiga Codman bisa terjadi tapi jarang
Menjalar ke sistem limfatik
Giant Cell Tumor
 80% jinak, 20% ganas
 Sinonim: osteoclastoma
 Insiden: 5 – 8% tumor tulang ganas, 15% tumor tulang jinak
 Jinak predominant untuk wanita, ganas biasanya laki – laki
 Usia: 20 – 40 th
 Rasa nyeri dan gangguan gerak sendi
 Femur distal, tibia proksimal, radius distal, humerus
proksimal (os sacrum 8%)
Radiologik
Lesi di metafise meluas kearah subartikuler pada epifise
sudah menutup
Lesi lusen eksentris
Sifat ekspansif dengan soap bubble appearance
Kadang–kadang sulit membedakan antara jinak dan ganas
Multiple Myeloma
Paling sering diantara tumor tulang ganas
75%, usia antara 50 – 70 th, laki – laki lebih tinggi 2 : 1
Rasa nyeri, dapat dihilangkan dengan istirahat
Lokasi: vertebra, calvarium, iga, scapula
Fraktur patologi sering terjadi
Radiologik
Bone scan  lesi “cold area”
Osteoporosis
Punched out lesion
Vertebra plana
Rain drop skull
Chondrosarcoma
Nomor 3 tersering di tumor tulang ganas
Usia: 40 – 60 th, laki – laki lebih sering 2:1
Rasa nyeri, dengan pembengkakan
Rasa nyeri hebat setelah terjadi fraktur patologis
Lokasi: pelvis, femur proksimal, humerus, iga, scapula,
sternum cranio facial, tibia proksimal, femur distal
Radiologik
Lesi lusen, bulat atau oval, batas tidak jelas
Lesi di metafise atau diafise
Endosteal scalloping
Popcorn kalsifikasi
Metastase biasa ke tulang
 Metastase Tulang

Sering metastase tulang dari keganasan organ lain

Tumor otak, karsinoma sel basal jarang metastase ke
tulang, selain itu mempunyai potensi metastase ke tulang
Insiden
70% metastase tulang
30% tumor ganas tulang
80% metastase tulang berasal dari payudara, prostat, paru
dan ginjal
Wanita: 70% berasal payudara, lelaki: 60% prostat, 25%
paru
Usia diatas 40 th
Nyeri tulang, sering terjaga dari tidur
 Metastase tulang dapat melalui:

a. Langsung ekstensi dari tumor

b. Sistem limfatik
c. Hematogen (tersering)
 Lesi litik akibat erosi tekanan dari medula, tidak ada
hubungan dengan aktifitas osteoclast
 Lesi blastik akibat reaksi reparasi dari lokal osteoid
terhadap tumor
Radiologik
80% metastase berlokasi sentral (tulang aksial, terutama
tulang belakang dan pelvis) selain itu di iga, kepala, femur,
humerus
Jarang distal genu dan cubiti
Dasar kelainan adalah perubahan densitas dan struktur
trabekula
75% bersifat litik berupa moutheaten atau permeatif 15%
osteoblastik, difus 10% lesi berupa soliter
Lesi keluar dari tulang berupa ekspansif hebat, biasanya
berasal keganasan ginjal dan tiroid
Corpus vertebra dan pedicle sering sebagai tempat
metastase
Metastase tangan berasal dari karsinoma bronchogenik
berupa ekstensif osteolisis
KESIMPULAN
Dx  jinak /ganas
Dx  pendekatan satistik, klinis/ data
Px foto polos
Pem. foto polospem. pendahuluan yg penting
pem. modalitas > canggih
Pem Ro  data lain : umur pend, lokasi, jenis
destruksi tulang, reaksi periosteal, btk lesi,matriks
tumor, kead. jar. lunak  ke arah DD
Beberapa contoh gambaran radiologi

Tipe destr. : permeatif, rx px : sunburst/sunray app)  OS

Tipe dstr. Permeatif, matrix kalsif. (kartilage : punctata amorp,pop corn)
Destr. Motheaten, permeatif, rx. Px. Onion peel/skin (Ewing)