34

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada kasus ini dilaporkan seorang wanita usia 42 tahun datang dengan

keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari SMRS. Nyeri muncul mendadak, terus-

menerus, semakin lama semakin memberat. Nyeri menjalar dari ulu hati ke perut

kanan atas dan pinggang kanan. Nyeri tidak membaik dengan pemberian

makanan. Keluhan in disertai mual dan muntah, penurunan nafsu makan,

penurunan berat badan hingga 8 kg dalam waktu 1 bulan, BAK seperti teh, dan

BAB dempul disangkal. Pasien sebelumnya pernah menderita keluhan serupa dan

dirawat di rumah sakit.

Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan TD : 140/90 mmHg, denyut

jantung: 74 x/menit, suhu : 36,7°C, dan respirasi : 18x/menit. Pada pemeriksaan

fisik didapatkan kulit ikterik, sclera mata ikterik (+/+), nyeri tekan abdomen pada

right upper quadrant, dan murphy sign (+).

Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan leukositosis,

peningkatan bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek, SGOT, dan SGPT.

Pada pemeriksaan serologi HbsAg, Anti HIV, dan anti HCV hasilnya negatif.

Pemeriksaan laboratorium amylase dalam batas normal. Hasil pemeriksaan CT

Abdomen Kontras didapatkan gambaran multiple kolelitiasis dengan kolesistitis

dan kolangitis. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang

yang telah dilakukan, pasien didiagnosis dengan jaundice + leukositosis +

transaminitis ec multiple kolelitiasis dengan kolesistitis dan kolangitis.

 35

Kolelitiasis merupakan adanya atau pembentukan batu empedu; batu ini

mungkin terdapat dalam kandung empedu (cholecystolithiasis) atau dalam ductus

choledochus (choledocholithiasis). Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus, batu empedu)

merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya batu empedu di dalam kandung

empedu (vesica fellea) yang memiliki ukuran, bentuk dan komposisi yang

bervariasi..3,4 Faktor risiko terjadinya kolelitiasis diantaranya meningkatnya usia,

obesitas, jenis kelamin perempuan, kehamilan, obat-obatan (kontrasepsi, fibrat),

riwayat keluarga, penurunan berat badan yang cepat, dan penyakit hemolitik.13

Pada kasus ini, pasien memliki faktor risiko berupa jenis kelamin

perempuan dan penurunan berat badan yang cepat. Periode penurunan berat badan

yang cepat juga dikaitkan dengan pembentukan batu empedu dan orang-orang

lebih cenderung menjadi simtomatik selama masa ini. Ini mungkin karena

peningkatan jumlah relatif kolesterol dalam kantong empedu dan berkurangnya

kontraktilitas kantong empedu. Prevalensi kolelitiasis yang lebih tinggi di antara

wanita kemungkinan besar terkait dengan estrogen yang meningkatkan sekresi

kolesterol dan progesteron mengurangi sekresi asam empedu dengan

meningkatkan stasis kandung empedu. Risiko pembentukan batu empedu pada

wanita meningkat terutama yang menggunakan kontrasepsi oral.13

Pada penyakit batu empedu, umumnya sebagian besar pasien tidak

menunjukan gejala klinis (asimptomatik) yang dalam perjalanan penyakitnya

dapat tetap asimptomatik selama bertahun-tahun dan sebagian kecil dapat

berkembang menjadi simptomatik. Kurang dari 50% penderita batu empedu

mempunyai gejala klinis. 15-18

 36

Manifestasi klinis yang sering terjadi diantaranya adalah mengeluhkan

adanya kolik biliaris dan nyeri hebat pada epigastrium dan kuadran kanan atas

abdomen yang menjalar hingga ke punggung atau bahu kanan, terutama setelah

makan. 15-18

Serangan kolik bilier ini disebabkan oleh kontraksi kandung empedu yang

tidak dapat mengalirkan empedu keluar akibat tersumbatnya saluran oleh empedu,

menyebabkan tekanan di duktus biliaris meningkat dan terjadi peningkatan

kontraksi di tempat penyumbatan yang mengakibatkan timbulnya nyeri visera

pada daerah epigastrium dan kuadran kanan atas abdomen. 15-18

Nyeri pada kuadran kanan atas abdomen dikarenakan implikasi pada saraf

yang mempersarafi vesika felea, yaitu plexus coeliacus. Nyeri yang akan diterima

oleh saraf aferen mengikuti saraf simpatis. Nyeri ini akan berjalan melui plexus

coeliacus dan nervus sphlangnicus mayor menuju ke medulla spinalis. Proses

peradangan dapat menyebabkan plexus coeliacus terjepit, sehingga nyeri dapat

menyebar dan mengenai peritoneum parietal dinding anterior abdomen atau

diafragma bagian perifer. Hal ini menyebabkan nyeri somatik dirasakan dikuadran

kanan atas dan berjalan ke punggung bawah angulus inferior skapula, serta radang

yang mengenai peritoneum parietal bagian sentral yang dipersarafi oleh nervus

phrenicus (C3, C4, C5) akan menyebabkan nyeri di daerah bahu sebab kulit di

daerah bahu mendapat persarafan dari nervus supraklavikularis (C3, C4). 15-18

Nyeri hebat ini sering disertai dengan rasa mual dan muntah. Perangsangan

mual dapat diakibatkan oleh karena adanya obstruksi saluran empedu sehingga

mengakibatkan aliran balik cairan empedu ke hepar menyebabkan terjadinya

 37

proses peradangan pada sekitar hepatobilier yang bersifat iritatif di saluran cerna

sehingga merangsang nervus vagal dan menekan rangsangan sistem saraf

parasimpatis sehingga terjadi penurunan pergerakan peristaltik sistem pencernaan

di usus dan lambung, menyebabkan makanan tertahan di lambung dan

peningkatan rasa mual yang mengaktifkan pusat muntah di medulla oblongata.15-18

Pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan adanya nyeri tekan epigastrium

dan daerah kuadran kanan atas abdomen. Tanda Murphy positif apabila nyeri

tekan bertambah sewaktu pasien menarik napas panjang karena kandung empedu

yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik

napas. 15-18

Manifestasi klinis yang dapat muncul pada pasien dengan batu empedu

adalah jaundice atau ikterus. Jaundice atau ikterus merupakan gambaran klinis

berupa perubahan warna pada kulit dan mukosa yang menjadi kuning karena

adanya peningkatan konsentrasi bilirubin dalam plasma, yang mencapai lebih dari

2 mg/dl. Terdapat 3 jenis ikterus berdasarkan lokasi penyebabnya, yaitu ikterus

prahepatik (hemolitik), ikterus intrahepatik (parenkimatosa), dan ikterus

ekstrahepatik (obstruktif). Ikterus obstruktif merupakan ikterus yang disebabkan

oleh adanya obstruksi pada sekresi bilirubin pada jalur post hepatik, yang dalam

keadaan normal seharusnya dialirkan ke traktus gastrointestinal. 14

Penyebab ikterus obstruktif secara garis besar terbagi menjadi 2 bagian,

yaitu ikterus obstruksi intrahepatik dan ikterus obstruktif ekstrahepatik. Ikterus

obstruktif intrahepatik pada umumnya terjadi pada tingkat hepatosit atau membran

kanalikuli bilier sedangkan ikterus obstruktif ekstrahepatik, terjadinya ikterus

 38

disebabkan oleh karena adanya sumbatan pada saluran atau organ diluar hepar.

Pada kasus ini, ikterus yang terjadi merupakan ikterus obstruktif ekstrahepatik

yang disebabkan oleh kolelitiasis.15

Pada ikterus obstruktif, terjadi obstruksi dari pasase bilirubin direk sehingga

bilirubin tidak dapat diekskresikan ke dalam usus halus dan akibatnya terjadi

aliran balik ke dalam pembuluh darah. Akibatnya kadar bilirubin direk meningkat

dalam aliran darah dan penderita menjadi ikterik. Ikterik paling pertama terlihat

adalah pada jaringan ikat longgar seperti sublingual dan sklera. Karena kadar

bilirubin direk dalam darah meningkat, maka sekresi bilirubin dari ginjal akan

meningkat sehingga urine akan menjadi gelap dengan bilirubin urin positif.

Sedangkan karena bilirubin yang diekskresikan ke feses berkurang, maka

pewarnaan feses menjadi berkurang dan feses akan menjadi berwarna pucat

seperti dempul (acholis).15

Pada pasiennya, kolelitiasis yang dialaminya telah mengalami komplikasi

yaitu kolesistitis dan kolangitis. Komplikasi tersebut diketahui dari hasil

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang.

Kolesistitis adalah peradangan pada kantong empedu. Gejala kolesistitis

kalkulus akut berupa peradangan kandung empedu, nyeri di kuadran kanan atas,

demam dan leukositosis.2 Kolesistitis akut dimulai dengan adanya obstruksi batu

di duktus sistikus. Obstruksi duktus sistikus meningkatkan tekanan di dalam

kantong empedu yang menyebabkan dilatasi, stasis empedu, dan proliferasi

mikroorganisme, kemacetan kapiler dan limfatik, dengan edema subserosal dan

ketebalan dinding. Tahap ini berlangsung selama 2-4 hari. Jika tidak terdeteksi
 39

dan diobati pada tahap ini, area perdarahan dan nekrosis mulai muncul di dinding

kandung empedu karena trombosis vaskular. Daerah nekrotik dangkal dan tidak

melibatkan ketebalan penuh dinding kandung empedu. Jika tidak diobati pada

tahap ini, dinding kandung empedu menjadi meradang dengan infiltrasi neutrofil

dan area nanah yang melibatkan seluruh ketebalan dinding kandung empedu

dengan pembentukan abses pericholecystic.19

Manajemen awal yang dilakukan yaitu masuk rumah sakit, tidak ada asupan

lebih lanjut melalui mulut, hidrasi intravena dan antibiotik sistemik. Regimen

antibiotik harus sesuai untuk flora usus khas (batang negatif gram dan anaerob).

Regimen meliputi: sefalosporin generasi ketiga dengan cakupan anaerob atau

sefalosporin generasi ketiga dengan metronidazole atau aminoglikosida dengan

metronidazol. Hal ini sesuai dengan tatalaksana pada pasien di kasus ini yaitu

pemberian cairan intravena dengan NS 20 tpm dan antibiotic sistemik berupa

cefotaxime yang merupakan sefalosporin generasi ketiga dan metronidazole.19

Kolangitis akut juga dinamakan ascending cholangitis, terjadi karena

translokasi bakteri dari usus, vaskular, dan sistem limfatik. Kondisi predisposisi

adalah stasis empedu dan infeksi pada saluran empedu. Batu empedu merupakan

penyebab obstruksi empedu yang paling sering, berkisar antara 30 hingga 70%.2

Kriteria diagnostik kolangitis yaitu dengan triad Charcot (demam, sakit

perut, dan penyakit kuning). 2 aspek kunci mengobati kolangitis termasuk inisiasi

awal antibiotik dan dekompresi bilier. Terapi antibiotik diperlukan untuk

menghalangi pertumbuhan organisme enteric. Antibiotik yang digunakan seperti

amoksisilin / asam klavulanat atau seftriakson dengan metronidazole. Meskipun

 40

mayoritas pasien merespon terapi antibiotik, membersihkan saluran empedu

diperlukan untuk mengobati obstruksi yang mendasarinya. Hal ini sesuai dengan

tatalaksana yang diberikan kepada pasien dalam kasus ini, dan pasien telah di alih

rawat ke bagian bedah digestif untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.11