TUMOR MUSCULOSKELETAL

Dr. dr. Muh. Sakti, SpOT

dr. Muh. Phetrus Johan M.Kes, SpOT
dr. Dewi Kurniati, M.Kes, SpOT
• Tumor berasal dari kata tumere dalam bahasa latin yang
berarti "bengkak” atau “benjolan”
 PATOGENESIS

• Etiologi
• Sebagian besar tumor tulang bersifat de novo. Tak
terdeteksi lesi prekursor
• Namun lesi prekursor klinis telah dapat ditetapkan
 LESI PREKURSOR UNTUK PERKEMBANGAN
SARKOMA TULANG
➢Risiko rendah ➢Resiko sedang
• Multiple osteochondromas
• Fibrous dysplasia • Polyostotic paget disease
• Infark tulang • Radiation osteitis

• Osteomyelitis kronis ➢Resiko tinggi

• Implan Metalik dan polyethylene
• Osteogenesis imperfekta
• Giant cell tumor
• Ollier’ disease ( endcrondromastosis)
• Mafucci syndrome
• Familial retinoblastoma syndrome
• Rothmund – Thompson syndrome

• Osteoblastoma

• Kondroblastoma
Etiologi yang mempengaruhi terjadinya
sarcoma tulang :
• KIMIA :
oMethylcholantherene, Beryllium oxide, Zinc beryllium silicate

• RADIASI :
oPekerja pewarnaan radium dye, media kontras Thorotrast radioaktif,
radioterapi terapeutik

• VIRUS :
oRous sarcoma virus (v-Src gene), FBJ virus (c-Fos gene)

• Penyebab yang menimbulkan dampak namun tak terbukti:

oChromium, nickel, cobalt, aluminum, titanium, methyl-methacrylate,
polyethylene
oTrauma
EPIDEMIOLOGI

• Insidens sarcoma tulang :

o0.2% dari seluruh kanker
o0.8 kasus baru per 100,000 populasi per tahun di Amerika
Utara dan Eropa

• Sarkoma tulang terbanyak:

o#1: Osteosarcoma
o#2: Chondrosarcoma
o#3: Ewing Sarcoma
•Patofisiologi
❖Pada umumnya tak diketahui pada tumor
tulang
❖Sindrom-sindrom kongenital dan diturunkan
yang menjadi predisposisi terjadinya sarcoma
tulang
 KLASIFIKASI

• Tumor tulang dibagi menjadi

❖Osseous ❖Notochordal
❖Cartilaginous ❖Fibrous
❖Cystic ❖Fibrohistiocytic
❖Myogenic ❖Giant cell
❖Lipogenic ❖Round cell
❖Epithelial ❖Vascular categories
❖Neural
 Berdasarkan tissue awal, tumor dapat
dibagi menjadi:
1. Tumor asal epithelial :

• squamous epithelium: squamous cell • Hepatosit: hepatocellular

papilloma, squamous cell carcinoma adenoma, hepatocellular
carcinoma
• transitional epithelium: transitional
cell papilloma, transitional cell • Bile ducts epithelium:
carcinoma cholangiocellular adenoma,
cholangiocellular
• basal cell (hanya di kulit): basal cell
carcinoma • Carcinoma

• glandular epithelium: adenoma, • Melanosit: melanocytic

cystadenoma, adenocarcinoma nevus, malignant melanoma

• tubules epithelium (ginjal): renal

tubular adenoma, renal cell
carcinoma
2. Tumor asal mesenchymal :
• Otot :
• Connective Tissue : ❖leiomyoma, leiomyosarcoma
❖fibroma, fibrosarcoma ❖rhabdomyoma,
❖myxoma, myxosarcoma rhabdomyosarcoma
❖chondroma, chondrosarcoma • Endothelium:
❖osteoma, osteosarcoma ❖hemangioma (capillary h.,
(osteogenic sarcoma) cavernous h.)
❖lipoma, liposarcoma ❖hemangiosarcoma, Kaposi
sarcoma
❖lymphangioma,
lymphangiosarcoma
TUMOR JARINGAN MESENKIM :
• Tumor jinak mesenkim → diberi nama asal jaringan
(nama latin) dengan akhiran “oma”. Misalnya: tumor
jinak jaringan ikat (latin fiber) disebut “Fibroma”.
Tumor jinak jaringan lemak (latin adipose) disebut
lipoma.

• Tumor ganas jaringan mesenkim → nama asal jaringan

(dalam bahasa latin atau yunani ) dengan akhiran
“sarcoma” sebagai contoh tumor ganas jaringan ikat
tersebut Fibrosarkoma dan berasal dari jaringan lemak
diberi nama Liposarkoma.
 A CLASSIFICATION OF PRIMARY NEOPLASMS
AND NEOPLASM LIKE LESIONS OF BONE
(Aegerter, 1968)

I. Reactive Bone Lesions III. True Neoplasms of Bone

A. Osteogenic A. Osteogenic
1. Osteoid Osteoma 1. Osteosarcoma
2. Benign Osteoblastoma 2. Parosteal Sarcoma
B. Collagenic 3. Osteoclasoma
1. Subperiosteal Cortical B. Chondrogenic
Defect 1. Benign chondroblastoma
2. Non-Osteogenic 2. Chondromyxoid fibroma
Fibroma C. Collagenic
II. Hamartomas Affecting Bone 1. Fibrosarcoma
A. Osteogenic 2. Angiosarcoma
1. Osteoma D. Myelogenic
2. Osteochondroma 1. Plasma Cell Myeloma
B. Chondrogenic 2. Ewing’s tumor
1. Enchondroma 3. Retinaculumcell sarcoma
C. Collagen 4. Hodgkin’s Disease
1. Angioma
2 Aneurysmal Bone Cyst
• GANGLION CYST
• LIPOMA
• MALIGNANT FIBROUS HISTIOCYTOMA (MFH)
• OSTEOMA
• OSTEOID OSTEOMA
• OSTEOSARCOMA
• OSTEOCHONDROMA
 DIAGNOSIS
Tujuan utama anamnesis, pemeriksaan fisik, dan evaluasi radiologis adalah
untuk mengklasifikasikan tumor tulang berdasarkan perangai biologisnya:

❖Laten
❖Aktif
❖Agresif

Diagnosis ditegakkan berdasarkan:

1. Anamnesis
2. Pemeriksaan klinik (pemeriksaan neurologis)
3. Investigasi ( Laboratorium, X-Ray, CT Scan, MRI, Scan Tulang)
4. Pemeriksaan biopsi
5. Diagnosis Komplit
6. Penatalaksanaan
7. Evaluasi
 ANAMNESIS

• Tanyakan riwayat kelainan yang diderita, riwayat trauma,

riwayat penyakit sejenis dalam keluarga

• Perhatikan:
1. Umur
2. Progresifitas penyakit
3. Nyeri
4. Pembengkakan
5. Fraktur patologis
 Distribusi usia bersifat bimodal

❖Puncak pertama: Dekade kedua kehidupan

A. Terbanyak: Osteosarkoma
B. Ewing sarcoma #2

❖Puncak kedua: > 60 th

A. Terbanyak: Kondrosarkoma
B. Osteosarkoma sekunder #2
i. Osteosarkoma Paget
ii. Osteosarkoma postradiasi
• NYERI
❖Severitas (VAS; 0 – 10)
❖Durasi (intermittent, continue)
❖Riwayat trauma?
• KELUHAN PASIEN :
A. Adanya benjolan yang baru disadari
B. Adanya benjolan yang tidak disertai rasa nyeri
C. Adanya benjolan yang disertai dengan nyeri
D. Fraktur patologis
• DEMAM
 PEMERIKSAAN KLINIS

• Hal – hal yang perlu diperhatikan:

➢Lokasi
➢Besar, bentuk, batas dan sifat tumor
➢Gangguan pada pergerakan sendi
➢Spasme otot dan kekakuan tulang belakang
➢Adanya fraktur patologis
➢Bone tenderness (tumor) versus joint line tenderness (intra-articular
pathology)
➢Signs of the possible joint problem causing pain (if any) should be
elicited
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

• Lakukan secara cermat

• Tentukan apakah gangguan neurologis timbul akibat
penekanan jaringan saraf oleh tumor
 PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

❑Foto polos
❑Radionuclide scanning
❑CT-scan
❑MRI
 FOTO POLOS

• Foto polos lokal pada lesi

• Foto seluruh tulang (bone survey) bila tumor mengenai beberapa bagian
tulang, atau dicurigai metastasis

• Memberi gambaran:
• Lokasi lesi secara lebih akurat
• Apakah tumor bersifat soliter atau multipel
• Jenis tulang yang terkena
• Memberi gambaran sifat – sifat tumor
• Batas; apakah berbatas tegas atau tidak, mengandung kalsifikasi atau tidak
• Sifat – sifat tumor; apakah bersifat uniform atau bervariasi, apakah memberi
reaksi pada periosteum, apakah jaringan lunak sekitarnya terinfiltrasi
• Sifat lesi; berbentuk kistik atau seperti gelembung sabun
MULTIPLE MYELOMA (PUNCHED OUT LESION)
REAKSI PERIOSTEAL SOLID
REAKSI PERISTEAL LAMELLATED
 Ewing’s Sarcoma
(Multilamellated Periosteal Reaction)
REAKSI PERIOSTEAL
CODMAN TRIANGLE
 REAKSI PERIOSTEAL
SUNBURST APPEARANCE
Radionuclide Scanning
dilakukan untuk pemeriksaan lesi kecil seperti osteoma
CT - Scan

• Untuk mengetahui apakah tumor terletak

intraoseus atau ekstraoseus.
MRI

• Untuk mengetahui :
1. Lokasi tumor (intraoseus atau ekstraoseus)
2. Ekspansi tumor ke jaringan lunak.
Pemeriksaan Laboratorium

1. Pemeriksaan darah.
2. Pemeriksaan urin.
Pemeriksaan Darah

1. Laju endap darah

2. Hemoglobin
3. Fosfatase alkali serum
4. Fosfatase asam serum
5. Elektroforesis protein serum
Pemeriksaan Urin

• Pemeriksaan urin yang penting adalah protein Bence-Jones.

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIS

A. Lesi tulang yang ditemukan secara insidental

• Diagnosis Banding
• Dewasa : enkondroma
• Pediatrik : nonossifying fibroma

• Anamnesis
• Cedera yang memberi petunjuk
• Apakah nyeri mendahului cedera ?
• Apakah nyeri membaik setelah cedera ?
• Nyeri yang memberi petunjuk
• Bahu – pertimbangkan injeksi subakromial
• Lutut – rasa tak nyaman padda patellofemoral
• Bone scan memberi petunjuk
➢Pernahkah ada nyeri atau rasa tak nyaman setempat pada lokasi lesi
tulang?
• Pemeriksaan Fisik
➢Rasa tak nyaman pada tulang (tumor) versus rasa tak nyaman pada
persendian (penyebab intraartikular)
➢Tanda-tanda adanya masalah sendi yang menyebabkan nyeri (jika
ada) harus disingkirkan
• Pendekatan diagnostik
➢Pemeriksaan darah– Hitung darah lengkap, Laju Endap Darah (LED),
C-reactive Protein (CRP)
Computed Tomography (CT) atau Magnetic
Resonance Imaging (MRI) :

• CT Scan: Melihat endosteal scalloping, terbaik

untuk melihat reaksi periosteal
• MRI Scan: Pola berkelompok lobular, terang pada
pembebanan T2, gelap pada pembebanan T1
• Fibrous dysplasia atau enkondroma - Total Body
Bone Scan
• Diagnosis dugaan adanya lesi laten– pemantauan
serial secara klinis dan radiografis
• Biopsi biasanya tak diperlukan
B. Massa tulang tanpa nyeri
• Diagnosis Banding
➢Osteokondroma
➢Keganasan derajat rendah dengan massa jaringan lunak
terkait
• Osteosarkoma parosteal
• Kondrosarkoma periosteal
• Kondrosarkoma – osteokondroma sekunder
• Anamnesis
➢Usia
• Pasien anak: Osteokondroma tumbuh pada saat tulang belum matur
• Pasien dewasa: Osteokondroma tidak tumbuh ketika pertembuhan
telah terhenti. Pertimbangkan diagnosis lain.
➢Nyeri
• Terkait dengan keganasan derajat rendah
➢Riwayat keluarga osteokondromatosis
• Setengah kasus merupakan mutasi spontan– banyak pasien tidak
memiliki riwayat penyakit keluarga walaupun pola transmisi bersifat
autosomal-dominant (AD)
• Pemeriksaan Fisik
➢Asal tulang VS jaringan lunak
• Massa jaringan lunak yang terletak dekat dulang dapat menyerupai
lesi permukaan tulang (myositis ossificans)
➢Tanda-tanda multiple osteochondromatosis
• Massa tulang lainnya
• Bertubuh pendek
➢Temuan-temuan yang membutuhkan eksisi osteokondroma
• Nyeri setempat, keterbatasan gerak, kompresi saraf
 Pendekatan Diagnostik

➢Pemeriksaan Darah: Tidak berguna kecuali diduga adanya

infeksi (periksa Hitung darah lengkap dan hitung jenis, LED,
CRP)
➢Total body bone scan: proses monostotik versus poliostotik
• Osteokondroma soliter versus osteokondromatosis
➢Perbedaan antara lesi jinak dengan ganas– pertimbangkan
CT Scan
• Myositis ossificans menunjukkan mineralisasi matur
• Osteokondroma menunjukkan kontinuitas korteks dan medulla tulang
dari tangkai hingga tulang yang berdekatan
• Osteosarkoma parosteal memberikan tampilan “stuck-on”, sering
dengan radiolusensi sangat tipis antara lesi dengan tulang asalnya
❖Jika dicurigai osteokondroma atau osteosarkoma– MRI Scan

• Nilai tebalnya tudung kartilago– terutama pada dewasa, untuk

membedakan dengan kondrosarkoma perifer
➢ Ketebalan tudung >2 cm sesuai dengan kondrosarkoma
➢ Ketebalan tudung 1 - 2 cm pada dewasa: pertimbangkan
adanya kondrosarkoma
• Osteosarkoma parosteal – MRI menentukan keterlibatan jaringan
lunak dan rongga medulla dibawahnya
❖Biopsi diperlukan– jika mencurigai adanya osteosarcoma parosteal
dan tidak dapat ditetapkan dengan pencitraan
C. Lesi tulang yang nyeri
• Diagnosis Banding
• Pasien anak (<20)
➢Lesi aktif yang nyeri
✓Osteoid osteoma

➢Lesi jinak agresif yang nyeri

✓Osteoblastoma
✓Aneurysmal bone cyst
✓Langerhans cell histiocytosis

➢Lesi ganas yang nyeri

✓Osteosarkoma
✓Ewing sarcoma
➢Pasien dewasa muda (20 - 40)
✓Giant cell tumor pada tulang
✓Limfoma
✓Ewing sarcoma (5 - 30 th)

➢Pasien dewasa (>40)

✓Metastase keganasan
✓Mieloma
✓Limfoma
✓Kondrosarkoma dan sarkoma lainnya
• Anamnesis
• Jika mencurigai adanya osteoid osteoma, carilah pola nyeri
yang khas (memburuk pada malam hari, membaik dengan
Anti Inflamasi Non Steroid (AINS)
• Nyeri saat istirahat merupakan informasi tambahan
terhadap adanya kecurigaan nyeri mekanik terkait tumor
➢Penyebab nyeri saat istirahat terkait tumor
• Destruksi tulang
• Tekanan intraosseous
• Proteinase
• Respon sitokin Inflamatorik
➢Penyebab nyeri saat aktivitas terkait tumor
• Destruksi tulang yang luas
• Tekanan jaringan lunak Extra-osseous
➢Jika dicurigai adanya keganasan, periksa adanya gejala sistemik –
keganasan diseminata
• Demam, menggigil, penurunan berat badan yang tak disengaja,
anoreksia, Lemah

➢Pada dewasa, singkirkan faktor risiko dan tanda-tanda adanya

keganasan sistemik:
• Riwayat keluarga adanya kanker payudara
• Gejala prostat pada keganasan prostat
• Riwayat merokok pada kanker paru
• Hematuria pada kanker ginjal
• Gejala / massa tiroid pada kanker tiroid
• Pemeriksaan menyeluruh pada sistem
 Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan Fisik
➢Dewasa
• Sumber potensial karsinoma primer
• Bukti lainnya adanya penyakit metastatic

➢Semua: Lokasi gejala primer

• Pendekatan diagnostic

➢Pemeriksaan darah
• Anak: Hitung darah lengkap dan hitung jenis, LED, CRP
• Dewasa: Hitung darah lengkap, LED, kalsium dan fosfat
serum, alkali fosfatase, laktat dehidrogenase, elektroforesis
protein serum, prostate-specific antigen, urinalisis
➢Bone Scan
• Digunakan untuk menilai penyakit multifokal yang berpotensi sebagai
proses poliostotik pada pasien anak dan pada tumor metastatik atau
multifokal pada dewasa
• Identifikasi lokasi pontensial nyeri alih
• Identifikasi ambilan kuat dalam osteoma osteoid
• Menentukan tingkatan pada metastase tulang potensial dalam
sarkoma primer yang dicurigai

➢CT Scan pada lokasi primer

• Lebih baik daripada MRI, dalam mengidentifikasi scalloping dan
destruksi korteks
• Bermanfaat untuk tumor kartilago giant cell tumor
• Dapat digunakan sebagai pengganti MRI
➢MRI pada lokasi primer
• Terbaik untuk identifikasi intrameduler dan ekstrameduler
• Harus dilakukan sebelum biopsi
➢CT thoracal
• Studi staging primer untuk sarkoma
• Bagian dari pendekatan diagnosis metastatik untuk dewasa
➢CT abdomen dan pelvis
• Bagian dari pendekatan diagnosis metastatik untuk dewasa
• Memungkinkan identifikasi renal cell carcinoma sebelum biopsi
➢Mammografi
• Bagian dari pendekatan diagnosis untuk wanita dewasa

➢Biopsi penting dilakukan terutama pada lesi tulang yang

nyeri, setelah semua studi pencitraan telah dilakukan.
D. FRAKTUR PATOLOGIS

➢Diagnosis Banding :

• Lesi tulang– fraktur patologis pada pasien anak

✓Tumor jinak– unicameral bone cyst, nonossifying fibroma,
fibrous dysplasia
✓Tumor ganas– osteosarkoma, ewing sarcoma

• Lesi tulang– fraktur patologis pada pasien dewasa

✓Dewasa muda– giant cell tumor, limfoma
✓Dewasa >40 – karsinoma metastatik, mieloma, limfoma
➢Anamnesis
• Pertanyaan kunci: apakah pasien merasa nyeri pada lokasi
fraktur saat terjadinya fraktur?
o“Tidak” berarti adanya lesi laten tanpa destruksi progresif
o“Ya” berarti adanya lesi yang berpotensi agresif atau lesi ganas

➢Pemeriksaan Fisik
• Lokasi fraktur patologis: terbuka? Apakah status
neurovaskular distal intak?
• Pemeriksaan umum untuk menyingkirkan sumber penyakit
metastatik dan bukti lain adanya keganasan diseminata
➢Aksioma lokasi tumor
• Paling sering di : enkondroma
• Tumor dengan predileksi sangat kuat di tibia: osteofibrous
dysplasia dan adantinoma.
• Lokasi tersering untuk tumor jinak agresif dan tumor ganas
primer pada anak dan dewasa muda : distal femur, proksimal
tibia, proksimal femur, proksimal humerus.
• Kondrosarkoma memiliki predileksi pada tulang proksimal
periferal: pelvis, skapula, proksimal humerus, femur.
• Kordoma terjadi pada sakrum atau basal tengkorak
• PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
➢Evaluasi sinar X dan ciri-ciri klasiknya
✓Diagnosis banding radiografik menurut usia
✓Lokasi
✓Diagnosis banding menurut lokasinya pada tulang panjang:
oEpifiseal : PGCAT
oMetafiseal
oDiafiseal

• Lesi permukaan tulang

oLesi tulang dan kartilago yang spesifik
oCT Scan – Diagnosis banding dari lesi tulang permukaan dan intrakortikal
eksentrik
• Tiga tumor tulang tersering pada usia >40: metastase, metastase,
metastase!

• Pada umumnya, metastase tampak proksimal terhadap lutut dan siku

Karena metastase paru atau renal atau melanoma

• Lesi spina anterior yang sering: metastase, hemangioma tulang,

Langerhans cell histiocytosis, osteomyelitis, giant cell tumor.
• Lesi spina posterior yang sering: aneurysmal bone cyst, osteoid
osteoma, osteoblastoma.
• Lesi tulang yang melompati antar sendi untuk melibatkan tulang-tulang
yang berdekatan biasanya bersifat vaskuler: angiosarkoma dan
Gorham’s disease.

• Tiga pertanyaan kunci :

1) Apa yang lesi tersebut lakukan terhadap tulang? / apa batas terhadap
lesi tersebut?
2) Bagaimana respon tulang terhadap lesi?
3) Matriks apa, jika ada, yang menyusun lesi?
• Bone Scan dan Skeletal Survey
• Computed Tomography dan Magnetic Resonance
Imaging
➢Diagnosis banding umum
✓Diagnosis banding untuk lubang-lubang dalam tulang: FOGMACHINE
✓Diagnosis banding untuk lesi Epifiseal: PGCAT
a) Sebagai penyusun lesi epifiseal – lesi juxta-artikular
b) Lesi epifiseal terisolasi (sebagai penyusun kelompok yang lebih besar
dengan lesi-lesi epifiseal)

✓Lesi tulang punggung

a) Anterior (korpus vertebra)
b) Posterior
• Lesi sakral
➢Dural cysts
➢Giant cell tumors
➢Aneurysmal bone cysts
➢Chordoma
➢Chondrosarcoma
➢Metastases

• Mineralized Bone Lesions

➢Central Lesions
➢Eccentric Lesion
Biopsi

• Biopsi penting untuk menghindari 2 kesalahan

serius terkait terapi :

1. Gagal mengenali neoplasma ganas

(underdiagnosis), yang menyebabkan terapi tidak
adekuat.
2. Diagnosis lesi tak ganas sebagai lesi ganas
(overdiagnosis), yang menyebabkan terapi
berlebihan
Biopsi

• Tujuan :
1. Untuk menegakkan diagnosis
2. Untuk menegakkan staging tumor

• Teknik :
1. Biopsi tertutup
2. Biopsi terbuka
• STAGING
• Tujuan : memandu terapi
• Menggambarkan perluasan tumor dan perkembangan potensial dari
penyakit metastatik
• Membantu menentukan diagnosis spesifik, derajat histologik,
perluasan lokal dan/atau ukuran tumor dan keberadaan penyakit
metastatik
• Musculoskeletal Tumor Society Staging System
 SISTEM KLASIFIKASI ENNEKING

• Klasifikasi Enneking pada tumor jinak :

I. Laten
II. Aktif
III. Agresif

• Enneking surgical staging tumor ganas

 Staging Enneking untuk Tumor Jinak

• Stage 1; Lambat
• Tepian batas tumor jelas
• Tuambuh perlahan dan terhenti
• Dapat sembuh spontan (aseg osteoid osteoma
• Angka kekambuhan rendah pasca reseksi intrakapsular

• Stage 2; Aktif
• Pertumbuhan progresif terbatas pada batas alamiah
• Batas tepi tumor tegas namun mungkin terjadi penipisan korteks
• Angka kekambuhan rendah pasca eksisi marginal rendah
• Terapi eksisi marginal
• Stage 3; Agresif
• Pertumbuhan tidak dibatasi pada batas-batas alami, cth. GCT
• Ditemukan Mets pada 5% pasien ini
• Angka kekambuhan tinggi pasca reseksi intrakapsular atau marginal
• Reseksi luas merupakan pilihan terapi
Staging Enneking Untuk Tumor Ganas
Biopsi Tertutup

• Dilakukan dengan menggunakan jarum halus (fine neddle

aspiration / FNA)
• Keuntungan:
1) Tidak perlu perawatan khusus
2) Resiko perdarahan dan infeksi dapat dihindarkan
3) Mencegah penyebaran tumor
4) Spesimen dapat diambil dari beberapa bagian tumor
5) Hasil awal dapat diketahui dalam 15 – 20 menit
6) Dapat disusun rencana penanganan lebih dini
Indikasi

1. Tumor sumsum tulang

2. Untuk konfirmasi metastasis dari suatu tumor
3. Diagnosis kista tulang sederhana
4. Membedakan infeksi dan penyakit granuloma
eosinofilik
5. Konfirmasi penemuan histologik sarkoma
6. Konfirmasi rekurensi lokal
Biopsi Terbuka

• Dilakukan dengan tindakan operatif

• Keuntungan:
- Spesimen yang diambil lebih besar mengurangi
kesalahan dalam pemeriksaan
1. Teknik:
1. Biopsi insisional
2. Biopsi eksisional
Biopsi Insisional

• Dilakukan dengan cara pengambilan sebagian jaringan

tumor
Biopsi Eksisional

• Dilakukan dengan cara:

1. Mengeluarkan seluruh jaringan tumor
2. Mengeluarkan seluruh jaringan tumor beserta
anggota gerak (amputasi)
Diagnosis Banding

• Infeksi, hematoma, miositis osifikans dapat memberi

gambaran klinis dan radiologik yang menyerupai
tumor ganas tulang
Prinsip – Prinsip Pengelolaan

1. Tumor jinak
a) Tumor jinak berukuran kecil biasanya tidak
diperlukan tindakan khusus
b) Lakukan biopsi bila jenis tumor diragukan
2. Curiga akan tumor ganas
1. Lakukan pemeriksaan lengkap termasuk
pemeriksaan darah, foto paru, pemeriksaan
radiologik terhadap tumor, biopsi
GANGLION CYST
PENDAHULUAN

• Ganglion = hernia/kista sinovia

• Ganglion → degenerasi kistik jaringan periartikuler, kapsul sendi atau
pembungkus tendo.
• Kista yang terjadi mengandung cairan kental yang jernih.
• Ganglion tidak ganas (sinovioma)
INSIDEN

• Tumor jaringan lunak

• Terjadi pd semua umur
• 15% → < 21th
• 75% → dekade II dan IV
• ♀ 3x > ♂
• Pekerjaan ≠ ↑ resiko terjadinya ganglion
ETIOLOGI

• Penyebab pasti belum diketahui

• Diduga diawali oleh trauma / degenerasi dari kapsul sendi yang
kemudian menghasilkan katup satu jalur
• Katup satu jalur memungkinkan cairan masuk tapi tidak bisa kembali
kedalam kapsul → Ganglion
 PATOGENESIS

www.pncl.co.uk/ ~belcher/ganglion.htm
GAMBARAN KLINIS

• Umumnya asimtomatik
• Subjektif : keterbatasan gerak, nyeri, kelemahan
• Ciri ganglion : timbulnya perlahan, Jarang Ø > 2 cm, berfluktuasi &
transluminan
• Lokasi khas: dorsal wrist joint, volar wrist joint, distal interphalangeal
 DIAGNOSIS

Riwayat Penderita
• benjolan berangsur membesar,
• keterbatasan gerak,
• nyeri lokal,
• kelemahan
 DIAGNOSIS

Pemeriksaan Fisis
I : Tumor, lokasi khas, warna
kulit biasa,venektasi(-)
P: Tumor (+), Permukaan bebas
dari kulit diatasnya tapi tidak
dapat digerakkan dari
dasarnya,kistik,nyeri(+)

http://www.eMedicine.htm
DIAGNOSIS

M: evaluasi gerakan sendi, Pemeriksaan Neurologi

stabilitas sendi, ROM Parasthesia, parese
K: Transluminasi (+)
 DIAGNOSIS

Pemeriksaan Radiologi
Foto polos
USG/MRI (occult
ganglion)

http://www.netterimages.com/images/vpv/000/000/003/3730-0550x0350.jpg
PENATALAKSANAAN

• Tanpa pengobatan
• Tanpa pembedahan
Immobilisasi
Analgetik
Aspirasi dan Pemberian Steroid
• Pembedahan (ganglionektomi)
GANGLIONEKTOMI
KOMPLIKASI

• Rekuren
• Post Operatif : Infeksi, perdarahan, cedera tendo atau saraf,
pembentukan jar. Parut, instabilitas sendi, penurunan dari range of
motion
PROGNOSIS

• Rekurensi → 30-60% nonoperatif dan 5-18% operatif

LIPOMA
LIPOMA

• Terdiri dari jaringan lemak matur

• Biasanya pada usia dewasa
• Pada foto polos tampak bayangan massa pada
jaringan lunak, tidak tampak erosi tulang
LIPOMA

• Tumor jinak yang tersusun oleh jaringan adipose

• Biasanya mobile, nyeri tekan (-), lunak
• Ukuran besar → menekan syaraf → kelemahan atau
hyperesthesia
• Biasanya Usia pertengahan (40 – 60 thn), sering pada wanita
Terapi :
• Tidak perlu bila tidak ada gangguan (nyeri, terbatas gerakan)
• Kosmetik
• Simple eksisi
EKSISI
 MALIGNANT FIBROUS HISTIOCYTOMA

• Neoplasma yg terdiri dari spindle cells, histiocytic

type cells & giant cells
• Paling sering usia 50-70 thn
• Mula2 tumor kecil tanpa nyeri, makin besar makin
nyeri
• Paling sering distal femur, metadiaphyseal tulang
panjang
 Radiografi

• Plain x-ray : lytic juga kadang disertai sklerosis

sekitar nya
• MRI : massa berbatas jelas yg berwarna gelap pd T1
dan cerah pd T2
 Treatment

• wide resection (reseksi luas)

• Radioterapi dapat diberikan sebagai terapi adjuvant
untuk tumor besar dan pada kasus dengan margin
tegas
• Radioterapi dapat diberikan sebelum operasi
maupun setelah operasi
• Penggunaan radiasi preoperasi sangat
direkomendasikan untuk tumor yang awalnya
dianggap tidak dapat direseksi
OSTEOKONDROMA

•Insidens:
-Tumor jinak tersering kedua (32,5% dari
seluruh tumor jinak tulang)
-Utamanya pada remaja dan dewasa muda

• Gejala klinis:
-Nyeri bila terjadi penekanan pada bursa
dan jaringan lunak sekitarnya
-Benjolan keras pada daerah sekitar lesi
• Lokasi:
-Metafisis tulang panjang utamanya femur
distal, tibia proksimal dan humerus proksimal
-Dapat pula ditemukan pada skapula dan ilium

Dapat bersifat tunggal atau multipel (diafisial aklasia

/ eksostosis herediter multipel) yang bersifat multipel
 HUMERUS PROKSIMAL

FEMUR DISTAL

HUMERUS PROKSIMAL

Lokasi tersering osteokondroma

Osteokondroma pada tulang femur
DIAFISEAL AKLASIA
• Pemeriksaan radiologis:
-Penonjolan tulang berbatas tegas (eksostosis)
yang muncul dari metafisis

Patologi:
-Ditemukan tulang rawan hialin di sekitar tumor
dengan eksostosis berbentuk tiang di
dalamnya.
-Pada lesi yang besar dapat ditemukan
degenerasi dan kalsifikasi di tengahnya
• Penanganan:
-Operatif jika menekan pembuluh darah dan saraf
di sekitarnya
OSTEOMA (IVORY EXOSTOSIS)
• Insidens:
– Tumor jinak yang paling sering ditemukan (39,3%)
– Terutama pada usia 20 – 40 tahun
Gambaran klinis:
– Biasanya berukuran kecil, tetapi dapat membesar tanpa
menimbulkan gejala spesifik
Lokasi:
– Terutama pada tulang – tulang tengkorak seperti maksila, mandibula,
palatum dan sinus paranasalis
– Dapat pula pada tulang panjang seperti tibia, femur, falang
OSTEOMA SINUS FRONTALIS
OSTEOMA SINUS ETMOIDALIS
• Pemeriksaan radiologis:
–Massa berbentuk bulat dengan batas tegas tanpa
destruksi tulang
–Pada proyeksi tangensial tampak berbentuk kubah
Patologi:
–Terdiri atas jaringan tulang dewasa yang didominasi oleh
stryuktur – struktur lamelar
–Pada tulang kompak tampak sistem Haversian (compact
osteoma), pada tulang trabekula tampak jaringan
sumsum tulang (spongiostema)
GAMBARAN HISTOPATOLOGI OSTEOMA
• Penanganan:

• Bila berukuran kecil dan tidak menimbulkan keluhan

tidak diperlukan tindakan khusus

• Eksisi bila berukuran besar, menimbulkan penekanan

pada jaringan sekitarnya
OSTEOID OSTEOMA

• Insidens:
-Jarang ditemukan (1,8% dari tumor jinak tulang)
-Terutama pada usia 10 – 25 tahun
-Laki – laki : wanita 2 : 1
Klinis: Nyeri yang menghilang dengan pemberian salisilat
Lokasi:
-Femur (25%)
-Tibia (25%)
-Tulang – tulang lain seperti vertebra
 Vertebra

Femur (25%)

Tibia (25%)

Lokasi tersering osteoid osteoma

A B C

OSTEOID OSTEOMA TIBIA

▪ Gambar A. Foto polos
▪ Gambar B. Potongan melintang spesimen post operasi
▪ Gambar C. Radiografi spesimen post operasi
 Radiologis:
-Daerah radiolusen (nidus) dikelilingi daerah sklerosis
-Penebalan korteks
• Patologi:
-Jaringan seluler dengan tingkat vaskularisasi tinggi dari
jaringan tulang yang belum matang serta jaringan osteoid
Diagnosis banding:
-Abses Brodie
-Sarkoma Ewing
-Periostitis kronik
OSTEOID OSTEOMA PADA TALUS
• Penatalaksanaan:
• Eksisi seluruh nidus dan sebagian tulang
OSTEOGENIK SARKOMA

• Insidens:
-Tumor ganas tulang yang paling sering ditemukan (48,8%)
-Terutama ditemukan pada usia 10 – 20 tahun
-Lebih sering pada pria
• Sangat ganas, menyebar dengan cepat pada periosteum dan
jaringan ikat diluarnya
• Gambaran klinis:
• Nyeri merupakan gejala utama yang pertama
muncul
• Nyeri konstan, meningkat pada malam hari
• Gejala adanya fraktur patologis
• Gejala sistemik seperti anemia, penurunan nafsu
makan, penurunan berat badan
• Lokasi:
• Metafisis tulang panjang terutama femur distal
dan tibia proksimal
• Dapat pula ditemukan pada radius distal dan
humerus proksimal
DISTAL FEMUR
PROKSIMAL TIBIA

Lokalisasi tersering osteogenik sarkoma

• Radiologis tergantung tipe
1. Tipe osteolitik: destruksi lebih menonjol
2. Tipe osteoblastik: pembentukan tulang lebih menonjol
3. Tipe campuran: proses osteolitik dan osteoblastik seimbang
4. Sunburst appearance
5. Sudut Codman
• Foto toraks metastase paru
OSTEOGENIK SARKOMA FEMUR DISTAL
OSTEOSARKOMA FEMUR DISTAL
OSTEOSARKOMA TIBIA PROKSIMAL
OSTEOSARKOMA HUMERUS PROKSIMAL
• Penanganan:
• Amputasi tulang atau persendian di atas
tumor
• Pengobatan tambahan berupa kemoterapi
dan radioterapi
• Prognosis:
• Prognosis sangat jelek
• 90% meninggal sebelum tiga tahun walaupun
diberikan pengobatan
TERIMA KASIH