MEKANISME NYERI

NEUROPATIK dan
PENATALAKSANAANNYA

Susi Aulina

Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Buku bacaan yang dianjurkan :
1. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Saraf (Prof. Ngoerah),
1991, halaman 348-349.
2. Konsensus Nasional Penanganan Nyeri Neuropatik,
(Pokdi Nyeri - PERDOSSI),
3. Nyeri akut : Mekanisme & prinsip pengelolaannya (Prof.
A. H. Tanra), 2000.
4. Penatalaksanaan Nyeri (dr. Samuel Lazuardi) Majalah
NEURONA vol. 17, Oktober 1999.
5. Nyeri neuropatik dan pengobatannya oleh dr.Trubus P
, dalam buku :Penyakit Neuromuskuler &
Muskuloskeletal, Badan Penerbit UNDIP - Semarang
1993
Buku bacaan yang dianjurkan :
6. Mashford ML, Andreoli T, Cosolo W, Day RO,
Jackson K, Little TF, et al., Therapeutic
Guidelines : Analgesic, 3rd ed March 1997.
7. Pertemuan Ilmiah Nasional 1, Kelompok Studi
Nyeri PERDOSSI , Changing The Course of
Neuropathic Pain, Andradi Suryamiharja, hal :
188
8. Meliala L,. 2008. NYERI NEUROPATIK. Edisi 2.
Medikagama Press. Hal 17.
 Buku bacaan yang dianjurkan :
9. Hamill, R. J. 1994. The Assesment of Pain, In
Handbook of Critical Care Pain Management. New
York : Mc. GrawHill
10. Guyton & Hall,(2009). Buku Ajar Fisiologi
Kedokteran. Jakarta. EGC
11. PERDOSSI (2005). Pertemuan Ilmiah I Kelompok
Studi Nyeri. Manado; 144
12. Purwata, TE. 2017. PAIN EDUCATION: a patient’s
guide to pain management. Pustaka Bangsa Press.
Buku bacaan yang dianjurkan :
13. Gottschalk A et al. Am Fam Physician.
2001;63:1981
14. Bradshaw, A. 2010. University of Michigan ,
Emergency Medicine and Project. US
15. . International Association for the Study of
Pain. IASP Pain Terminology
16. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds).
Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57
Tujuan Instruksional Umum :
Setelah mengikuti proses pembelajaran
ini, mahasiswa diharapkan mampu
menjelaskan berbagai kategori nyeri
yang lazim dan menguraikan aplikasi
klinisnya.
Tujuan Instruksional Khusus :
Setelah mengikuti proses pembelajaran ini,
mahasiswa diharapkan mampu :
1. Menyebut jenis nyeri menurut sifatnya
2. Menerangkan deteksi nyeri di perifer
3. Menerangkan plastisitas susunan saraf
4. Menerangkan proses nosisepsi
5. Menerangkan berbagai istilah sehubungan
dengan nyeri
6. Menerangkan aspek klinis nyeri neuropatik
7. Menerangkan penatalaksanaan nyeri neuropatik
8. Membedakan nyeri klinik
PENDAHULUAN

• Makhluk hidup dilengkapi Alat Perasa antara

lain yang berupa ujung-ujung serabut saraf
aferen yang berakhir bebas dan membawa
rasa nyeri disebut nosiseptor.
• Letak nosiseptor tersebar luas.
• Kepadatan nosiseptor per inchi pangkat 2
rata-rata 1300.
DEFINISI NYERI

Menurut International Association for

the Study of Pain ( IASP ) :
• Nyeri ialah pengalaman sensorik atau
emosional yang tidak nyaman, berkaitan
dengan kerusakan jaringan yang nyata atau
yang berpotensi rusak atau sesuatu yang
tergambarkan seperti itu.
Nyeri akut : adaptive pain
Nyeri kronik : maladaptive pain

Tanra, AH. 2000. Nyeri suatu rahmat sekaligus sebagai tantangan. Makassar. Universitas Hasanuddin. 4-5
• Saat ini nyeri tidak lagi dianggap sebagai suatu gejala
tetapi merupakan suatu penyakit atau sebagai suatu
proses yang sedang merusak sehingga dibutuhkan suatu
penanganan dini & agresif.
• Proses nyeri  proses fisiologik yang bersifat
protektif untuk menyelamatkan diri menghadapi suatu
stimulus noksious demi kepentingan kelangsungan
hidupnya.
• Nyeri  keadaan yang unik, derajatnya berbeda pada
setiap individu.
• Untuk nyeri kronik & hebat, dibutuhkan suatu
pendekatan multidisiplin antara dokter, psikolog, ahli
rehabilitasi, farmasi & pengobatan alternatif.
Nyeri  paling sering dijumpai dalam praktik.
Menurut sifat / modalitasnya, dikenal :
• Nyeri Tajam = SHARP PAIN : menusuk
mengiris
• Nyeri Tumpul = DULL PAIN : difus
menjemukan
• Nyeri Tembakan = SHOOTING PAIN
• Nyeri Terbakar = BURNING PAIN
• Nyeri Proyeksi = REFERRED PAIN
 REFERRED PAIN / NYERI ALIH
Definisi
Referred pain (nyeri alih/nyeri rujukan) adalah
nyeri yang berasal dari struktur dalam, tetapi
dirasakan di bagian tubuh yang jauh dari tempat lesi
patologinya.

Mekanisme Referred Pain

Satu serabut aferen primer membawa impuls dari
dua struktur, satu dari visceral dan satu dari somatic
yang keduanya masuk ke dalam radix dorsalis dari satu
segmen spinal yang sama.

Hamill, R. J. 1994. The Assesment of Pain, In Handbook of Critical Care Pain Management. New York : Mc. GrawHill
MEKANISME REFERRED PAIN
 PLASTISITAS SUSUNAN SARAF
Keadaan normal :
• Rangsang kuat (noxious stimuli)  nyeri
• Rangsang lemah (non noxious / inocuous stimuli)  bukan nyeri

Kerusakan Jaringan (+) :

• Rangsang lemah (rabaan)  Nyeri (+)
~ Hyperalgesia primer (allodinia)
• Rangsang kuat  Nyeri (++)
~ Hyperalgesia sekunder

 PLASTISITAS SUSUNAN SARAF

Yang terjadi melalui proses sensitisasi di perifer dan sentral.

Meliala, KRT Lucas, dkk. 2008. NYERI NEUROPATIK. Edisi 2. Medikagama Press. Hal 17.
 DETEKSI NYERI DI PERIFER

• Rangsang noxious dideteksi di perifer oleh Nosiseptor.

• Nosiseptor mencatat keadaan yang berbahaya bagi tubuh,

seperti : luka bakar, luka sayat.

• Nosiseptor merupakan ujung-ujung saraf aferen yang

berakhir secara bebas; membentuk suatu jala periterminal di
bawah kulit dan alat-alat tubuh yang lebih dalam (+
1300/inch2 kulit)

Meliala, KRT Lucas, dkk. 2008. NYERI NEUROPATIK. Edisi 2. Medikagama Press. Hal 18.
 DETEKSI NYERI DI PERIFER

• Sinyalnya dirambatkan menuju medula spinalis oleh dua serabut

kecil :
 A delta : bermielin, Ø 1 - 5 µm
 C : tak bermielin, Ø 0,5 - 1 µm

• Serabut - serabut aferen primer tersebut bersinaps di

substansia gelatinosa medula spinalis.

• Neuron kedua menyilang medula spinalis berjalan ke atas di

kuadran anterolateral sisi yang berlawanan.

Meliala, KRT Lucas, dkk. 2008. NYERI NEUROPATIK. Edisi 2. Medikagama Press. Hal 53-59.
 Serabut A delta
• Membawa nyeri tajam, tusuk, selintas  NYERI CEPAT.

• Terutama menerima rangsangan mekanik dan panas.

• Reseptornya disekitar : - HIGHTRESHOLD

- MECHANORECEPTORS
- THERMORECEPTORS

Meliala, KRT Lucas, dkk. 2008. NYERI NEUROPATIK. Edisi 2. Medikagama Press. Hal 17.
 Serabut C
• Membawa nyeri lambat, dengan ciri-ciri serasa terbakar,
berkepanjangan dan sakit.

• Juga menghantar nyeri viseral.

• Ujung terminalnya di sekitar Polymodal Receptor, oleh karena :

 Paling bertanggung jawab untuk rangsangan kimia dan
thermal.
 Sedikit berespons terhadap rangsangan mekanik.
 Sedikit berespons terhadap rangsangan dingin.

Meliala, KRT Lucas, dkk. 2008. NYERI NEUROPATIK. Edisi 2. Medikagama Press. Hal 17-18.
 Peripheral Fibre Systems SENSATIONS

SP & CGRP
I NS
peripheral dorsal root IIo
endings ganlgia IIi
III

IV
A
heavily
low V
intensity
myelinated WDR

non-noxious fast conducting

stimuli VI
A
thinly myelinated
intermediate
high intensity
conducting
noxious
stimuli C X
unmyelinated
slow conducting VII

INPUTS
VIII
IX
NEURON CELL BODY
 TIPE-TIPE SERABUT SARAF
 NCV=KHST Function

Tipe A- 13 – 22 µm 70 – 120 m/s - motor,

- proprioseptor otot
Tipe A- 8 – 12 µm 40 – 70 - raba-raba,
- rasa gerak
Tipe A- 4 – 8 µm 15 – 40 - rasa raba, tekanan
- eksitasi “muscle
spindle”
Tipe A- 1 – 4 µm 5 – 15 - rasa nyeri, panas,
dingin, rasa tekan
Tipe B 1 – 3 µm 3 – 14 - otonom reganglioner
Tipe C 0,2 – 1,0 µm 0,2 – 2 - nyeri, panas, dingin,
tekan, otonom post
ganglioner

Guyton & Hall,(2009). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta. EGC

Efek dari adanya kerusakan jaringan :
The inflammatory soup
• Menimbulkan serangkaian proses yang disebut reaksi inflamasi.
• Pada reseptor nyeri di perifer terjadi konversi asam
arachidonat melalui enzim siklooksigenase, menghasilkan
prostaglandin.
• Konversi terjadi oleh karena menurunnya ambang batas
eksitabilitas nosiseptor terhadap terlepasnya mediator
inflamasi lain.

PERDOSSI (2005). Pertemuan Ilmiah I Kelompok Studi Nyeri. Manado; 144

• Diproduksi substansi-substansi yang
disebut inflammatory soup :
– Ion kalium, Hydrogen
– 5HT
– Bradykinin
– Substance P
– Thromboxanes
– Leukotrienes
– NGF
– Histamin

Mashfoord, ML.et al. 1997. Therapeutic Guidelines Analgesic. Medsoc. Bookshoop

Mashfoord, ML.et al. 1997. Therapeutic Guidelines Analgesic. Medsoc. Bookshoop. p. 4-5.
 Klasifikasi Nyeri
NOCICEPTIVE PAIN
Noxius Pheripheral Stimuli Pain
Heat Autonomic Response
Witdrawal Reflex
Cold Brain
Intense

Nosiseptif
Mechanical
Force Nociceptor
sensory neuron
Heat

Cold Spinal cord

Adaptif INFLAMANTORY PAIN

Spontaneous Pain
Inflammation Pain Hypersensitivity
Macrophage Reduced Threshold : Aliodyna
Mast Cell Increased Response : Hyperalgesia
Neutrophil
Granulocyte
Brain

Inflamasi Tissue Damage

Nociceptor
sensory neuron

Spinal cord

Nyeri NEUROPATHIC PAIN

Spontaneous Pain
Pain Hypersensitivity
Brain

Neuropatik Peripheral Nerve

Damage

Spinal cord Injury

Maladaptif FUNCTIONAL PAIN

Spontaneous Pain
NOCICPTOR Pain Hypersensitivity
Brain

Fungsional NOCICPTOR
Normal Peripheral
Tissue and Nerves

Purwata, TE. 2017. Pain Education. Pustaka Bangsa Press. p. 8 NOCICPTOR Abnormal Central
Processing
 KLASIFIKASI
1. Berdasarkan Sumber Nyeri

Purwata, TE. 2017. Pain Education. Pustaka Bangsa Press. p. 5-6

2. Berdasarkan Gejala Klinik

Nyeri - Mirip reaksi terhadap

kerusakan akut Nyeri - Bersumber dari penyakit
kanker → nyeri kanker
Akut - Sering disertai kontraksi
otot dan aktivitas otonom Kronik - Tidak berhubungan
dengan kannker → nyeri
- Prototipe nyeri akut : nyeri
pasca bedah kronik
- Gejala menetap
melampaui proses
Patofisiologi jelas : penyembuhan normal 1-6
Impuls neural melalui A deta bulan
dan C
↓
Patofisiologi tidak jelas:
Menuju ganglia dorsalis
- Sering ditemukan gangguan
↓ pada sistem inhibisi
Cornu Posterior Medula
Spinalis
- Disertai gangguan
emosional : depresi berat
↓ sampai putus asa.
Bersinaps menuju sistem
spinothlamikus
↓
Thalamus, Cortex, Formatio
retikularis, Sistem Limbik

Tanra, A.H. 2000. Nyeri. Hasanuddin University. p.5-6.

 Mekanisme Nyeri Akut (NA)

Ciri khas NA :
Kerusakan jaringan (+) antara kerusakan jaringan
dirasakannya persepsi nyeri terhadap
serangkaian peristiwa elektrofisiologik yang
secara kolektif disebut NOSISEPSI.

Tanra, A.H.. 2000. Nyeri. Hasanuddin University. p.5-6.

Ada 4 proses fisiologis yang jelas dalam proses nosisepsi :

1. Transduksi
• Rangsang nyeri diubah menjadi aktivitas listrik
yang akan diterima oleh ujung-ujung saraf
sensoris.

2. Transmisi
• Perambatan rangsang nyeri melalui serabut
sensoris.

Tanra, A.H.. 2000. Nyeri. Hasanuddin University Press. p. 8-9

Ada 4 proses fisiologis yang jelas dalam proses nosisepsi :

3. Modulasi
• Proses interaksi antara sistem analgesik endogen dengan
input nyeri yang masuk kornu posterior medulla spinalis.

Analgesik endogen, meliputi :

• Opiat endogen
• Serotonergik
• Nonadrenergik

Tanra, A.H.. 2000. Nyeri. Hasanuddin University Press. p. 8-9

Ada 4 proses fisiologis yang jelas dalam proses nosisepsi :

Modulasi Memiliki kemampuan menekan input nyeri di kornu posterior

Proses desenderen yang dikontrol oleh otak seseorang kornu

posterior diibaratkan sebagai pintu gerbang yang dapat
tertutup atau terbuka dalam menyalurkan input nyeri.

Proses modulasi ini dipengaruhi oleh kepribadian, motivasi,

pendidikan, status emosional dan kultur seseorang.

Proses nyeri : sangat subyektif.

Tanra, A.H.. 2000. Nyeri. Hasanuddin University Press. p. 8-9

Ada 4 proses fisiologis yang jelas dalam proses nosisepsi :

4. Persepsi
• Interaksi yang kompleks dan unik yang dimulai dari proses
transduksi, transmisi dan modulasi
Persepsi Nyeri
Persepsi Nyeri
 Gambar 3. Proses Modulasi

Mashford, ML, et al. 1997. Therapeutic Guidelines Analgesic. Medsoc Bookshop. p. 4

 Perception NEUROFISIOLOGI NYERI

Pain

Medulation
Descending
modulation Dorsal Horn

Ascending Dorsal root ganglion

Conduction
input

Transduction
Spinothalamic Peripheral
tract nerve

Transmission Trauma
Peripheral
nociceptors

Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.
Modified by AHT
ASSESSMENT OF PAIN
 Pain History:
1. Location – “where is your pain?”
2. Intensity

A. FACES SCALE

 Purwata, TE. 2017. PAIN EDUCATION: a patient’s guide to pain management. Pustaka Bangsa Press. Hal 34-35
 Meliala, KRT Lucas, dkk. 2008. NYERI NEUROPATIK. Edisi 2. Medikagama Press. Hal 53-59.
 Pokdi Nyeri PERDOSSI. 2007. Penuntun Penatalaksanaan NYERI NEUROPATIK. Edisi keduaMedikagama Press.hal 13-15
 Mashford, ML, et all. 1997. Therapeutic Guidelines: Analgesic. Therapeutic guidelines limited. Melbourne, Australia. Page 37
 MENENTUKAN INTENSITAS /
KEPARAHAN NYERI

B. NUMERICAL RATING SCALE

0 4 7 10
Nyeri Nyeri Nyeri
Ringan sedang Berat
Tidak
nyeri Nyeri
sangat
berat
 Purwata, TE. 2017. PAIN EDUCATION: a patient’s guide to pain management. Pustaka Bangsa Press. Hal 34-35
 Meliala, KRT Lucas, dkk. 2008. NYERI NEUROPATIK. Edisi 2. Medikagama Press. Hal 53-59.
 Pokdi Nyeri PERDOSSI. 2007. Penuntun Penatalaksanaan NYERI NEUROPATIK. Edisi keduaMedikagama Press.hal 13-
15
 C. VISUAL ANALOG SCALE (VAS)
0–4 : ringan
>4-7 : sedang
>7 - 10 : berat

D. SKALA KATEGORI
Kata-kata yang dipilih penderita :
~ ringan ~ berat
~ sedang ~ berat sekali

 Purwata, TE. 2017. PAIN EDUCATION: a patient’s guide to pain management. Pustaka Bangsa Press. Hal 34-35
 Meliala, KRT Lucas, dkk. 2008. NYERI NEUROPATIK. Edisi 2. Medikagama Press. Hal 53-59.
 Pokdi Nyeri PERDOSSI. 2007. Penuntun Penatalaksanaan NYERI NEUROPATIK. Edisi keduaMedikagama Press.hal 13-15
 Mashford, ML, et all. 1997. Therapeutic Guidelines: Analgesic. Therapeutic guidelines limited. Melbourne, Australia. Page 37
o Quality – “How does your pain feels like?”
o Pattern
• Time of onset (“When did/does the pain start?”);
• Duration (“How long have you had it? How long does it
last?”);
• Constancy (“Do you have pain free periods? When? For
how long?”).
o Precipitating factors – “What triggers the pain or makes it
worst?”
o Alleviating factors – “What measures or methods have you
found helpful in lessening or relieving the pain? What pain
medication do you use?”
o Associated symptoms – “Do you have other symptoms
before, during, after pain?”.

 Purwata, TE. 2017. PAIN EDUCATION: a patient’s guide to pain management. Pustaka Bangsa Press. Hal 34-35
 Mashford, ML, et all. 1997. Therapeutic Guidelines: Analgesic. Therapeutic guidelines limited. Melbourne, Australia. Page 37
o Effects on ADL – “How does it affect your daily life?”
o Past pain experiences – “Tell me about your past pain
experiences that you have had and the effectiveness of
pain relief measures”.
o Meaning of pain – “How do you interpret your pain?
What outcomes do you expect from this pain? What do
you fear most about this pain?”
o Coping resources – “What do you usually do to help cope
with pain?”
o Affective response – “How does the pain make you feel?
Anxious? Depressed? Frightened? Tired? Burdensome?”

 Purwata, TE. 2017. PAIN EDUCATION: a patient’s guide to pain management. Pustaka Bangsa Press. Hal 34-35
 Meliala L, KRT Lucas, dkk. 2008. NYERI NEUROPATIK. Edisi 2. Medikagama Press. Hal 53-59.
 Mashford, ML, et all. 1997. Therapeutic Guidelines: Analgesic. Therapeutic guidelines limited. Melbourne, Australia. Page 37
 Mnemonics for Pain Assessment
OLDCART
O – onset PQRST
L – location P – provoked
D – duration
Q – quality
C – characteristic
R – region/radiation
A – aggravating factors
R – radiation S – severity

T - treatment T - timing

Purwata TE. 2015. Pain Education. Medan. Pustaka Bangsa Press. 47

 COLDERRA

C – Characteristics
O – Onset
L – Location
D – Duration
E – Exacerbation
R – Radiation
R – Relief
A – Associated signs and symptoms
Bradshaw, A. 2010. University of Michigan , Emergency Medicine and Project. US.
 BEBERAPA KATEGORI NYERI YG LAZIM

I. Berdasarkan mekanisme neurofisiologik

a. NOSISEPTIF : somatik, viseral
b. NON NOSISEPTIF :
neuropatik sentral
psikogenik periferal

Purba, JS, 2014. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta. Badan Penerbit FKUI. 2
II. Berdasarkan TEMPORAL (kaitannya dg
waktu )
a. Akut
b. Kronik : malignan
non malignan : neuropatik
non neuropatik

Meliala L,Suryamiharja.A, 2007. Penuntun Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik. Yogyakarta. Medika Gama Press.
5
III. Berdasarkan ETIOLOGI

• Nyeri kanker
• Post herpetic neuralgia (PHN)
• Pain of sickle cell disease
• Pain of arthritis

Purba, JS., 2014. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta. Badan Penerbit FKUI. 2
Berdsr peny.yg mendahului & letak anatomi
Perifer Med.spin Otak
~ Neuropati~ M.S ~ Stroke
~ H.Zoster ~ Trauma MS ~ MS
~ Trauma s.p. ~ Neopl ~ Siringo
~ Radikulopati ~ Arakhnoiditis ~ Neoplasma.
~ Neoplasma
~ dll ~ dll ~ dll

Meliala L,Suryamiharja A. 2007. Penuntun Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik. Yogyakarta. Medika Gama Press 6-
7
IV. Berdasarkan NYERI ANATOMIS

• Headache
• Orofacial pain
• Thoracic pain
• Abdominal pain
• Low back pain
• Pelvic pain
Purba, JS. 2014. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta. Badan Penerbit FKUI. 1
Penyebab NN Meliala L,Suryamiharja A. 2007. Penuntun Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik. Yogyakarta. Medika Gama Press 6-
Lamp. 1 7

Laesi di Penyebab

Saraf perifer Neuropati entrapment

Trauma Transeksi saraf, termasuk pembedahan
Mononeuropati lainnya Kausalgia
Polineuropati Amputasi dan phantom pain
Akar dan ganglion akar dorsalis Jaringan ikat yang menyakitkan (Painful scars)
Myelum Pasca thorakotomi
Diabetes
Invasi maligna pada pleksus/saraf
Iskemik ok iradiasi
Neuropati vaskulitik
(Poliateritis nodosa, SLE, RA dsb.)
Pleksitis brachhialis (neuralgic amyotrophy)
1. Selective large-fiber loss: Isoniazid, Pellagra
2. Selective small-fiber loss: Penyakit Fabry, Diabetes, Amyloid, Dominantly inhereted sensory
neuropathy
3. Non selective fiber loss: Alcohol, Mieloma
4. Tidak diketahui:
Guillain-Barre, Beri beri
Obat-obat:Arsen, Chloramphenicol, Metronidazole (Misonidazole, phosphat organik, Thallium),
Sindrom Strachan, Burning feet syndrome
Diskus prolaps Neuralgia pasca herpes
Arachnoiditis Trigeminal neuralgia
Avulsi akar saraf Kompresi ok tumor
Rhizotomi akibat pembedahan
Transeksi komplet Syringomieli
Hemiseksi Multipel sklerosis
Kontusi/kompresi
Hematomieli Dysraphism
Pembedahan Def. Vit. B12
Kordotomi dsb. Lues di mielum

Batang otak Sindroma Wallenberg Multiple Sklerosis

Tumor
Syringomeili Tuberkuloma
 Secara praktis pembagian nyeri
berdasarkan mekanisme :

1. Nyeri sederhana  nyeri fisiologis

2. Nyeri nosiseptif/inflamasi nyeri
3. Nyeri neuropatik klinis

Purba, JS. 2014. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta. Badan Penerbit FKUI. 3
 PRESENTATION ACROSS PAIN STATES VARIES

Neuropathic Pain Nociceptive Pain

Mixed Pain
Pain initiated or caused by a Pain with Pain caused by injury to
primary lesion or dysfunction neuropathic and body tissues
in the nervous system nociceptive (musculoskeletal,
(either peripheral or components cutaneous or visceral)2
central nervous system)1

Examples Examples Examples

Peripheral
• Postherpetic neuralgia • Low back pain with • Pain due to inflammation
• Trigeminal neuralgia radiculopathy • Limb pain after a fracture
• Diabetic peripheral neuropathy • Cervical • Joint pain in osteoarthritis
• Postsurgical neuropathy radiculopathy • Postoperative visceral pain
• Posttraumatic neuropathy • Cancer pain
Central • Carpal tunnel Common descriptors2
• Poststroke pain syndrome • Aching
Common descriptors2 • Sharp
• Burning • Throbbing
• Tingling
• Hypersensitivity to touch or cold

1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57
 NYERI NEUROPATIK

Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh

lesi atau disfungsi primer pada sistem
saraf.

Meliala L., 2008. Nyeri Neuropatik. Yogyakarta. Medikagama Press. 19

Hiperalgesia
Respon yang berlebihan terhadap stimulus
yang secara normal menimbulkan nyeri

Meliala, L, 2007, Pokdi Nyeri Perdossi hal 2

Alodinia
Nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang
secara normal tidak menimbulkan nyeri

Meliala, L, 2007, Pokdi Nyeri Perdossi hal 1

 Hyperalgesia ><
Allodynia
Non
noxious Noxious stimulus
stimulus

Hyperalg Normal
esia
Respons

Allodini
a

Stimulus
Intensity
Lolignier, S . 2014. Mecahnical Allodynia. European Journal of Physiology. Page 134
 Alodinia
Nerve injury triggers central reorganization on dorsal horn of spinal cord

normal Ab
Superficial

Midline
C
Ganglion radiks dorsalis

deep

after injury

Bridges, D; 2001. Mechanism of Neuropathic Pain. British Journal of Anesthesia. Page 19

Hyperalgesia
Mechanism : peripheral sensitization

Vasodilatasi

Hiperalgesia
6
5
4 Hyperalgesia
Edema 3
2
1

Continuous
noxious
stimuli

Siddall PJ, Cousins MJ. 1997. Spine update : spinal pain mechanisms. Spine. Page 98-104.
Hiperestesia
Meningkatnya sensitivitas terhadap stimulasi,
tidak termasuk di dalamnya sensasi khusus
(indera lain)

Meliala, L, 2007, Pokdi Nyeri Perdossi. Hal 2

Hiperpatia
Sindroma dengan nyeri bercirikan reaksi nyeri
abnormal, khususnya terhadap stimulus
berulang, seperti pada peninggian nilai
ambang

Meliala, L, 2007, Pokdi Nyeri Perdossi. Hal 2

Analgesia
Tidak adanya respon nyeri terhadap stimulasi
yang dalam keadaan normal menimbulkan
nyeri

Meliala, L, 2007, Pokdi Nyeri Perdossi. Hal 2

Hipoestesia
Menurunnya sensitivitas terhadap stimulasi,
kecuali sensasi khusus (indera lain)

Meliala L, 2007, Pokdi Nyeri Perdossi. Hal 3

Anestesia Dolorosa
Nyeri pada area atau regio yang semestinya
bersifat anestetik

Meliala, L, 2007, Pokdi Nyeri Perdossi. Hal 3

Kausalgia
Sindroma yang timbul pada lesi saraf pasca
trauma yang ditandai nyeri seperti terbakar,
alodinia, hiperpatia yang menetap, seringkali
bercampur dengan disfungsi vasomotor, serta
sudomotor, dan kemudian diikuti gangguan
trofik

Meliala, L 2007, Pokdi Nyeri Perdossi. Hal 3

Nyeri sentral
Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi
atau disfungsi primer pada sistem saraf pusat

Meliala, L, 2007, Pokdi Nyeri Perdossi. Hal 3

Nyeri neuropatik perifer
Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi
atau disfungsi primer pada sistem saraf perifer

Meliala, L, 2007, Pokdi Nyeri Perdossi. Hal 3

Nilai ambang nyeri
Pengalaman nyeri terkecil yang dapat dikenali
subyek

Meliala, L, 2007, Pokdi Nyeri Perdossi. Hal 3

Karakteristik Klinik Nyeri Neuropatik
Umumnya menunjukkan gejala :
– Continuous burning pain
– Paroxysmal (electric shock-like) pain
– Allodynia
– Radiating dysesthesias
– Paresthesias

Tanda-tanda umumnya :
• Sensory loss
• Weakness
• Autonomic changes
Meliala, L. 2008. Pokdi Nyeri Perdossi Edisi kedua. Medikagama Press. Hal 19.
Meliala, L. 2007. Pokdi Nyeri Perdossi Edisi kedua. Medika Gamma Press. Hal 12.
Nyeri neuropatik perifer
Nyeri yang didahului atau
disebabkan oleh lesi atau
disfungsi primer pada sistem saraf
perifer

Meliala, L. 2007. Pokdi Nyeri Perdossi Edisi kedua. Medika Gamma Press. Hal 3
Nilai ambang nyeri
Intensitas stimulus terkecil yang
dapat dirasakan sebagai nyeri

Meliala, L. 2007. Pokdi Nyeri Perdossi Edisi kedua. Medika Gamma Press. Hal 3
NYERI NEUROPATIK (NN)
• Kerusakan / lesi serabut saraf aferen (SSA)
 menyebabkan berbagai perubahan
• Satu mekanisme  beberapa gejala
• Gejala yg sama  mekanisme blm tentu sama
• Pd 1 pend  lebih dari 1 mekanisme
• Mekanisme dpt berubah
Pemahaman mekanisme NN sangat penting

Meliala, L. 2008. Pokdi Nyeri Perdossi Edisi kedua. Medikagama Press. Hal 19
Mekanisme Nyeri Neuropatik
I. Mekanisme Perifer :
1. Aktivitas ektopik
2. Sensitisasi nosiseptor
3. Interaksi abnormal antar serabut
saraf
4. Sensitisasi terhadap katekolamin

II. Mekanisme Sentral :

1. Sensitisasi sentral
2. Disinhibisi
3. Reorganisasi struktural

Meliala, L. 2007. Pokdi Nyeri Perdossi Edisi kedua. Medikagama Press. Hal 9.
 Aktifitas Ektopik

Dapat muncul di :
1. Neuroma
2. Serabut saraf yang lesi

3. Neuron di ganglion radiks dorsalis

dari serabut saraf yang lesi

Meliala, L 2008. Pokdi Nyeri Perdossi Edisi kedua. Medikagama Press. Hal 19-20
 Aktifitas Ektopik

Menimbulkan :
1. Rasa terbakar (burning pain)  berasal
dari serabut saraf C

2. Aktifitas spontan yang intermiten

diserabut A atau A menyebabkan rasa
seperti ditikam (lancinating), diestesia
atau parestesia.

Meliala, L. 2008. Pokdi Nyeri Perdossi Edisi kedua. Medikagama Press. Hal 19-20
NEUROPATHIC PAIN

Spontaneous Pain
Pain Hypersensitivity

Brain

Peripheral Nerve
Damage

Spinal cord Injury

 EXAMPLE OF NEUROPATHIC PAIN:
ULNAR NERVE LESION FOLLOWING BONE FRACTURE

Ulnar
nerve
 EXAMPLE OF NEUROPATHIC PAIN:
ULNAR NERVE LESION FOLLOWING BONE
FRACTURE

Perceived pain

Trauma
leading
to nerve
lesion
Ascending Descending
input modulation

Impulses generated
within ulnar nerve
Spinal cord

Lesion

Peripheral
nociceptors
Aspek Klinis NN
1. Kerusakan jaringan (-)
2. Kualitas nyeri sukar dilukiskan
3. Onset : dpt segera, dpt lambat
4. NN : meluas, di luar akar saraf yg relevan
5. Stimulus evoked pain
6. Nyeri berbentuk serangan (ditikam,
ditusuk)
7. Abnormalitas lokal (+)

Meliala, L. 2008. Pokdi Nyeri Perdossi Edisi kedua. Medikagama Press. Hal 18-20.
 Prinsip Pengelolaan NN
Lini pertama : MEDIKAMENTOSA
1. TUJUAN TERAPI : meningkatkan
kwalitas hidup
2. Dosis : individual, mulai rendah
3. Lakukan titrasi
4. Di minum sampai kadar dlm serum
stabil
5. Dose-response relationship
6. Poli farmasi
7. Menerima nyeri
8. Ajarkan penilaian reaksi pengobatan

Nyeri neuropatik , Meliala L , hal : 176-206

 Terapi farmaka pada nyeri
neuropatik

Kurang invasif Paling invasif

Terapi psikologik/psikik

Terapi topikal

Terapi oral

Terapi injeksi

Terapi intervensi
Pertemuan Ilmiah Nasional 1, Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI, hal 104-116
 PRINSIP PENGELOLAAN (lanjutan)

A. Pengobatan farmakologik :
 berdasar EMPIRIS
 di izinkan FDA :
- Anti konvulsan
- Anti depresan trisiklik

Pertemuan Ilmiah Nasional 1, Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI, hal : 89 -93

 Ajuvan Therapy for Neuropathic Pain
 based on mechanisms
Otak
Otak
Inhibisi
Inhibisi
desenden
desenden
TCA
TCA
NE/5HT Tramadol
Tramadol
NE/5HT Th/
Th/Opioid
Lesi
Lesi Opioid
Reseptor dll
dll
Reseptor
opioid GABAPENT
opioid
IN
Sensitisasi
Sensitisasi Okskarbaz
Medulla
Medulla sentral
sentral Th/
Th/epin
Spinalis
Spinalis (NMDA,
(NMDA,
Calcium)
Lamotrigin
Sensitisasi perifer/ ion Na Calcium)
Ketamin
GABAPENTIN Dextrome-
Karbamazepin thorphan
Th/
Th/
Okskarbazepin
FENITOIN
Meksiletin
Lidokain, dll
Pertemuan Ilmiah Nasional 1, Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI hal : 121
Beydoun,
Beydoun, 2002;
2002; modifikasi
modifikasi penulis
penulis Nyeri neuropatik , KRT lucas meliala , hal : 195
 Mechanism of action of Tricyclic anti
depressant
PAIN
BRAIN
NO
NO
PAIN
PAINPAIN
BRAIN
NO PAIN
PAIN
PAIN
Inhibisi
Descend
en
Th/
Th/ TCA
NE/SHT Tramad
ol
Reseptor Opioid
Opoid
DLL

Medul
a
Sensitisasi perifer ion Spinal
Na
is

Beydoun,
Beydoun, 2002
2002
Modifikasi
Modifikasi Meliala,
Meliala, 2003
2003
 Mechanism of action of anti convulsant (1)
NO
PAIN
NO
BRAIN
PAINPAIN
PAIN
Inhibisi
Descenden

NE/SHT

Reseptor
Opoid

Medula
Spinalis
Sensitisasi perifer ion Na
GABAPENTIN
KARBAMAZEPIN
OKSKARBAZEPIN
Th/ FENITOIN
MEKSILETIN
LIDOKAIN Beydoun, 2002
DLL Modifikasi Meliala, 2003

Nyeri neuropatik , KRT lucas meliala , hal ; 198

 Mechanism of action of anti convulsant (2)
(2)

NO
PAIN
BRAIN
PAIN
PAIN
NO
BRAIN
PAIN
Inhibisi
Inhibisi
descenden
descenden

NE/SHT
NE/SHT

Reseptor
Reseptor
Opoid
Opoid

GABAPENTI
N
Medula Sensitisasi
Sensitisasi Th/ Okskarbaze
Th/ pin
Spinalis Sentral
Sentral Lamotrigin
Sensitisasi
Sensitisasi perifer
perifer Ketamin
ion
ion Na
Na (NMDA, Dextrometor
(NMDA, phan
Calcium)
Calcium) Metorphan
DLL

Beydoun,
Beydoun, 2002
2002
Nyeri neuropatik , Meliala L , hal ; 196
Modifikasi
Modifikasi Meliala,
Meliala, 2003
2003
 Severe side effect of
carbamazepine

Steven Johnson Syndrome

© 2001-04, Johns Hopkins University School of Medicine

 B. Pengobatan nonfarmakologik, rehabmedik :
Tujuan : merangsang pengeluaran analgesik
endogen.

C. Pengobatan invasif
Pada kasus-kasus intractable  - anestesi
- bedah saraf

Pertemuan Ilmiah Nasional 1, Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI , Changing The Course of Neuropathic Pain, Andradi Suryamiharja, hal : 188
Nyeri neuropatik , Meliala L , hal ; 249
Guidelines for drug treatment of
neuropathic pain

Nyeri neuropatik , Meliala L , hal ; 240

 KESIMPULAN
1. Persepsi nyeri : Subjektif
2. Susunan saraf : PLASTISITAS
3. Berdasar mekanisme : nyeri sederhana
nyeri inflamasi
nyeri neuropatik
4. Pengobatan lini pertama :
medikamentosa
5. Target pengurangan nyeri 50%