PAIN

YUNELDI ANWAR
Bagian Neurologi FK-USU/
RSUP H. Adam Malik Medan

DEFINISI NYERI
Pengalaman sensorik dan emosional yang
tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan,
baik aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam
bentuk kerusakan tersebut.

( International Association for

the Study of Pain)

Korteks Sensori

Talamus

Lemniskus Medialis
Kornu posterior

Traktus
spinotalamikus
lateralis

Ganglion dorsalis

Nervus spinalis

Reseptor
nyeri
(Nosiseptor)
Nyeri nosiseptik

Radiks dorsalis

Nyeri neuropatik

Jaras penyaluran rasa nyeri

Classification
of
Peripheral
nerve

Serabut serabut aferen nyeri perifer

Serabut C
halus, tidak bermielin
diameter 0,4 1,1 um
kecepatan hantaran 0,5 2 m /sec
responsible stimulus polimodal( termal,
mekanikal, chemikal)
sensasi agak lambat dan tumpul dan diffuse
Serabut A delta
tipis, bermielin
diameter 1,0 5 um
kecepatan hantaran 5 30 m / sec
sensasi yang cepat dan tajam dan terlokalisir
Respons to mekanikal and thermal stimuli

Physiological Pain
NOXIOUS
STIMULUS

INNOCUOUS
STIMULUS

C fiber

DHN

PAIN
First Pain
Second Pain

DHN
INNOCUOUS SENSATION

Touch
Tactile
Pressure

Stimulus yg membangkitkan nyeri

Kulit injury jaringan ok tusukan,

sayatan, panas dan dingin
Lambung/usus inflamasi mukosa,
spasma otot polos, perlengketan
Otot-otot lurik iskemik
Otot skletal kontraksi terus menerus
Otot jantung iskemik
Sendi inflamasi, saline hipertonik
Arteri distensi, pulsasi berlebihan
Peregangan arteri dan mening (sakit
kepala)

Distribusi dermatom serabutserabut nyeri

Wajah & bhg depan kepala ----Belakang kepala ----------------Leher ------------------------------Pundak ----------------------------Bahu ------------------------------Lengan bawah radial/ibu jari --Telunjuk & jari tengah ----------Lengan bawah ulnar/kelingking

NV
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C 8 & T1

Distribusi dermatom

Putting susu ----------------------- Th 5

Pusat ------------------------------- Th 10
Sela paha -------------------------- L 1
Sisi medial lutut ------------------ L 3
Ibu jari kaki ----------------------- L 5
Jari kaki ke 5 ---------------------- S 1
Paha belakang -------------------- S 2
Genito anal ----------------------- S 2,3,4
Visceral intra torakal ---------Th 1 4
Upper abdominal organ ------Th 6 - 8

The Process of Pain

The process of pain four

phases :
1. Transduction
2. Transmission
3. Modulation
4. Perception

Transduction

Conversion of chemical information at

cellular level electrical inpulses that
move toward the spinal cord
Begins when injured cells release local
chemicals such as prostaglandin,
Substance P, bradykinin, histamin, H+,
cYTOKINE potasium and serotinin
excite nociceptor in the skin, bone,
joints, muscles, and internal organs

TRANSMISSION

The process by wich impulses are

sent to the dorsal horn of the spinal
cord, and than along the sensory
tracts to the brain
Spinal neurons project axon to the
contra lateral thalamus cortek
somatosensory (sensory aspect of
pain, such as intensity and quality)
and frontal cortek, limbic system
(aspect emotiional of pain)

Pain Transmission
Perception

Pain

Descending
modulation

Dorsal Horn
Dorsal root
ganglion

Ascending
input

Transmission by
A delta , C fibre
Transduction

Spinothalamic
tract

Peripheral
nerve

Subs P, glutamat
Peripheral
nociceptors
Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.

Trauma

Perception

Occurs when the pain threshold (point

at wich sufficient pain transmitting stimuli
reach the brain) is reached.
Pain thresold tend to be the same
among healthy people, but each person
tolerates the sensation of pain diffrently
Pain tolerance (amount of pain a person
endures) is influence by genetics,
behaviors (culture,gender,age) and other
biopsychosocially anxiety level, past
pain experiences, and emotional
dispotition

MODULATION

Gate control theory (Melzack and

Wall, 1965).
Descending modulation use
norepenephrine and serotinin as
neurotransmitter
Release of inhibitory transmitter
GABA, Glysine
Release of endogeneous opiates
dynorphine, enkaphaline

Klasifikasi Nyeri
Waktu Nyeri akut & kronik

NYER
I

Patofisiologi :
Nyeri fisiologik
Somatik
Nyeri klinis
1. Nyeri nosiseptif
Visceral
2. Nyeri neuropatik
Perifer
Sentral
3. Nyeri psikogenik / idiopatik

Nyeri Akut >< Kronik

Karakteristik

Nyeri Akut Nyeri Kronik

Penyebab

Biasanya
diketahui
inyuri

Seringkali tidak
diketahui inyuri dan
penyakit

Durasi
singkat
Kel patologi
baik
nyeri hilang

Berlangsung minimal 36 bulan setelah kelainan

patologik asal sembuh.
Berlangsung melebihi
batas waktu wajar
penyembuhan.

Durasi

DEFINISI NYERI BERDASARKAN KLASIFIKASI

Nyeri Fisiologik
Nyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang tidak menimbulkan
kerusakan jaringan

Nyeri Nosiseptif / Nyeri inflamasi

Nyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang menimbulkan
kerusakan jaringan

Nyeri Neuropatik
Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer
pada sistem saraf

Nyeri Psikogenik/Nyeri Fungsional

Nyeri di mana faktor psikogenik dominan, tanpa kerusakan jaringan
dan sistem saraf sebagai penyebab

Example of chronic nociceptive pain:

osteoarthritis of the knee
Perceived pain

Ascending
input

Tissue
damage

Descending
modulation

Spinal cord

Peripheral
nerve

Activation of
local nociceptors

Example of neuropathic pain:

ulnar nerve lesion following bone fracture
Perceived pain

Trauma
leading
to nerve
lesion

Ascending
input

Descending
modulation
Impulses generated
within ulnar nerve

Spinal cord

Lesion
Peripheral
nociceptors

Nyeri Nosiseptif >< Neuropatik

Nyeri nosiseptif

Tipe campuran

Disebabkan oleh
aktivitasi nociceptor
akibat stimulus
yang potensial
merusak jaringan

Timbul akibat
kombinasi trauma
primer atau efek
sekunder

Artritis

Nyeri pasca
operasi
Nyeri punggung
bawah mekanik

Sickle cell
crisis
Trauma olahraga

Nyeri neuropatik
Diawali/disebabkan
oleh lesi primer/
disfungsi susunan
saraf

Neuralgia post herpes

LBP ec HNP
Cancer pain
Radikulopati menyertai
Low Back Pain

Sakit kepala
(headache)

Neuralgia
trigeminal
Nyeri Kanker Neuropatik

Visceral pain

Polineuropati distal (mis. DM, HIV)

Ladder 1
Non-opiod

Ladder 2
Weak-opiod

Tramadol

COXIB/NSAID
Tramadol/A
Parasetamol PAP
Aspirin
Kodein
+/- Adjuvant

Ladder 3
Strong-opiod
Morfin

Fentanyl
Sufenta
+/- Adjuvant

Klasifikasi Nyeri Neuropatik

I. Berdasarkan intensitas nyeri
II. Berdasarkan penyebab
III. Berdasarkan lokasi
IV. Berdasarkan mekanisme

I. Berdasarkan intensitas nyeri

Pengukuran menggunakan skala nyeri
1. Numeric Pain Intensity Scale (NPIS)
13
Nyeri ringan
46
Nyeri sedang
7 10
Nyeri berat
2. Visual Analog Scale
3. Faces Pain Rating Scale (untuk anak)

Visual Analog Scale (VAS)

Numeric Pain Rating Scale (NPRS)

Faces Pain Rating Scale (untuk anak)

II. Berdasarkan Penyebab

Trauma

Infeksi

Bedah
Sindrom jebakan saraf
CRPS jenis II
Amputasi
(nyeri fantom/nyeri tungkul)
Cedera medula spinalis
Cedera KLL

Herpes zoster
Infeksi mononukleosis
HIV
Tabes
Difteri
Lepra

Defisiensi nutrisi/
neuropati alkoholik
Niasin, tiamin, piridoksin

* CRPS = Complex Regional Pain Syndrome

(Attal N,et al 2000)

Nyeri
Neuropatik

Toksin
Obat kemoterapi
Obat
Arsen, timah, emas, air raksa
Zat organik
Menghirup lem (Glue sniffing)

II. Berdasarkan Penyebab

Keganasan
Kompresif
Infiltratif
Paraneoplastik
Iatrogenik
Metastatik

Kompresi / tekanan
Stenosis Spinal
Sindrom Terowongan Karpal
Radikulopati

Nyeri
Neuropatik

Otoimun
Multipel sklerosis

(Attal N,et al 2000)

Gangguan Metabolik
Diabetes melitus
Uremia
Porfiria
Hipotiroidisme
Amiloidosis

II. Berdasarkan Penyebab

Kelainan vaskuler /
iskemia
SLE
RA
Poliarteritis nodosa
Stroke

Genetik
Penyakit Fabry
Neuropati sensori
herediter

Lain-lain
Nyeri
Neuropatik

(Attal N,et al 2000)

GBS
Siringomielia
ALS
Polineuropati kronik
progresif/rekuren

III. Berdasarkan lokasi

1. Nyeri neuropatik sentral
2. Nyeri neuropatik perifer

IV. Berdasarkan Mekanisme

(Gejala dan Tanda)
Nyeri Neuropatik

Stimulus-independent
pain (nyeri spontan)
Kontinu
(terusmenerus)

Stimulus nonnoksius

Paroksismal
(serangan)
Alodinia
mekanikal

Dinamik

Stimulus-evoked pain

Alodinia
termal
Statik

Hiperalgesia
mekanikal

Dinamik

Stimulus
noksius

Hiperalgesia
termal
Statik

Gejala dan Tanda Nyeri Neuropatik

Stimulus Independent Pain
(Gejala nyeri diutarakan oleh pasien) seperti:

Rasa terbakar kontinyu ( burning sign)

Nyeri seperti ditusuk, menyentak

intermiten

Nyeri seperti tersetrum

Parestesia

Disestesia

Baron, 2000; Woolf, 1999.

Burning, feeling like the feet are on fire

Stabbing, like sharp knives

Modified by Meliala 2006

Freezing, like the feet are on ice,

although they feel warm to touch

Lancinating, like electric shocks

Gejala dan Tanda Nyeri Neuropatik

Stimulus Evoked Pain
(Nyeri dibangkitkan pada pemeriksaan) seperti:

Alodinia
Nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang
secara normal tidak menimbulkan nyeri
Hiperalgesia
Respon yang berlebihan terhadap stimulus
yang secara normal menimbulkan nyeri

MEKANISME NYERI NEUROPATIK

I. Mekanisme Perifer
1. Aktivasi ektopik
2. Sensitisasi nosiseptor
3. Interaksi abnormal antar serabut saraf
4. Sensitisasi terhadap katekolamin
II. Mekanisme Sentral
1. Sensitisasi sentral
2. Disinhibisi
3. Reorganisasi struktural

DIAGNOSIS
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
- Umum
- Neurologik
- Lokal
3. Pemeriksaan Psikologik
4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Nyeri Khusus:

Pada Alodinia
Jenis Alodinia

Cara periksa

Respon

Mekanis statis
(serabut C)

Tekanan ringan dengan

benda tumpul

Rasa nyeri tumpul

(dull pain)

Mekanis
pungtat

Beberapa tusukan ringan

dengan jarum

Rasa nyeri tajam

superfisial

Mekanis dinamis Usapan ringan dengan

(serabut Abeta) kapas, jari tangan

Rasa nyeri tajam

terbakar, superfisial

Mekanis somatik Tekanan ringan pada

dalam
sendi

Rasa nyeri dalam

Termal panas

Tabung air hangat (400 C)

Rasa nyeri terbakar

Termal dingin

Tabung air dingin (200 C),

Batang reflex hammer

Rasa nyeri terbakar

Baron, 2000.

Pemeriksaan Nyeri Khusus:

Pada Hiperalgesia
Jenis Hiperalgesia

Cara periksa

Cara periksa

Respon

Respon

Mekanis
tusukan

Tusukan dengan jarum

Rasa nyeri tajam

superfisial

Termal dingin

Kontak dengan pendingin

(aseton, alkohol)

Rasa nyeri terbakar

Termal panas

Kontak dengan tabung

air hangat (40C)

Rasa nyeri terbakar

Baron, 2000.

TERAPI NYERI NEUROPATIK

MODALITAS TERAPI
I.

Terapi Farmakologik
Analgetik, adjuvan, topikal

II.

Blok Saraf dan Neurolitik

III.

Neuromodulasi
TENS, stimulasi medula spinalis, lemniskus medialis

IV.

Bedah
Rhizotomy, simpatektomi, DREZ, kordotomi,
hipofsektomi, microvascular decompression

V.

Rehabilitasi
Terapi fisikal, psikologik

Terapi Adjuvan Nyeri Neuropatik

Berdasar Mekanisme
Modulation descending
pathway

Otak
Lesi

Inhibisi
Ascending pathway
opioid

Medulla
Spinalis

Sensitisasi perifer/ ion Na

GABAPENTIN

Th/

Karbamazepin
Okskarbazepin

FENITOIN

Meksiletin
Lidokain, dll
Beydoun, 2002; modifikasi penulis

TCA

Th/

Tramadol
Opioid
dll

Sensitisasi
sentral
(NMDA,
Calcium)

GABAPENTIN

Th/

Okskarbazepin
Lamotrigin
Ketamin
Dextromethorphan

Transmission

When pain impulses reach the

thalamus two responses occurs
First inpuls from spinothalamic
tract thalamus transmits the
message to the cortex somatosensorik,
where the location and severity,
duration of the injury are identified
Second inpuls from spinoreticular
tract Thalamus and hypothal
involved in emotional aspect of pain.

There are Two Sensory Afferent

Neurons
1. Large myelinated A fibers, very fast conduction velocity.
Respond to innocuous stimuli
2. Small myelinated A & C unmyelinated fibers, have slow
conduction velocity. Respond to noxious stimuli Pain
Large A
fibers

Dorsal root
ganglion

A
Small
fibers
C

Peripheral sensory
Nerve fibers

Dorsal Horn

Transmission

The phase during wich stimuli move from

the peripheral nervous system brain
Occurs when peripheral nociceptor form
synapses with neurons within the spinal
cord that carry pain inpulses via fast and
slow nerve fibers ( A delta and C fiber ).
With the help of substance P, glutamat
pain impulses move higher level in the
brain RAS, thalamus, cerebral cortex
and limbic system.

Modulation

The last phase of pain impulse

transmission during wich the brain
interacts with the spinal nerves in a
donward fashion to subsequently alter
the pain experience.
At this point, the release of paininhibiting neurochemicals reduces the
painful sensation ( endogenous opioids,
GABA).

Terapi Farmakologik NeP

A. Analgetik
Weak-Opioid

: Tramadol

B. Analgetik Adjuvan Yang Paling sering di Gunakan

1. Antidepresan : Amitriptilin, Nortriptilin, dll
2. Antikonvulsan : Gabapentin, Fenitoin, Karbamasepin

14

Suatu sindroma dengan karakteristik adanya perasaan nyeri

di sepanjang distribusi saraf tanpa adanya tanda-tanda objektif
gangguan fungsi dari saraf tersebut, bersifat rekuren dan
paroksismal.
TIDAK DIJUMPAI:
* gangguan motorik
* perubahan refleks
* kelainan patologis serabut saraf

Dapat mengenai:
* saraf perifer
* saraf kranial

Iritasi
toksis
infeksi

-Perasaan nyeri pada belakang kepala

- melibatkan Vertex dan bilateral
- ++++ bergerak, batuk & bersin
- kulit kepala: hiperestesia
- nyeri tekan pada protuberansia oksipital

Etiologi:
1. Spondilitis TBC
2. Tumor Medula spinalis
3. Osteoarthritis

Nyeri sepanjang lengan, bahu dan leher

Etiologi:
* Trauma
* Neoplasma
* Infeksi
* HNP
* Arthritis servikalais
* Aneurisma arteri brachialis
* Kompresi cervical rib

Perasaan nyeri sepanjang distribusi saraf intercostal

Penyebab:
* Tumor Medula spinalis
* Spondilitis TBC
* Metastasis tumor ke Vertebra

Perasaan nyeri sepanjang cabang Pleksus Lumbalis (T1,L1-5)

dan Pleksus sakralis (L4-5, S1-3)

LS-Neuralgia:
1. Crural Neuralgia nyeri sepanjang bagian depan paha
2. Obturator neuralgia nyeri sepanjang bagian dalam paha

NYERI DISEKITAR:
* Perineum
* Scrotum
* Penis
* Testis

Nyeri hebat disekitar testis disertai

collaps
Nyeri tekan pada testis

ANOPERINEAL NEURALGIA

nyeri di sekitar anus

sering pada wanita

Wanita lebih sering

Riwayat jatuh terduduk
Nyeri hebat & menetap

Adalah nyeri pada distribusi sensorik N IX, X

Etiologi:
* Penekanan/penarikan
* Infeksi akut pharynx
Klinis:
* Nyeri spasm pada pharynx----- menjalar ke telinga
* Dapat dicetuskan oleh menelan, batuk, mengunyah, bersin
bicara, memutar kepala.
* serangan kadang-kadang disertai dengan bradikardi, aritmia
hipertensi, syncope (Vagal stimulation)
Pengobatan:
* karbamazepin
* Kasus intraktable ----- Intrakranial section N.X

POST HERPETIC NEURALGIA

A common cause of severe

neuropathic pain, especially in the
elderly
Often intractable to conventional
analgetics and is rarely totally
relieved.
Incidence of PHN : 9-15%
35-55 still having pain 3 months
later, and 30% having sever pain
persisting for 1 year

The pain has been described as both

steady and paroxysmal, with dysesthesia,
hyperesthesia and allodynia.
The dermatomal frequencies in PHN :
Thoracic dermatomes
Trigeminal distribution
Cervical dermatomes
Lumbar dermatomes
Sacral dermatomes

55%
20%
10%
10%
5%